閆春江 周仙仕 葉 燁

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

·研究報告·

膿毒癥中醫(yī)辨證處方規(guī)律及臨床療效的文獻研究*

閆春江 周仙仕 葉 燁

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

目的系統(tǒng)評價膿毒癥辨證處方用藥規(guī)律及評價中醫(yī)藥干預的臨床療效。方法 對9個中英文文獻及臨床數(shù)據(jù)庫進行系統(tǒng)檢索，對符合要求的文獻提取相應數(shù)據(jù)并進行系統(tǒng)分析。結果總共納入了697篇文獻，共計49112例受試者。其中中醫(yī)藥干預組22719例。文獻綜合分析表明：邪毒證、血瘀證、火熱證、氣虛證、痰證、腑實證是其最常見的證素，參附注射液、血必凈注射液、生脈注射液；清瘟敗毒飲、通腑瀉熱方、大承氣湯；大黃、甘草、赤芍分別為膿毒癥最常用的中成藥、中藥復方及單味中藥。上述中醫(yī)藥干預手段可在一定程度上穩(wěn)定患者生命體征，改善血流灌注，減輕重癥感染，減少呼吸支持，改善患者病情嚴重程度，減少住院時間及住院費用；還能降低患者住院病死率、28 d病死率及多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率，不良反應較少。結論膿毒癥的辨證處方用藥具有一定規(guī)律性，中醫(yī)藥干預措施可在一定程度上改善患者的臨床癥狀及預后，同時安全性較高。

膿毒癥 中醫(yī)藥 辨證論治 臨床療效 總結

膿毒癥是我國乃至全世界急危重癥領域普遍面臨的難題，它不僅是引起患者入住ICU的主要原因，也是造成非心臟疾病ICU住院患者死亡的首位病因［1］。即使在醫(yī)療技術先進的美國，膿毒癥的平均住院死亡率也高達 17.9%［2］，重度膿毒癥致死率可達 25%~ 30%，膿毒性休克甚至達40%~70%［3］。針對膿毒癥居高不下的發(fā)病率和致死率，為遏制其不斷擴大及蔓延的趨勢［1，4］，全世界多位知名危重病專家共同攜手，討論并制訂了若干版國際膿毒癥診療指南［5-7］，我國也制定了中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）［8］，但未能取得明顯的治療效果，因此本病是現(xiàn)代醫(yī)學治療瓶頸所在。越來越多的證據(jù)表明，中醫(yī)或中西醫(yī)結合的干預手段可為本病的治療提供新思路，新手段，同時臨床療效不俗［9］。但是目前中醫(yī)藥治療膿毒癥的文獻多且雜亂，干預措施不一，研究目的、方法、結果也千差萬別，如何有效提取其精華，發(fā)揮中醫(yī)藥應有的療效，顯得尤為迫切和重要。有鑒于此，筆者設計此研究系統(tǒng)、科學地評價、整理目前中醫(yī)藥干預治療膿毒癥文獻以研究膿毒癥的證治規(guī)律?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻的入選標準 1）已經公開發(fā)表的論文或專著；2）屬于臨床研究；3）受試人群為膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克或感染性休克；4）樣本總樣本量≥30；5）若論文間明顯重復或為同一人群的不同方面的研究則將最全的一篇或將多篇數(shù)據(jù)匯總成一篇錄入。文獻排除標準：1）病歷報告、綜述文獻、臨床經驗、基礎研究及病例數(shù)少于30的臨床研究；2）研究人群不全是膿毒癥及感染性休克的患者；3）懷疑具有學術不端行為的文獻；4）數(shù)據(jù)明顯錯誤的文獻；5）摘要性文獻，而無全文者。

1.2 研究內容 中醫(yī)藥治療膿毒癥文獻中的中醫(yī)藥干預組中患者的各種證型、證素；中藥復方、中成藥、單味中藥的處方用藥規(guī)律，中醫(yī)藥治療的臨床療效（生命體征，降鈣素原值，血乳酸值，多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率，住院期間病死率，28 d病死率），不良反應發(fā)生率，以及時間效益指標 （住院時間減少值，ICU住院時間減少值，住院費用降低值）。文獻涉及中藥處方涉及的方名無具體藥物者主要參考 《方劑學》（第7版）［10］，若無法索引則參考《方劑大辭典》［11］進行藥味錄入，所有錄入的中藥藥味參考《中華人民共和國藥典（2010版）》［12］的中藥部分進行統(tǒng)一規(guī)范的中藥名稱錄入。

1.3 檢索策略 檢索的中文數(shù)據(jù)庫有中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網數(shù)據(jù)庫（CNK）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方期刊數(shù)據(jù)庫、中國臨床試驗注冊中心，英文數(shù)據(jù)庫有：Cochrane Library、Clinical trial、Pubmed、Embase。主要采用主題詞配合自由詞檢索，檢索年限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2016年8月21日。檢索詞分為中文及英文兩部分，中文檢索詞有：膿毒癥，膿毒血癥，嚴重膿毒癥，膿毒性休克，膿毒綜合征，感染性休克，敗血癥，中醫(yī)，中西醫(yī)，證候，辨證論治，辨證施治，中藥，草藥，中成藥，注射液，針刺，穴位，艾灸，理療，推拿按摩。英文檢索詞：sepsis，severe sepsis，septic shock，septic syndrome，traditional Chinese medicine，traditional Chinese medicine and Western medicine，syndrome，syndrome differentiation，Chinese medicine/ herb，Chinese patent medicine，acupuncture，acupuncture point，moxibustion，physical therapy，massage。將以上檢索詞獨立或聯(lián)合進行檢索，主要進行摘要和全文檢索，配合手工檢索及文后參考文獻進行回溯檢索以保證檢索充分。

1.4 統(tǒng)計及數(shù)據(jù)管理方法 由2名研究者獨立閱讀文獻，將所需的數(shù)據(jù)提取并錄入至課題組原先設計好的Excel文獻數(shù)據(jù)提取表中，全部錄入之后，將2人的Excel數(shù)據(jù)表互相進行逐一比對，逐一糾正兩人之間的不一致之處，若存在爭議時則咨詢一名高年資的主任醫(yī)師進行最后決策，當兩份數(shù)據(jù)表完全一致時，則將數(shù)據(jù)表內容鎖定，不允許修改，采用SPSS20.0軟件軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比表示，計量資料以（s）表示。

2 結 果

2.1 納入研究的一般狀況 見表1?？偣布{入了697篇文獻，每篇研究樣本量從30到2509不等，平均為（74.30±109.65），共計49112例受試者。其中中醫(yī)藥干預組22719例，對照組22929例。697篇文獻中關于小兒膿毒癥的文獻有10篇，老年人膿毒癥有14篇。

表1 納入的697篇膿毒癥文獻分類情況及分類依據(jù)

2.2 患者證素分布特點 見表2。有46篇研究記載了患者的各項證型頻數(shù)分布，但由于每個研究對證型的名稱規(guī)范并不一致，所得出的結果并不直觀，于是我們依照《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》［13］（中華人民共和國國家標準GB/T：16751.2-1997）將相應的證型拆分簡化成一個個證素，進行匯總分析之后頻次≥100次的基本證素表。

表2 頻次≥100次的基本證素分布

2.3 中成藥、中藥復方及單味中藥情況 見表3。文獻共使用中成藥49種，總計455頻次，中藥復方117種，總計261頻次，涉及的中藥單味共計159種，總計2161頻次。中成藥、中藥復方及單味中藥使用頻次前10位。

表3 中成藥、中藥復方及單味中藥使用前10位情況

2.4 臨床療效情況 見表4~表7。對患者基本生命體征的影響，如表4所示，同對照組相比，加用中醫(yī)藥干預措施后，干預組平均體溫約下降（0.72±0.34）℃，心率下降約（12.45±9.47）次/min，呼吸次數(shù)約下降（4.39±5.80）次/min，平均動脈壓（MAP）約上升約（5.81±4.58）mmHg。對膿毒癥患者血乳酸、降鈣素原含量及機械通氣時間的影響，如表5所示，同對照組相比，加用中醫(yī)藥干預措施后，干預組血乳酸含量（Lac）約下降（1.23±1.17）mmol/L，血漿降鈣素原含量（PCT）下降約 （2.84±5.63）μg/L，機械通氣時間約減少（85.98±62.05）h。對住院時間及住院費用的影響，如表6所示，同對照組相比，加用中醫(yī)藥干預措施后，干預組平均住院時間減少約 （3.75±4.37）d，ICU住院時間減少約 （4.13±2.99）d，住院費用約減少 （6243.36± 5047.37）元。對死亡率及MODS發(fā)生率的影響，如表7所示，同對照組比較，加用中醫(yī)藥干預措施后，干預組住院死亡率減少約（12.62±10.45）%，28 d死亡率減少約 （16.53±12.97）%，MODS發(fā)生率約減少 （18.62± 13.61）%。

表4 中醫(yī)藥干預組相應基本生命體征變化情況

表5 中醫(yī)藥干預組血乳酸、降鈣素原含量及機械通氣時間變化情況

表6 中醫(yī)藥干預組住院時間及住院費用情況

表7 中醫(yī)藥干預組死亡率及MODS發(fā)生率降低情況（%）

2.5 不良反應情況 見表8。22719例中醫(yī)藥治療組，總共發(fā)生了113例不良反應，發(fā)生率約0.49%，不良反應總結如表8所示，幾乎所有不良反應均不嚴重，稍后可自行緩解，且與中醫(yī)藥干預措施的應用無直接因果聯(lián)系。

表8 中醫(yī)藥干預組不良反應發(fā)生情況

3 討 論

近來研究發(fā)現(xiàn)，小樣本［14］及單中心［15］的臨床研究因其方法學局限會使其結果準確性大打折扣［16］，但由于經費及人員的所限，目前國內絕大多數(shù)均為小樣本研究。為了克服小樣本量對結果準確性的影響，我們近700篇的研究結果加以匯總分析，可在一定程度提高結果的準確性，但不可否認的是，因納入的各研究樣本量大小不一，質量各異，干預手段也不盡相同，加上一定的發(fā)表偏倚，為了減少這些因素的影響，我們在提供均數(shù)±標準差的同時也附上極值，以供讀者做出理性的判斷與決策。目前普遍認為：膿毒癥發(fā)病過程表現(xiàn)為SIR→膿毒癥→嚴重膿毒癥（膿毒性休克）→MODS［17］的連續(xù)過程。腸道作為人體最大的“細菌庫”，膿毒癥發(fā)生可造成大量炎性因子釋放，引起腸黏膜通透性增強，伴隨腸道細菌移位而造成胃腸屏障功能破壞及胃腸道功能紊亂［18-19］，故腸道往往是膿毒癥的最先受累的臟腑，而腸道細菌大量移位的同時伴隨著內毒素大量釋放，并隨血流及體液全身播散，造成多臟器及系統(tǒng)的可逆或不可逆的損害，當這些病理物質播及到肺臟后容易引起患者肺血管內皮細胞結構和功能不可逆損害，誘發(fā)急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生［20］，故膿毒癥發(fā)生時往往伴有多臟器損害，又以腸道及肺臟為最多，與我們目前研究結果相符。

通過對證素的觀察分析，我們不難發(fā)現(xiàn)，前4位證素與王今達教授提出的 “三證三法”［21］（毒熱證與清熱解毒法，瘀血證與活血化瘀法，急性虛證與扶正固本法）極其吻合，同時第6位證素與前4位證素一起又恰好構成了新近提出的“四證四法”［22］（“三證三法”加上腑氣不通證與通里攻下法），進一步驗證了前賢理論的科學性，同時本研究也補充了痰證也是膿毒癥的重要證素之一。頻次大于100的證素共有14種，實性證素和虛性證素各7種，虛實各半，提示膿毒癥的病機其實為虛實夾雜，上述7種實性證素總頻次為11016，7種虛性證素總頻次之和僅為2869，實性證素為虛性證素的3.84倍，提示膿毒癥病機為“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”中邪氣暴盛是關鍵所在［23］。而通過對膿毒癥最常用中成藥（血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液）、中藥復方（清瘟敗毒飲、通腑瀉熱方、大承氣湯）、單味中藥（大黃、甘草、赤芍）等分析，也進一步支持膿毒癥正虛邪盛的病機特點。臨床療效方面：相對于對照組而言，中醫(yī)藥干預組血乳酸、血漿降鈣素原均得到一定程度下降，機械通氣時間也明顯減少。而這3者分別是血流灌注、感染征象、通氣支持等反映膿毒癥病情嚴重程度和預后的關鍵指標，提示中醫(yī)藥干預措施可改善膿毒癥的病情嚴重程度和預后。同時干預組的平均住院時間、ICU住院時間和住院費用均較對照組明顯縮減，也提示中醫(yī)藥干預可減少住院時間及成本。干預組住院死亡率、28 d死亡率、MODS發(fā)生率也較對照組下降，同時不良反應發(fā)生率較低，僅為0.49%，且大多為功能性改變，則顯示中醫(yī)藥干預膿毒癥不但能改善重要結局指標，同時還具有較好的安全性。

綜上所述，邪毒證、血瘀證、火熱證、氣虛證、痰證、腑實證是膿毒癥最常見的證素，血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液；清瘟敗毒飲、通腑瀉熱方、大承氣湯；大黃、甘草、赤芍分別為膿毒癥最常用的中成藥、中藥復方及單味中藥。上述中醫(yī)藥干預可在一定程度上穩(wěn)定膿毒癥患者生命體征，改善血流灌注，減輕感染，減少呼吸支持，改善病情嚴重程度，減少住院時間及住院費用；還能降低患者的住院病死率、28 d病死率及MODS發(fā)生率，且不良反應較少，安全性高。

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Literature Research on the Laws of Syndrome Differentiation and Treatment and Clinical Effects of Tra-ditional Chinese Medicine Interventions in Septic Subjects

YAN Chunjiang，ZHOU Xianshi，YE Ye.Emergency Department of Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong Province，Guangdong，Guangzhou 510120，China.

Objective：To systematically summarize the laws of syndrome differentiation and treatment and clinical effects of traditional Chinese medicine interventions in patients of sepsis.Methods：All eligible studies were selected and data was extracted to analyze after a systematic retrieval in 9 databases of journals or clinical trials in Chinese or English.Results：There were totally 697 articles included and 49112 subjects involved in which 22719 had received the interventions of traditional Chinese medicine.Comprehensive analysis of the data indicated as follows：Toxic evil syndrome，blood stasis syndrome，heat syndrome，qi deficiency syndrome，phlegm syndrome and sthenic-fu syndrome were the most common syndrome elements of sepsis.Xuebijing injection，Shenfu injection and Shengmai injection；Qingwen Baidu decoction，Tongfu Xiere decoction and Dachengqi decoction；rhubarb，liquorice and radix paeoniae rubra were the most common-used Chinese patent medicine，herbal medicinal compound prescribe and single Chinese herb respectively.All of the above traditional Chinese medicine interventions totally to some extent could take a role in maintaining the stable state of vital sign，improving the blood perfusion，reducing the severe infection，reducing respiratory support and ameliorating the severity of illness，it could also shorter the days of hospital stay and hospitalization expense，lower the mortality of hospitalization and 28 d，and the incidence of multiple organ dysfunction syndrome（MODS）.What is more，it had few adverse reactions.Conclusion：Some of rules exist in the syndrome differentiation and treatment of septic patients，the traditional Chinese medicine interventions can improve the symptoms and prognosis of septic patients with a nice safety.It is worth popularization and application in clinic.

Sepsis；Traditional Chinese medicine；Syndrome differentiation and treatment；Clinical effects；Summarization

R631

A

1004-745X（2016）12-2241-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.011

2016-08-29）

廣東省中醫(yī)藥局科研項目（20162066）；廣東省科技廳項目（2015A 020210093）