李旭成 張 軍吳 迪 潘泉利 喻 燦 余淑菁 張 棟 余莉萍

（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 120000）

五參湯對(duì)膿毒癥心衰（氣虛血瘀證）治療作用的臨床觀察*

李旭成 張 軍△吳 迪 潘泉利 喻 燦 余淑菁 張 棟 余莉萍

（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 120000）

目的研究五參湯對(duì)膿毒癥（氣虛血瘀證）患者心功能的影響及其機(jī)制。方法 42例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)組、治療組兩組各21例。常規(guī)組給予基礎(chǔ)治療，如抗菌、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)管等治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用五參湯治療。觀察治療前后兩組中醫(yī)證候積分、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、肌鈣蛋白（cTnI）、腦鈉肽（NT-pro-BNP）、心臟收縮與舒張功能及肝腎功能、心電圖，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果治療后兩組中醫(yī)證候?qū)W評(píng)分均低于治療前（P<0.05），且治療組低于常規(guī)組（P<0.05）。治療組治療前后中醫(yī)證候積分差值亦優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）。兩組治療后收縮、舒張功能左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率、E/A比值、二尖瓣與空間隔距離（EPSS）各指標(biāo)較治療前均顯著改善（均P<0.05），且治療組收縮、舒張功能各指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組（均P<0.05）。兩組治療后炎癥指標(biāo)TNF-α、hs-CRP較治療前均明顯改善（均P<0.05），且治療組優(yōu)于常規(guī)組（均P<0.05）。兩組治療后cTnI、NT-pro-BNP指標(biāo)治療前均有明顯改善（均P<0.05），且治療組優(yōu)于常規(guī)組（均P<0.05）。結(jié)論五參湯能明顯改善西醫(yī)常規(guī)治療膿毒癥心衰（氣虛血瘀證）療效，無明顯副作用出現(xiàn)，其機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

膿毒癥心衰 氣虛血瘀證 五參湯 臨床研究

嚴(yán)重膿毒癥［1］是目前全球危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)問題，膿毒癥心衰是膿毒癥常見的并發(fā)癥之一。早在2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組就確立了以膿毒癥為主要研究病種的研究工作，并分系統(tǒng)研究膿毒癥所造成的多系統(tǒng)功能不全［2］。本研究通過對(duì)膿毒癥心衰患者使用不同方案治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，探討中藥五參湯對(duì)膿毒癥心衰患者心功能的影響及其與炎癥反應(yīng)的可能關(guān)系，探討其機(jī)制。筆者近年來對(duì)膿毒癥心衰患者辨證使用五參湯治療膿毒癥心衰氣虛血瘀證，獲得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，證實(shí)有致病菌存在或有高度可疑之感染灶，并具備有以下指標(biāo)之二或以上者。（1）中心體溫＞38℃，或＜36℃；（2）心率大于90次/min；（3）二氧化碳分壓（PaCO2）＞32 mmHg，或＜20 mmHg；（4）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞12×109/L，或＜4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞＞10%以上。2）膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓者即為嚴(yán)重膿毒癥。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變。膿毒癥心衰則是指在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了心衰表現(xiàn)者：心臟收縮或舒張功能減退。3）中醫(yī)氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002）氣虛血瘀證證候標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 選取2014年4月至2015年4月筆者所在醫(yī)院住院治療符合氣虛血瘀證的膿毒癥心衰患者42例。依據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)分為Ⅲ級(jí)-Ⅳ級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)為慢性心功能、腎功能及肝功能不全者；急性嚴(yán)重腎功能不全（血肌酐＞300 mmol/L）以及肝功能不全（總膽紅素＞120 mmol/L）者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和治療組各21例。常規(guī)組男性11例，女性10例；年齡32～81歲，平均（64.51±12.13）歲；感染部位為膽道2例，肺10例，泌尿系3例，腸道3例，皮膚軟組織3例；心功能Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)7例；心室率78～153次/min，平均（114.74±13.15）次/min。治療組男性10例，女性11例；年齡36～85歲，平均（67.12± 11.65）歲；感染部位為膽道3例、肺8例、泌尿系5例、腸道3例、皮膚軟組織2例；心功能Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)5例；心室率86～155次/min，平均（117.84±13.13）次/min。兩組性別、年齡、心室率等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 常規(guī)組依據(jù)病情給予常規(guī)西藥抗炎、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張等基礎(chǔ)治療支持對(duì)癥治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用五參湯（西洋參30 g，苦參15 g，北沙參15 g，南沙參15 g，丹參15 g，黃芪15 g，三七10 g，降香10 g。以適量水浸泡1 h后煎服，武火煎開，文火燉30 min，取汁250 mL，后加水200 mL，如前法煎燉，取汁共約450 mL，每日1劑，每日分3次服用）。3 d為1療程。中藥均購(gòu)自本院藥劑科。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組治療中 （每日至少1次）心室率、血壓、臨床癥狀、體征及心功能變化。治療前后測(cè)定中醫(yī)證候積分、空腹抽取靜脈血測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、肌鈣蛋白（cTnI）、腦鈉肽（NT-pro-BNP）、及肝腎功能，以彩超測(cè)定心臟收縮與舒張功能、心電圖。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）中醫(yī)氣虛血瘀證證候積分：參考中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002）中氣虛證和血瘀證的中醫(yī)癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，按無癥狀、輕、中、重度給予0、2、4、6分評(píng)分。2）左室收縮功能：左室收縮功能以左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室短軸縮短率（ΔFS%）表示。LVEF正常參考值為0.45～0.76，ΔFS%正常參考值為≥25%。若LVEF＜0.45，或ΔFS%＜25%，則為左室收縮功能異常。3）左室舒張功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：E/A比值正常參考值為＞1.0～2.0，二尖瓣與室間隔距離（EPSS）正常參考值為≤5 mm。若E/A比值≤1.0，或EPSS≥10 mm，則表示左室舒張功能異常。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表1。結(jié)果示，兩組治療前中醫(yī)證候積分差別不大（P＞0.05）。治療后兩組中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且治療組低于常規(guī)組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候?qū)W評(píng)分比較（分，s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候?qū)W評(píng)分比較（分，s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與常規(guī)組治療后比較，△P＜0.05。下同。

治療后治療組 10.10±3.50*△常規(guī)組 13.20±5.80*組別 治療前21 21.90±4.80 21 22.70±5.30 n

2.2 兩組治療前后左室收縮功能及舒張功能比較

見表2。結(jié)果示，兩組治療后收縮、舒張功能LVEF、ΔFS、E/A比值、EPSS各指標(biāo)較治療前均顯著改善 （均P<0.05），且治療組收縮、舒張功能各指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組（均P<0.05）。

表2 兩組治療前后左室收縮/舒張功能比較（s）

表2 兩組治療前后左室收縮/舒張功能比較（s）

組 別 時(shí) 間LVEF ΔFS（%） EPSS（mm） E/A比值治療組 治療前（n＝21）治療后常規(guī)組 治療前0.31±0.02 20.11±1.38 15.20±3.82 0.88±0.11 0.41±0.05**△22.71±3.87**△8.11±3.12**△1.24±0.32**△0.31±0.03 18.15±0.21 15.78±3.24 0.78±0.15（n＝21）治療后0.39±0.05**26.12±3.45**7.31±3.51**1.39±0.19**

2.3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 見表3。結(jié)果示，兩組治療后炎癥指標(biāo)TNF-α、hs-CRP較治療前均明顯改善（均P<0.05），且治療組優(yōu)于常規(guī)組（均P<0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（s）

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（s）

組別 時(shí)間 hs-CRP（μg/mL）TNF-α（pg/mL）CRP（μg/mL）治療組治療前 18.55±1.31（n＝21）治療后 1.31±0.14**△常規(guī)組治療前 16.79±1.12 30.3±4.9 62.7±9.5 10.6±3.4**△14.5±3.5**△29.6±5.1 69.6±10.1（n＝21）治療后 1.52±0.13**14.2±3.7**23.1±4.8**

2.4 兩組治療前后cTnI、NT-pro-BNP比較 見表4。兩組治療后cTnI、NT-pro-BNP指標(biāo)治療前均有明顯改善（均P<0.05），且治療組優(yōu)于常規(guī)組（均P<0.05）。

表4 兩組治療前后cTnI、NT-pro-BNP比較（s）

表4 兩組治療前后cTnI、NT-pro-BNP比較（s）

組 別 時(shí) 間 NT-pro-BNP（pg/mL） cTnI（μg/mL）治療組 治療前 3798.13±341.12 4.24±0.25（n＝21） 治療后 448.15±51.16**△0.15±0.03**△常規(guī)組 治療前 3896.19±319.18 5.68±0.32（n＝21） 治療后 1389.11±112.05**1.25±0.15**

3 討 論

膿毒癥心衰是膿毒癥嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。據(jù)報(bào)道，本病機(jī)制涉及心肌細(xì)胞凋亡、氧自由基損傷、心肌線粒體損傷及自主神經(jīng)功能不全等［4-5］，還可能有其他多種因素參與，各種機(jī)制之間也有相互影響。有研究認(rèn)為，心肌缺血和微循環(huán)障礙、多種炎癥因子可通過某些通路抑制心肌功能［6-9］，從而可導(dǎo)致心肌功能不全，心功能受損。有研究報(bào)道TNF-α在膿毒癥心衰病程中，能調(diào)節(jié)心臟收縮和外周阻力這兩個(gè)決定心臟功能的最關(guān)鍵因素。同時(shí)，對(duì)成熟的心肌細(xì)胞及乳頭肌細(xì)胞有濃度依賴性負(fù)性肌力作用。而且TNF-α的過度釋放足以引起人心肌纖維化、左室重構(gòu)、心功能失調(diào)進(jìn)一步惡化，甚至死亡［10］。hs-CRP、CRP同為炎癥反應(yīng)的檢測(cè)指標(biāo)，提示炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，cTnI、NT-pro-BNP則是心肌損傷的靈敏標(biāo)記物［11］。

本研究采用五參湯治療本病，原因在于膿毒癥心衰氣虛是病情加重的征兆，血瘀乃病久之必然。五參湯具有益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)之功效，其由西洋參、黃芪、南北沙參、三七、丹參、降香、苦參等組成。方中西洋參益氣養(yǎng)陰，清熱生津，黃芪補(bǔ)肺健脾益氣共湊益氣養(yǎng)陰之功為君；南、北沙參養(yǎng)陰清肺、益氣化痰為臣；三七、丹參、降香行氣活血、散瘀鎮(zhèn)痛、使瘀血盡除，血脈貫通，共為佐藥；苦參清熱燥濕、利尿消腫，引熱歸于小便為使藥。

膿毒癥心衰病理生理學(xué)機(jī)制主要在于心肌功能抑制，因此筆者推測(cè)，五參湯能改善心肌缺血和心肌微循環(huán)，清除氧自由基，修復(fù)心肌線粒體損傷、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，最終達(dá)到改善膿毒癥心衰患者心功能作用。影響B(tài)NP分泌的關(guān)鍵在于心室負(fù)荷及室壁張力的改變，BNP主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌。當(dāng)心室重構(gòu)時(shí)，LVEDV增加可致LVEDP升高，使舒張期室壁張力增加，從而引起B(yǎng)NP分泌水平增加。因此血漿BNP水平可獨(dú)立作為左室重構(gòu)的相關(guān)指標(biāo)［12-13］，NT-proBNP為腦鈉肽前體的第1-76個(gè)氨基酸序列，其有血半衰期長(zhǎng)，濃度高，體外穩(wěn)定性高的優(yōu)點(diǎn)，靈敏性高，當(dāng)超聲改變不顯著時(shí)，NT-proBNP已經(jīng)出現(xiàn)較明顯的改變［14-17］。

治療前后超聲心動(dòng)圖顯示治療組在用藥后，左心室收縮末期容積、舒張末期容積減小，左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑減少，說明患者心室肥厚、心室重構(gòu)的程度減輕；心搏量、心輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)增加，提示患者心臟的收縮功能改善，心排血量增加。本研究結(jié)果示，五參湯能顯著改善膿毒癥心衰患者心功能，能顯著改善收縮、舒張功能左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率、E/A比值、EPSS等指標(biāo)。本研究采用中醫(yī)癥候?qū)W、炎癥指標(biāo)、NT-proBNP、心臟超聲結(jié)合研究，發(fā)現(xiàn)五參湯能顯著改善膿毒癥（氣虛血瘀證）患者中醫(yī)癥候?qū)W積分。從西醫(yī)學(xué)角度來看，五參湯能減輕患者炎癥反應(yīng)，從而抑制對(duì)心肌的損傷，改善心功能。

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Clinical Studies on the Curative Effect of Wushen Decoction on Sepsis of Heart Failure with the Syn-drome of Qi Deficiency and Blood Stasis

LI Xucheng，ZHANG Jun，WU Di，et al.Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hubei，Wuhan 430014，China.

Objective：To research the impact of Wushen decoction on cardiac function in qi deficiency and blood stasis type patients of sepsis and its mechanism.Methods：42 cases of heart failure patients in sepsis with qi deficiency and blood stasis were randomly divided into two groups：the normal group and the treatment group according to the digital table method.The normal group was given normal remedy of antibacterial，diuresis，cardiotonic，and expanding blood tube etc.The treatment group received Wushen decoction on the basis of the normal group.The TCM symptom scores，TNF alpha，hs-CRP，cTnI，NT-pro-BNP，cardiac contraction and diastolic function，liver and kidney function，electrocardiogram of the two groups were observed for statistical analysis before and after the treatment.Results：The TCM symptom scores were lower in both groups after the treatment（P< 0.05）and the result of the treatment group was lower than that of the normal group（P<0.05）.The difference value of TCM symptom scores before and after treatment in the treatment group was superior to that in the normal group（P<0.05）.The cardiac contraction，diastolic function，left ventricular ejection fraction，left ventricular shortening fraction，E/A ratio，EPSS index in the two groups were all significantly improved after the treatment（all P< 0.05）.And the indexes on the cardiac contraction and diastolic function in the treatment group was superior to that in the normal group（all P<0.05）.The inflammatory marks TNF-α and hs-CRP in the two groups were all significantly improved after the treatment（all P<0.05）.And the result of the treatment group was superior to that of the normal group（all P<0.05）.The indexes cTnI，NT-pro-BNP in the two groups were all significantly improved after the treatment（all P<0.05）.And the result of the treatment group was superior to that of the normal group（all P<0.05）.Conclusion：Wushen decoction can obviously improve the curative effect on sepsis of heart failure with the syndrome of qi deficiency and blood stasis with conventional western medicine treatment and there is no obvious side effects.The mechanism may be associated with inhibiting the inflammatory response.

Sepsis of heart failure；Syndrome of qi deficiency and blood stasis；Wushen decoction；Clinical Research

R631

B

1004-745X（2016）12-2337-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.040

2016-04-19）

湖北省武漢市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)科研基金支助項(xiàng)目（WZ13C04）

△通信作者（電子郵箱：zjwh2008@163.com）