宋麥芬楊思雯郭玉紅夏 非吳彥青

石箏箏1史清泉1陳騰飛1劉清泉1，2△

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點實驗室，北京 100010）

·研究報告·

Sepsis3.0診斷標準下ICU膿毒癥患者中醫(yī)虛實證素對預后評估的探討*

宋麥芬1楊思雯1郭玉紅1夏 非1吳彥青1

石箏箏1史清泉1陳騰飛1劉清泉1，2△

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點實驗室，北京 100010）

目的探索膿毒癥患者的中醫(yī)虛實證素特點，分析其對疾病的預后趨勢。方法 采用回顧觀察性研究方法，將首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院2014年7月至2016年6月期間ICU住院患者545例，根據(jù)sepsis3.0診斷標準入組病例189例，按虛實辨證分組，其中虛證組78例，實證組111例，比較虛證組與實證組患者入院時一般情況、實驗室指標、評分、病死率之間的差異。結(jié)果1）本研究189例患者中虛證組占41.27%，實證組占58.73%。2）虛證組與實證組比較，虛證組膿毒癥患者WBC、NEUT顯著升高［WBC（10×9/L）：（12.39± 5.33）比（11.14±5.48），NEUT（%）：（83.89±12.39）比（80.56±12.70），均P＜0.05］；3）虛證組與實證組比較，兩組間SOFA、qSOFA、APACHEⅡ及格拉斯哥評分無顯著差異；4）虛證組膿毒癥的病死率顯著高于實證組［38.76%（30/78）比20.72%（23/111），P＜0.05］。結(jié)論虛證膿毒癥患者具有較高病死率，應(yīng)將“扶正”思想全程貫徹于膿毒癥的治療中。

Sepsis3.0 膿毒癥 虛實

作為重癥監(jiān)護常見病，膿毒癥以發(fā)病率高、死亡率高、治療費用高的“三高”癥狀引來全球范圍內(nèi)醫(yī)學工作者的廣泛關(guān)注［1］。2015年SCCM、ESICM專家在既往研究基礎(chǔ)上共同探討和修改了膿毒癥定義與診斷標準，提出Sepsis 3.0的診斷標準，即滿足感染或可疑感染患者SOFA≥2分或qSOFA評分≥2項可診斷膿毒癥［2］。正是這一改變也引發(fā)了眾多醫(yī)療工作者對于膿毒癥診斷上的新認識。中醫(yī)在膿毒癥治療方面具有較大優(yōu)勢，何煜舟等提出中醫(yī)辨證治療可通過調(diào)控機體炎癥反應(yīng)而較早地阻斷了膿毒癥發(fā)展［3］。宋軼群也研究指出中醫(yī)辨證論治膿毒癥能顯著改善其臨床療效［4］。我院將既往病例進行基于Sepsis3.0的重新診斷，同時在此基礎(chǔ)上，通過中醫(yī)學臨床的基本方法，四診合參，為進一步系統(tǒng)開展中醫(yī)藥的治療研究奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：2015年SCCM、ESICM提出的膿毒癥診斷標準，對于感染或可疑感染患者，SOFA≥2分可診斷膿毒癥；同時采用 qSOFA評分，即收縮壓≤100 mmHg，呼吸頻率≥22次/min，意識改變，評分出現(xiàn)兩項或兩項以上陽性時可診斷膿毒癥。由2名主治醫(yī)師分別參照Sepsis3.0對納入的膿毒癥患者進行診查，對診斷、評分有異議者請示上級醫(yī)師評判。2）納入標準：（1）符合膿毒癥的診斷標準；（2）符合Sepsis3.0的診斷標準；（3）年齡≥18歲。3）排除標準：（1）不符合病例納入標準者；（2）嚴重的精神疾病患者；（3）惡性腫瘤；（4）外科手術(shù)后；（5）嚴重慢性心、腎功能不全及免疫缺陷者；（6）急性腦血管病變。

1.2 臨床資料 選擇2014年7月至2016年6月間首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院ICU住院的患者。根據(jù)Sepsis 3.0診斷標準，從545例住院患者中選取存在明確某系統(tǒng)感染的患者進行評分，根據(jù)病例選擇標準入組189例 （SOFA評分≥2），qSOFA≥2的患者87例。根據(jù)中醫(yī)虛實辨證分為虛證組與實證組。其中虛證組78例，占總?cè)藬?shù) 41.27%，實證組 111例，占58.73%。性別方面，男性113例，占59.79%，女性76例，占40.21%；年齡（77.52±12.28）歲，其中虛證組年齡（78.79±10.92）歲，實證組年齡為（76.62±13.12）歲。住院天數(shù)方面，入組患者平均住院天數(shù)為（11.90±10.10）d，其中虛證組住院 （11.27±8.92）d，實證組患者住院（12.34±10.88）d，兩組間在性別、住院天數(shù)、年齡方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 觀察指標 記錄患者姓名、性別、年齡、住院時間，以及入院時的白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比、CRP、氧合指數(shù)、總膽紅素、血小板總數(shù)、血肌酐、血乳酸水平、SOFA評分、qSOFA評分、Glasgow評分、APACHEⅡ評分、預后情況。

1.4 中醫(yī)辨證分型 依據(jù)虛實辨證，將所得癥狀調(diào)查表中的癥狀按照 《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》（1997年發(fā)布）［5］在參考文獻中著錄及《中醫(yī)診斷學》（6版）［6］在參考文獻中著錄中證候診斷標準進行證候分類。由2名醫(yī)師分別按照基本證候要素辨證標準獨立對納入的膿毒癥患者進行診查，對證候要素判斷有異議者通過項目成員討論決定。在實施調(diào)查前進行研究者培訓，提高研究人員的一致性，以保證調(diào)查資料的準確性和可靠性。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（s）表示，組間比較及組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組實驗室指標比較 見表1。虛證組膿毒癥患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比明顯高于實證組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其他實驗室指標則未取得類似結(jié)果。

表1 兩組膿毒癥患者實驗室指標比較（s）

表1 兩組膿毒癥患者實驗室指標比較（s）

與實證組比較，△P＜0.05。

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2.2 中醫(yī)虛實證素與各評分的相關(guān)性研究 見表2。對虛證組及實證組膿毒癥患者的SOFA、qSOFA、APACHEⅡ及格拉斯哥評分進行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間膿毒癥患者各評分均無顯著差異（P＞0.05）。

表2 兩組膿毒癥患者不同評分比較（s）

表2 兩組膿毒癥患者不同評分比較（s）

組別 APACHEⅡ評分格拉斯哥評分虛證組 25.39±5.94 10.49±5.08實證組 25.20±5.84 11.77±4.50 n 78 111 SOFA評分 qSOFA評分7.88±3.16 1.56±0.85 7.34±2.71 1.41±0.77

2.3 中醫(yī)虛實證素對膿毒癥預后評估的差異性 見表3。根據(jù)患者轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組，其中死亡組53例，存活組136例；其中，虛證組病死率為38.46%，實證組病死率為20.72%。對虛證組和實證組膿毒癥的結(jié)局進行比較，兩組預后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明虛、實證素組膿毒癥患者預后不同，虛證組患者預后較差。

表3 兩組膿毒癥患者預后結(jié)局比較（n）

3 討 論

3.1 一般情況 中醫(yī)的證是指疾病某一階段的病理概括，它是將“病”與“癥”聯(lián)系起來的紐帶?！白C”既是對癥狀的總結(jié)又是對疾病的本質(zhì)的認識，它概括了病因、病位、病性、趨勢等。證素是證候要素的簡稱，是指證候所概括下的某一要素，如病位或病性等某一項。虛證、實證都屬于病性的描述，前者是指正氣不足，臟腑功能衰竭的病理現(xiàn)象，后者則是指邪氣實，邪氣有余，臟腑功能活動亢盛。

劉清泉教授在“道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”的中國傳統(tǒng)文化上升華，提出三態(tài)論。他指出，三態(tài)是指疾病存在的三種不同狀態(tài)，是基于證候基礎(chǔ)上的某一疾病發(fā)生發(fā)展過程中橫斷面的研究，可分為“陰、陽、錯”，前兩者是靜態(tài)，后者是動態(tài)，三者交錯和諧則陰平陽秘，精神乃治，反之則精氣乃絕。本研究正是基于三態(tài)論中的靜態(tài)進行研究，即主要對189例膿毒癥患者的虛、實證進行研究。

在此次回顧性研究中，我院ICU膿毒癥患者虛證組占總?cè)藬?shù)41.27%，實證組占58.73%；其分布基本符合其他膿毒癥相關(guān)臨床研究［7］。

劉清泉教授認為，膿毒癥主因“毒”“痰”“瘀”“虛”，即因外感、疫癘之邪等致病因素而致毒熱內(nèi)盛，煉液成痰，痰、毒阻于脈絡(luò)，影響氣血運行，進而瘀毒內(nèi)阻，毒熱耗傷氣血，致陽氣衰微，陰陽逆亂，久之則各臟腑衰而竭之；其毒熱為外因，為發(fā)病啟動因子，正虛為內(nèi)因，為疾病后期轉(zhuǎn)歸，病機根本為“毒瘀阻絡(luò)”［8-9］。此次研究中對于虛實證素的確立基于入院確診時的四診癥狀，故而其分布基本符合病機發(fā)展趨勢。

3.2 中醫(yī)虛實證素各組間實驗室指標的差異性 此次研究發(fā)現(xiàn)白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比在不同中醫(yī)證素分組中的差異具有統(tǒng)計學意義，其中實證組膿毒癥患者白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比明顯低于虛證組患者。白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比增多提示炎癥反應(yīng)，說明虛證組患者炎癥反應(yīng)程度明顯高于實證組。

中醫(yī)認為，疾病的發(fā)生發(fā)展基于正邪兩方面。《素問·刺法論》中載有“正氣存內(nèi)，邪不可干”；《素問·評熱病論》中有“邪之所湊，其氣必虛”，這兩句話分別從兩個方面共同論述了一個問題，即人體正邪之間的關(guān)系。正如吳潤秋老先生［10］所示，作為疾病構(gòu)成的兩個因素，“邪”屬外因，是產(chǎn)生疾病的條件，“正”屬內(nèi)因，是產(chǎn)生疾病的依據(jù)，其強弱取決了疾病的發(fā)生與否及病情輕重。

目前中醫(yī)各界普遍認為膿毒癥的“邪”以“毒”為主。胡云霞［11］則更進一步提出毒可分為外侵與內(nèi)生之毒，外侵之毒主要指細菌、真菌、病毒等致病菌，而包括淋巴細胞在內(nèi)的炎癥細胞、促炎因子、抗炎因子等物質(zhì)可視為中醫(yī)所謂“內(nèi)毒”的物質(zhì)基礎(chǔ)。胡教授認為，在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程中，外侵與內(nèi)生之毒緊密聯(lián)系，外來毒邪趁正氣不足而誘發(fā)啟動致病，內(nèi)損臟腑而化生內(nèi)毒，內(nèi)毒傷正，則邪毒更易甚。

虛實證素也是基于正邪兩方面，《素問·通評虛實論》載有“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。虛、實二者在疾病發(fā)展過程中是相互制約的，是人體對疾病抗爭的外在體現(xiàn)。需要指出的是形成實證時雖然邪氣亢盛，但此時正氣也不衰減，有相當程度的抗邪力度。故而在同有毒邪入侵風險的情況下，實證患者較虛證患者抗邪之力強，則邪毒內(nèi)侵之效減，這與我們研究中實證組膿毒癥患者的白細胞、中性粒細胞顯著低于虛證組的結(jié)果相一致。因此，針對虛證患者應(yīng)加強抗感染力度及周期，同時加強扶正力度以助驅(qū)邪。

其他相關(guān)炎癥指標未提示中醫(yī)證素分組上的差異考慮為研究存在樣本量不夠大、檢測指標單一等不足之處。膽紅素、血小板未提示虛實證素分組間的差異考慮為相關(guān)消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)所致膿毒癥患者基數(shù)較少。

3.3 中醫(yī)虛實證素與各評分的相關(guān)性研究 在查閱既往研究中，目前尚未見相關(guān)文獻報道膿毒癥虛實辨證與SOFA、qSOFA、GCS基于某一橫斷面的相關(guān)性研究。關(guān)于APACHEⅡ評分與虛實辨證的探討也是立足于疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)觀察過程中［12-13］。本課題研究發(fā)現(xiàn)基于初步入組診斷這一橫斷面，診斷SOFA、qSOFA、阿帕奇及格拉斯評分在虛實證素分組中無顯著差別，說明以上4種膿毒癥相關(guān)評分可普遍用于膿毒癥患者。

3.4 中醫(yī)虛實證素對膿毒癥預后評估的差異性 本研究發(fā)現(xiàn)虛證組及實證組膿毒癥患者預后不同，具有顯著性差異，虛證組患者死亡率較高。姜良鐸教授指出急重癥多存在“正氣虛于一時，邪氣突盛而爆發(fā)”的發(fā)病特點。邪毒因一時正氣虧虛而入侵機體，后經(jīng)機體本身的自我調(diào)節(jié)或后天調(diào)理正氣漸盛與邪毒相抗產(chǎn)生劇烈交爭，人體穩(wěn)態(tài)遭到破壞，氣血津液運行受到干擾，化生內(nèi)毒、痰、瘀，阻于脈絡(luò)，更傷氣血精液，精氣脫則虛，加之毒瘀阻絡(luò)，或邪氣漸衰，或邪氣尚強，進一步傷及藏真，最終臟器功能衰竭而亡。本次研究虛實證素的確立基于入院確診時的四診癥狀，故而此時若其正氣尚能奮起抗邪，則尚可將膿毒癥遏制于早期，防止其惡變；但若此時即已抵抗力低下、臟腑功能活動衰減，不僅不能與邪抗衡，還更易受到邪毒侵襲，最終導致死亡。

由此，本研究認為在膿毒癥早期就應(yīng)顧及正氣，可予人參等扶正之品，在疾病進展過程中更要注意回陽固脫、顧護正氣，后期應(yīng)養(yǎng)陰益氣、保護臟真。這也得到了大量臨床研究的證實［14-15］。另外，肖瑩瑩等利用德爾菲法統(tǒng)計整理的有關(guān)膿毒癥的中醫(yī)證候規(guī)律及治療意見也指出，專家認同虛證在膿毒癥中的重要性，認為應(yīng)將“扶正”思想全程貫徹于膿毒癥的治療中［16］。

另外，因虛實證素兩組間在膿毒癥早期SOFA、qSOFA、APACHEⅡ、GCS評分并無顯著統(tǒng)計學差異，故而我們認為在評分相同的情況下，虛證膿毒癥患者較實證膿毒癥患者死亡風險更高。

綜上，以上只是目前筆者對在Sepsis3.0診斷下膿毒癥虛實證素分布的一些基于早期橫斷面的初步探討，尚缺乏對膿毒癥動態(tài)的臨床觀察及基于動物模型、組學、基因?qū)W等基礎(chǔ)性研究，故而也只能作為拋磚引玉。期待通過此研究能引起對更多專家的關(guān)注，希望在多方協(xié)助下，將膿毒癥更加理論化、系統(tǒng)化、標準化。

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Analysis of Traditional Chinese Medicine（TCM）Excess and Deficiency Syndrome Element for Prognosis of the Patients with Sepsis According to the New Diagnostic Criteria（Sepsis-3）in the Intensive Care Unit

SONG Maifen，YANG Siwen，GUO Yuhong，et al. Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital University of Medical Sciences，Beijing 100010，China.Beijing Key Laboratory of basic reseach with Traditional Chinese Medicine on winfections diseases，Beijing 100010，China

Objective：To investigate TCM excess and deficiency syndrome element characteristics of patients with sepsis and analysis the trend of prognosis of disease.Methods：A retrospective study was conducted to collect clinical data on the septic patients who were admitted to the intensive care unit（ICU）of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital University of Medical Sciences from July 2014 to June 2016. 189 septic patients who met the diagnostic criterion of Sepsis-3 were divided into excessive syndrome group and deficiency syndrome group.There were 78 patients in the deficiency group while the 111 patients stayed in the excessive group.The basic information，laboratory index，scale and mortality were enrolled.Results：1）The morbidity of patients in deficiency group was 41.27%，while that of patients in excessive group was 58.73%.2）There was a significant difference between two groups about the quantity of WBC and the average of NEUT［WBC（109/ L）：（12.39±5.33）with （11.14±5.48），NEUT（%）：（83.89±12.39）with （80.56±12.70）］（all P<0.05）.3）There was no statistical difference between two groups on the SOFA points，qSOFA points，APACHEⅡand GCS.4）The deficiency syndrome group showed a higher mortality than the excessive syndrome group［38.76%（30/78）with 20.72%（23/111）］（P<0.05）.Conclusion：The deficiency group predicates a higher mortality.We should pay more attention to strengthening the body resistance in the treatment of sepsis.

Sepsis-3.0；Sepsis；Deficiency syndrome and Excessive syndrome

R278

A

1004-745X（2016）12-2238-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.010

2016-08-09）

北京市醫(yī)院管理局重點醫(yī)學專業(yè)發(fā)展計劃中醫(yī)急診重點醫(yī)學專業(yè)（ZYLX201611）

△通信作者（電子郵箱：liuqingquan2003@126.com）