遲大鵬 姜曉東顧九馥 郎鐵成 蔡體平 魏 金 胡文斌

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

·研究報(bào)告·

醒腦開竅中藥聯(lián)合軟通道微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究*

遲大鵬 姜曉東△顧九馥 郎鐵成 蔡體平 魏 金 胡文斌

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

目的觀察醒腦開竅中藥聯(lián)合軟通道微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 臨床收集并納入高血壓腦出血患者70例，隨機(jī)分入治療組和對照組。所有患者均行定向軟通道微創(chuàng)血腫引流術(shù)，治療組術(shù)后第2日開始鼻飼醒腦開竅中藥湯劑（干預(yù)3周）。觀察兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、治療前后中醫(yī)癥狀積分、NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果治療組術(shù)后蘇醒時(shí)間早于對照組（P＜0.05）；治療3周后，治療組中醫(yī)癥狀積分、NIHSS、Barthel指數(shù)評分改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率均為2.86%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論醒腦開竅中藥聯(lián)合軟通道微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效確切，能有效促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒、改善中醫(yī)癥狀積分、對神經(jīng)功能及日常生活活動能力康復(fù)具有積極作用。

醒腦開竅 中藥 高血壓腦出血術(shù)后

高血壓腦出血是神經(jīng)外科多發(fā)疾病［1］。血腫常壓迫周圍腦組織，造成缺血性梗死和腦水腫［2］，出血量超過30 mL，容易形成腦疝，并危及生命。外科手術(shù)是挽救腦出血患者生命最有效的治療手段，其中術(shù)后昏迷時(shí)間是影響預(yù)后的重要指標(biāo)，故早期促醒研究成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為腦出血術(shù)后患者屬“中風(fēng)”范疇，瘀血痰濁上阻清竅，內(nèi)蒙心神，神機(jī)閉塞，治療當(dāng)予化痰通絡(luò)，醒腦開竅之藥。筆者在臨床治療中，針對出血量在30～50 mL之間的高血壓腦出血患者，采用定向軟通道微創(chuàng)手術(shù)及時(shí)引流血腫，術(shù)后第2日鼻飼醒腦開竅中藥治療，能有效促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒、改善中醫(yī)癥狀積分，對神經(jīng)功能和日常生活活動能力康復(fù)具有積極作用，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦血管病防治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002）》中風(fēng)病“風(fēng)痰瘀阻證”［4］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲；（2）有明確高血壓病史；（3）行頭顱CT或MRI檢查，確診為高血壓腦出血（出血量30～50 mL，基底節(jié)區(qū)）；（4）患者家屬充分知情同意。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病或功能障礙；（2）伴有顱內(nèi)或全身感染；（3）血液病，如凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向者；（4）腦干出血、腦干功能衰竭、小腦出血者；（5）顱腦外傷、結(jié)締組織病、明確的顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、原發(fā)或繼發(fā)腦腫瘤等引起的出血；（6）不配合治療，治療期間失訪者。

1.2 臨床資料 本研究納入2012年1月至2016年1月，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科病房患者共70例。按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對照組，各35例。治療組男性24例，女性11例；平均年齡（64.57±6.03）歲；血腫量（44.78±4.85）mL。對照組男性26例，女性9例；平均年齡（62.61±5.85）歲；血腫量（43.19±4.26）mL。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均即刻收治入院，入院后絕對臥床、心電監(jiān)護(hù)，完善術(shù)前檢查，6～12 h內(nèi)安排手術(shù)治療。所有患者均行定向軟通道微創(chuàng)血腫引流術(shù)，術(shù)前術(shù)后均予止血、降顱壓、促醒、對癥支持治療（巴曲亭、高滲鹽水、納洛酮等）。治療組在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后第2日開始鼻飼醒腦開竅中藥湯劑，科室協(xié)定處方：膽南星15 g，郁金10 g，石菖蒲15 g，制半夏9 g，全瓜蔞15 g，赤芍10 g，生大黃9 g，僵蠶10 g。每日1劑，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥制劑室煎成400 mL藥液，每日2次，每次200 mL，分別在上午9時(shí)，下午3時(shí)由鼻飼管注入，根據(jù)病情變化拔除鼻飼管后改口服，中藥共干預(yù)21 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）術(shù)后蘇醒時(shí)間：以小時(shí)為單位計(jì)算。2）中醫(yī)癥狀積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002）》［4］中風(fēng)病癥狀分級量化表評分，總共11個(gè)癥狀（頭暈?zāi)垦！㈩^痛、心煩易怒、肢體強(qiáng)急、頸項(xiàng)強(qiáng)急、肢體麻木、痰多、氣短乏力、自汗、便干便秘、口干口渴），按輕、中、重分別計(jì)為2、4、6分，舌苔脈象記錄不計(jì)分。3）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分：治療前后，根據(jù)NIHSS評分評估神經(jīng)功能缺損情況。4）Barthel指數(shù)評分：治療前后，根據(jù)Barthel指數(shù)評分評估日常生活活動能力。5）記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)量資料如近似正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，如非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)分布。P＜0.05為兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間比較 治療組蘇醒時(shí)間為（24.51±2.76）h、對照組為（32.79±3.32）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 見表1。與治療前比較，兩組治療后中醫(yī)癥狀積分均有明顯改善（P＜0.05），治療后組間比較，治療組中醫(yī)癥狀積分改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較（分，s）

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較（分，s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 Barthel指數(shù)評分中醫(yī)癥狀積分 NIHSS評分治療組治療前 29.13±2.88（n＝35）治療后 48.46±4.38*△對照組治療前 28.35±2.67 30.36±3.14 23.43±2.49 3.54±0.25*△9.57±1.18*△28.75±2.68 22.15±2.24（n＝35）治療后 43.07±4.23*8.79±1.31*13.28±1.97*

2.3 兩組NIHSS評分比較 見表1。與治療前比較，兩組治療后NIHSS評分均有明顯改善（P＜0.05），治療后組間比較，治療組NIHSS評分改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組Barthel指數(shù)評分比較 見表1。與治療前比較，兩組治療后Barthel指數(shù)評分均有明顯改善 （P＜0.05），治療后組間比較，治療組Barthel指數(shù)評分改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組并發(fā)癥比較 見表2。治療組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率均為2.86%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組并發(fā)癥比較（n）

3 討 論

高血壓腦出血是由于高血壓動脈硬化等原因?qū)е履X實(shí)質(zhì)血管破裂而引起的出血。該病起病急驟、進(jìn)展迅速，是卒中第2大類型，占所有卒中的10%～15%［5］。VAN等［6］分析表明，從1980年至2008年，本病的發(fā)病率并未下降，總發(fā)病率每年24.6/10萬人，亞州人為每年51.8/10萬人，且發(fā)病率隨年齡而增加。我國發(fā)病率為每年60～80/10萬人口，占急性腦血管病39.3%左右，急性期病死率高達(dá)30%～49.4%，生存不足半數(shù)可生活自理［7］。目前國內(nèi)外治療本病的方法較多，總體趨勢是外科手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科保守治療［8］。常規(guī)手術(shù)方法：開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多；硬通道血腫穿刺引流術(shù)，近年來被廣泛應(yīng)用，該方法簡單易行，但穿刺針的慢性切割作用，易導(dǎo)致術(shù)后再出血。軟通道血腫穿刺引流術(shù)，利用專用引流管定向穿刺血腫，達(dá)到血腫抽吸、引流、降低顱壓的目的，該手術(shù)定位精準(zhǔn)，引流密閉，引流速度可控，是目前治療該病最為常用的手術(shù)方法。筆者在長期的臨床實(shí)踐摸索中發(fā)現(xiàn)手術(shù)是成功的第一步，而術(shù)后意識狀態(tài)的恢復(fù)速度與本病的預(yù)后密切相關(guān)。意識的持續(xù)中斷或完全喪失，高級神經(jīng)活動處于抑制狀態(tài)，對外界各種刺激無反應(yīng)，嚴(yán)重者會出現(xiàn)術(shù)后死亡。故促進(jìn)患者術(shù)后盡早蘇醒，有著重要的臨床意義，而中醫(yī)學(xué)的巨大寶庫，為我們提供了有效的治療手段。

中風(fēng)患者術(shù)后仍處于疾病的急性期，中醫(yī)辨證多以“痰、瘀、火、風(fēng)”為主，此時(shí)治療當(dāng)予化痰通絡(luò)、醒腦開竅之藥。筆者針對高血壓腦出血患者，術(shù)后第2日開始鼻飼醒腦開竅中藥湯劑。方中膽南星、郁金、石菖蒲清熱化痰開竅，制半夏、全瓜蔞滌痰散結(jié)潤腸，配合赤芍、生大黃涼血活血通便。全方共奏化痰通絡(luò)、醒腦開竅之效。

現(xiàn)代研究表明，膽南星能降低人血黏度，增加腦血流量［9］，降低小鼠飲水量、耗氧量［10］。郁金水煎劑能減輕急性缺氧小鼠腦組織損傷，其機(jī)制可能與減輕氧化應(yīng)激損傷及抑制腦細(xì)胞凋亡有關(guān)［11］。石菖蒲揮發(fā)油能明顯延長小鼠的生存時(shí)間，提高血腦通透性［12］；并且有效抑制腦缺血-再灌注后Glu、Asp、GABA含量的異常升高，從而減輕上述物質(zhì)在腦缺血-再灌注時(shí)對神經(jīng)元的損害，進(jìn)而起到腦保護(hù)的作用［13］。制半夏總生物堿能改善大鼠學(xué)習(xí)記憶能力，對抗大鼠神經(jīng)系統(tǒng)退行性變，其機(jī)制可能是通過改變大鼠皮質(zhì)及血清SOD、GSH的含量抑制了MDA和H2O2的產(chǎn)生［14］。瓜蔞皮注射液能有效降低腦梗死患者血液黏稠度，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于改善卒中預(yù)后［15］。赤芍提取物對大腦中動脈閉塞模型大鼠的缺血性腦損傷有一定的保護(hù)作用［16］。鼻飼生大黃治療高血壓腦出血昏迷患者，能改善胃腸功能紊亂，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低病死、病殘率［17］。生大黃能有效降低重癥顱腦損傷患者血清TNF-α、IL-6、C3、C4和hs-CRP水平，改善患者預(yù)后［18］。

通過本臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療組術(shù)后蘇醒時(shí)間早于對照組；治療3周后，治療組中醫(yī)癥狀積分、NIHSS、Barthel指數(shù)評分改善均優(yōu)于對照組；說明醒腦開竅中藥聯(lián)合軟通道微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血，能夠促進(jìn)術(shù)后蘇醒，改善中醫(yī)癥狀，對神經(jīng)功能及日常生活活動能力康復(fù)具有積極的作用。兩組術(shù)后各發(fā)生感染1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明了本療法的安全性。

綜上所述，醒腦開竅中藥聯(lián)合軟通道微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血，療效確切，值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用。

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Clinical Efficacy Research of Soft Channel Minimally Invasive Hematoma Drainage Joint Awake Brain Chinese Herbs for the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage

CHI Dapeng，JIANG Xiaodong，GU Jiufu，et al. Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China.

Objective：To observe the clinical efficacy of soft channel minimally invasive hematoma drainage joint awake brain Chinese herbs for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods：70 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage were selected and divided into treatment group and control group based on different treatment methods.All patients were performed directional soft channel of minimally invasive hematoma drainage.From the second day after surgery the treatment group started to receive nasogastric awake brain Chinese herbs for three weeks.Before and after the treatment，the postoperative revival time，TCM symptom score，NIHSS score，Barthel index score，and the incidence of complications in the two groups of patients with were observed.Results：The waking time of the treatment group was earlier than that of the control group（P＜0.05）；three weeks after treatment，the improvement of TCM symptoms integral，NIHSS and Barthel index score of the treatment group were better than that of the control group（P＜0.05）；the complication rate of the treatment group and the control group was 3.33%and there was no statistically significant difference（P＞0.05）.Conclusion：The soft channel of minimally invasive hematoma drainage joint awake brain Chinese herbs has definite clinical effect for hypertensive cerebral hemorrhage，which can effectively help the patients regain consciousness after surgery，improve TCM symptoms integral，and facilitate postoperative rehabilitation.It manifests the advantage of combination of Chinese and western medicine treatment.

Awake brain；Chinese herbs；Hypertension cerebral hemorrhage postoperatively

R544.1

B

1004-745X（2016）12-2253-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.014

2016-07-30）

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研課題（201440321）

△通信作者（電子郵箱：goodjxd@163.com）