占茂林 郭耀斌

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

倒懸牽引推拿對椎間盤源性下腰痛的干預性研究*

占茂林 郭耀斌

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

目的觀察倒懸牽引推拿對椎間盤源性下腰痛患者的干預效果。方法 將80例椎間盤源性下腰痛患者隨機分為觀察組和對照組各40例。觀察組以倒懸牽引推拿治療，對照組以俯臥位骨盆牽引推拿治療。采用中文版Oswestry功能障礙指數（CODI）及SF-36對患者腰背痛及功能、生存質量進行評分。結果觀察組顯效26例，有效13例，無效0例，脫落1例。對照組40例，顯效18例，有效18例，無效3例，脫落1例，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組的CODI、SF-36均有改善，且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論倒懸牽引推拿椎間盤源性下腰痛更能有效地緩解疼痛，更好地改善功能及生存質量。

椎間盤源性下腰痛 倒懸牽引推拿 Oswestry功能障礙指數 SF-36

在2005年全國腰椎退行性疾患座談會上有學者將椎間盤源性下腰痛定義為所有不以神經組織受壓（即除外腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等）為主要表現的腰椎間盤退行性疾病，其源于椎間盤自身的疼痛，有別于椎間盤突出壓迫神經根所帶來的根性痛［1］。椎間盤源性下腰痛不僅嚴重影響患者的生活質量和勞動能力，造成患者的心理負擔；亦過度地消耗了有限的醫(yī)療資源，阻礙了醫(yī)學技術的進步，并嚴重影響了社會經濟的發(fā)展；使之成為當今社會以及醫(yī)療行業(yè)的一大難題。目前臨床已進行了大量有關其發(fā)病機制以及診斷方法的研究，同時也提出了各種中西醫(yī)治療措施，都存在著一定的效果，但是少有合理科學的護理方法對于腰椎間源性下腰痛治療以及癥狀改善的相關文獻報導。自2014至2016年我院推拿科對納入的椎間盤源性下腰痛確診病例40例采用倒懸牽引推拿治療，收效滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 盤源性下腰痛臨床診斷標準［2］：下腰痛反復發(fā)作病程＞6個月；主要位于下腰、髂后、臀后等部位的酸脹痛，甚者劇痛；站立負重及彎腰活動明顯加重，久站久坐不能；坐骨神經牽拉試驗陰性，而無其他神經損害體征；CT示椎間盤造影試驗陽性或MRI示椎間盤T2加權像呈低密度信號改變。排除標準：影像學檢查提示有嚴重骨質疏松、腰椎先天畸形及合并腫瘤或其他破壞性病變者；查體直腿抬高試驗陽性者或下肢放射痛明顯者；泌尿、生殖等其他系統(tǒng)疾病引起腰痛者；合并心肺功能不全或高血壓患者；中途退出而未完成臨床治療及觀察者；中途轉用其他療法而無法評定其療效者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 選擇本院推拿科門診2014年1月至2016年2月患者80例，男性48例，女性32例；年齡20~65歲；病程6個月至3年。按照隨機數字表法分為觀察組與對照組各40例。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組盤源性下腰痛患者一般情況比較

1.3 治療方法 觀察組采用倒懸牽引推拿。倒懸牽引床產自武漢建龍醫(yī)療設備廠，注冊號：鄂食藥監(jiān)械（準）字2005第2560869號。操作方法為皮帶固定雙下肢小腿，左右對稱，緩慢將倒懸牽引床升至45°，5 min后再升至60°，在此狀態(tài)下在下腰部予以法、一指禪推法、點按法、掌跟揉法以放松腰大肌、骶棘肌及臀大肌。操作時間約10 min，最后將倒懸牽引床復位，平臥休息10 min后皮腰圍護腰下地。前3次牽引最終角度為60°。第4次開始最終倒懸角度至90°，在此狀態(tài)下予以腰椎左右搖擺，前后擺動，側方旋轉以松解小關節(jié)，時間約5 min。第4次開始90°之前在腰部的推拿操作方法同前3次。倒懸牽引推拿共治療1~2個療程，每個療程6次，每日1次，療程間間隔1 d。對照組采用俯臥位骨盆牽引推拿。應用江蘇省普菲柯醫(yī)療器械總廠生產的PFK-406型牽引床。操作方法為患者俯臥于床上，腰部用皮質胸圍束緊固定，腰部用皮質骨盆牽引帶束緊固定，作對抗用力牽引，拉力由小加大，至達到40~50 kg。牽引時間為20 min。松開后在腰部予以滾法、一指禪推法、按法、揉法、后伸扳法、側扳法以松解肌肉、韌帶和關節(jié)。每次操作15 min，每日1次，療程同倒懸牽引推拿組。

1.4 觀察項目 1）Oswestry功能障礙指數 （CODI）評定。運用CODI評定患者在治療前與治療后腰痛對其平日活動狀況的影響。包括疼痛（疼痛程度、對睡眠影響）、單項功能（提物、坐、站立、行走）、個人綜合功能（日?；顒幼岳砟芰Α⑸鐣顒雍吐眯?郊游）3大方面、9項指標。每項有6個備選答案，分值0~5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯，滿分為45分。其表達方法用實際評分之和/45×100%表示，0%為正常，越接近100%則功能障礙越嚴重。Oswestry加權值＝（治療前Oswestry評分-治療后Oswestry評分）/治療前Oswestry評分×100%。治愈：Oswestry加權值≥75%。顯效：Oswestry加權值50%~75%。有效：Oswestry加權值24%~49%。無效：Oswestry加權值小于25%。2）SF-36評定。生活質量運用SF-36健康調查簡表進行評估。其評價與生活質量相關性的8個方面內容：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）。PF、RP、BP和GH歸為生理健康，VT、SF、RE和MH歸為心理健康，每項指標的評分都為0~100分，評分越高，表明健康狀況越好。在患者治療2療程后采取自評或醫(yī)生詢問的方式進行。（部分患者因療效佳，2療程內治愈的，在治療結束時評價）

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組40例，顯效26例，有效13例，無效0例，脫落1例。對照組40例，顯效18例，有效18例，無效3例，脫落1例。觀察組療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后 Oswestry功能障礙指數評分及SF-36各維度評分比較 見表2、表3。兩組的CODI、SF-36均有改善，且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后Oswestry功能障礙指數評分比較（分，s）

表2 兩組治療前后Oswestry功能障礙指數評分比較（分，s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別 n 治療前 治療后觀察組 39 53.48±6.98 25.19±9.38*△對照組 39 53.41±6.80 36.85±8.63*

表3 兩組治療前后SF-36各維度評分比較（分，s）

表3 兩組治療前后SF-36各維度評分比較（分，s）

組別 時間PF RP BP GH VT SF RE MH觀察組 治療前（n＝39） 治療后對照組 治療前67.01±17.78 67.684±19.71 67.26±28.59 78.89±12.53*83.97±14.19*△84.56±14.09*△73.86±13.60 62.95±20.51 64.85±29.71 36.68±17.02 59.88±10.28*△34.19±12.96 56.01±15.07 55.88±21.02 60.85±15.98 51.09±16.87 70.09±09.49*△74.38±12.35*△74.83±08.07*△83.09±10.89*△△51.08±21.39 61.98±21.08 63.29±21.56 65.28±21.03（n＝39） 治療后80.67±11.59**72.16±17.78**75.56±12.99**45.58±11.08*63.41±10.38*64.58±14.05 50.98±15.25 73.898±19.29**

3 討 論

椎間盤源性下腰痛的發(fā)病機制復雜，椎間盤內髓核的退化和軟骨終板變性，纖維環(huán)的松弛或破裂會導致椎間不穩(wěn)，從而使椎間盤內壓力分布不均衡，甚者椎間盤的異?；顒樱?-4］。在正常的載荷下會產生整體失衡性位移或纖維環(huán)位移，從而機械性的刺激后三分之一的纖維環(huán)和相鄰的后縱韌帶中大量竇椎神經的感覺末梢而引起疼痛［5-6］。坐位疼痛較臥位明顯，而坐位時椎間盤內壓遠較臥位時大，故而可以驗證椎間盤內壓的增大可致疼痛加重。有資料顯示，倒懸牽引時 （倒懸90°）椎體間隙增寬2.4 mm，而平臥骨盆牽引（40 kg）椎間隙增寬僅為0.6 mm［7］。研究表明，椎間隙改變量越大，椎間盤內的壓力越小，髓核對神經的刺激也越小。通過臨床療效觀察，經過治療后，觀察組疼痛消失的患者例數遠多于對照組，說明倒懸推拿牽引療法對盤源性腰痛患者的臨床干預療效大于俯臥位骨盆牽引。

在盤源性下腰痛患者病情進展中，筆者發(fā)現患者會采取凸臀、身體側彎、彎腰這些保護性姿勢來減輕疼痛，這些會因脊柱內外平衡失調，加重椎間盤內壓力，甚者在腰椎小關節(jié)承受異常應力和活動時，可發(fā)生紊亂或錯位，亦可發(fā)生退變性小關節(jié)滑囊炎，繼而關節(jié)松弛。時間久了會導致脊柱側彎。倒懸牽引推拿通過手法治療后椎旁肌肉、韌帶松弛、小關節(jié)及椎體內外達到力學平衡，加之旋扳微調手法利于小關節(jié)對稱的恢復，從而減輕了椎間盤的側向剪力和神經的粘連。鑒于炎性因子在盤源性腰痛發(fā)病過程中的影響［8］，通過推拿可促進炎癥介質分解、稀釋。有利于脊柱紊亂的恢復及炎癥的消除。筆者通過臨床觀察，倒懸牽引推拿在糾正脊柱關節(jié)紊亂、脊柱側彎方面優(yōu)于俯臥骨盆牽引。但僅限于糾正姿勢性和特發(fā)性的脊柱側彎，對于結構性脊柱側彎療效不明顯。其機理為：在放松狀態(tài)下通過自身重力對脊柱進行牽引推拿，脊柱周圍韌帶、肌肉、關節(jié)得到放松，對脊柱進行微調，改善脊柱功能，從而達到一個新的平衡［9-10］。另外我們研究發(fā)現，腰痛致腰部肌肉痙攣、僵硬，骨盆牽引而難以有效拉開椎間隙，尤其是病變部位在L5~S1的患者，因骨盆牽引帶無法有效固定而更是難以有效拉開椎間隙。而倒懸牽引推拿均在全身放松狀態(tài)下進行，從而避免一些外在因素影響。

通過臨床觀察，治療前兩組患者Oswestry功能障礙指數評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者在治療后，功能障礙皆有明顯改善，觀察組和對照組在生理、心理功能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感方面積分較治療前明顯降低，觀察組較對照組改善更為顯著。社會心理因素與下腰痛預后有較高相關性［11-16］。所以要更加重視社會心理因素的干預，從而更好改善患者生活質量。

［1］ 楊惠林.全國腰椎退行性疾患座談會會議紀要［J］.中華骨科雜志，2006，26（10）：711-716.

［2］ Chen Y，Derby R，Lee SH.Percutaneous disc decompres-sion in the management of chronic low back pain［J］.Or-thop Clin N Am，2004，35（1）：17-23.

［3］王磊，謝林.椎間盤源性腰痛的現代認識及治療進展［J］.現代中西醫(yī)結合雜志，2012，21（13）：1472-1473.

［4］ 張長杰.肌肉骨骼康復學 ［J］.人民衛(wèi)生出版社，2015，14：261.

［5］ Adams MA，McNally DS，Dolan P.Stress'distributions insideintervertebral discs.The effects of age and degeneration［J］.J BoneJoint Surg Br，1996，78（6）：965-972.

［6］ 劉偉，宋滇文，賈連順.椎間盤造影陰性在椎間盤源性腰痛診斷中的分析評價［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（17）：1541-1544.

［7］ 陳興，黃庭榮.倒懸推拿療法和平臥牽引推拿療法治療腰椎間盤突出癥療效比較觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2011，33（11）：56.

［8］ Hamamoto Miamoto Doita，et al.Capabilitofon degenerated generated roducing inflammatory agents with or without macrophage interraction［J］.Spine（Phila Pa 1976），2012，37（3）：161-167.

［9］ 劉利利.點穴、推拿、正骨治療輕度青少年脊柱側彎180例臨床觀察［J］.按摩與康復醫(yī)學，2011，2（10）：45-46.

［10］盧天達.針灸聯合推拿治療椎間盤源性腰痛50例臨床療效觀察［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2013，16（2）：161-162.

［11］ Weiner DK，Rudy TE，Morrow L，et al.Therelationship between pain neuropsychological performance and physical functionin community dwelling olde radult swith chroniclow backpain［J］.PainMed，2006，7（1）：60-70.

［12］夏群，Steffen S，胡永成，等.椎間盤源性腰痛的診斷與治療初步報告［J］.中華骨科雜志，2007，43（3）：162-166.

［13］程秋平，龐海燕，蔣學余.體位調整結合三維正骨推拿法治療腰椎間盤突出癥療效觀察［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2013，34（11）：98-100.

［14］鄭光新，趙曉鷗，劉廣林，等.Oswestry功能障礙指數評定腰痛患者的可信性［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（1）：13-15.

［15 Horal J.The clinical appearance of low back pain disorders in the city of cothenburg，Sweden ［J］.Act a Orthopaedica Scandinavia，supplement，1969，118：101-108.

［16］Mooney V.Where is the pain coming from［J］.Spine，1987，12：754-759.

Intervention Study about Daochui Traction and Massage on Discogenic Low back Pain

ZHAN Maolin，GUO yaobin. Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine Anhui Hefei230031，China.

Objective：Explore the effect of intervention about daochui traction and massage on discogenic low back pain.Method：80 cases who have discogenic low back pain were randomly divided into observational group and control group.The patients in observational group were treated by daochui traction and massage，and the patients in control group were treated by pelvic traction and massage in pelvic traction.CODI and SF-36 have been used to grade patient's back pain，function and the quality of life.Result：In observational group，there were 26 cases showing evident effect，13 cases showing some effect，0 case showing no effect，and 1 case being displaced. In control group，there are 18 cases showing evident effect，18 cases showing some effect，3 case showing no effect，and 1 case being displaced.The result of observational group is obviously superior than control group.Further more，CODI and SF-36 have been both improved in two groups.Conclusion：It is more effective to relieve pain，improve function and the quality of life by using daochui traction and massage to cure discogenic low back pain.

Daochui traction and massage；Discogenic low back pain；CODI；SF-36

R274

B

1004-745X（2016）12-2329-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.037

2016-02-18）

安徽中醫(yī)藥大學科學研究基金項目（2014fy021）