王利仁，蔡 樺，黃 鵬

短篇論著

外固定架聯(lián)合比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療小腿骨折并骨外露

王利仁，蔡 樺，黃 鵬

目的探討外固定架聯(lián)合比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療小腿骨折并骨外露的臨床療效。方法回顧性分析2013年6月至2016年6月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院收治的11例采用外固定架聯(lián)合比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療小腿骨折并骨外露患者的臨床資料，皮膚軟組織缺損面積3.0～5.5 cm×4.5～8.5 cm。結(jié)果隨訪6～24個(gè)月（平均12個(gè)月），轉(zhuǎn)移肌瓣及移植皮片全部成活，傷口成功閉合，無瘺口形成。末次隨訪時(shí)骨折愈合良好，無骨感染征象；根據(jù)下肢功能評(píng)分（LEM）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者下肢功能：優(yōu)10例、良1例，優(yōu)良率11/11。結(jié)論外固定架聯(lián)合比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療小腿骨折并骨外露具有簡(jiǎn)單易行、安全有效、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)。

腿損傷；骨折；骨折固定術(shù)；外固定器；外科皮瓣；皮膚移植

小腿骨折并骨外露臨床常見，如不及時(shí)處理，將導(dǎo)致感染、畸形、功能障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者于2013年6月至2016年6月采用外固定架聯(lián)合比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)移治療11例小腿骨折并骨外露患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例患者，男9例，女2例；年齡22～56歲，平均年齡34歲；車禍傷8例、高處墜落傷3例；左腿4例、右腿7例；粉碎性骨折8例、斜型骨折3例，均屬于GustiloⅢB型骨折，未伴有下肢主要血管、神經(jīng)損傷；同側(cè)脛骨干骨折11例、同側(cè)腓骨干骨折5例。均為單處脛骨前內(nèi)側(cè)骨外露，皮膚軟組織缺損面積3.0～5.5 cm×4.5～8.5 cm，5例伴有骨缺損。損傷至首次手術(shù)時(shí)間2～68 h（平均8.6 h）；6例行Ⅱ期手術(shù)，Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)間隔10～28 d（平均15.8 d）。

1.2 術(shù)前處理

常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素針劑，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，對(duì)患者全身狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，待全身情況基本穩(wěn)定后擇期手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 清創(chuàng)與骨折固定 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患處取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，清除患處表面污垢。常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶止血，無菌生理鹽水、3%雙氧水及1%碘伏清洗創(chuàng)面至少3次，徹底清除壞死組織及瘀血，骨碎塊高溫滅菌后備用。

采取外固定支架固定，一般在骨折兩端各植入2枚合適長(zhǎng)度的螺紋釘，螺紋釘距離骨折端至少3 cm以上，安裝合適長(zhǎng)度連接桿，根據(jù)骨折情況予以復(fù)位，恢復(fù)骨折端的對(duì)位對(duì)線，擰緊各固定器螺母。對(duì)于受傷至手術(shù)時(shí)間超過6 h且骨折端及開放傷口污染嚴(yán)重者，Ⅰ期手術(shù)未能徹底清創(chuàng)，安裝外固定支架后需保持傷口開放，每日持續(xù)清創(chuàng)、換藥，直至傷口及外露骨面清潔（即傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性），再行Ⅱ期植骨及肌瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。如果存在骨缺損情況，則需將高溫滅菌后的骨碎塊植入骨缺損處，必要時(shí)取健側(cè)髂骨植骨或者異體骨植骨。

1.3.2 肌瓣轉(zhuǎn)移 根據(jù)軟組織缺損部位的不同，采取不同方式的肌瓣轉(zhuǎn)移。一般而言，如缺損部位位于小腿脛前中上1/3段，則采取比目魚肌瓣順行轉(zhuǎn)移修復(fù)；反之，若缺損位于小腿脛前中下段時(shí)，則采用比目魚肌瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)。根據(jù)缺損部位大小，可縱行劈開肌瓣，以完全覆蓋缺損部位為標(biāo)準(zhǔn)[1]。

具體操作如下：沿小腿內(nèi)側(cè)脛骨后緣與跟腱之間，自內(nèi)踝上1 cm向上作一縱行切口。根據(jù)缺損切口部位確定切口長(zhǎng)短，順行轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損時(shí)一般上行至小腿中點(diǎn)上3～5 cm；而逆行轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)適當(dāng)向近端延長(zhǎng)，直達(dá)深筋膜。鈍性分離出比目魚肌，根據(jù)缺損的部位、大小切取相應(yīng)肌瓣，將游離肌瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)移覆蓋至缺損處縫合固定。肌瓣下放置負(fù)壓引流管，自同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)取中厚游離皮片并移植至肌瓣上，無菌凡士林油紗覆蓋，打包加壓固定、包扎，肌瓣供區(qū)切口處直接縫合。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用第1代或第2代頭孢菌素類抗生素24～48 h預(yù)防感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、血常規(guī)及血生化結(jié)果調(diào)整用藥；術(shù)后48 h內(nèi)拔除負(fù)壓引流管；傷口及鋼針口清潔換藥，觀察肌瓣與植皮成活情況；抬高患肢，指導(dǎo)患者行下肢早期功能鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間2.0～3.5 h（平均2.7 h）。轉(zhuǎn)移肌瓣及移植皮片全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，無瘺口形成，創(chuàng)面愈合時(shí)間2～4周（平均3.2周）。隨訪6～24個(gè)月（平均12個(gè)月），末次隨訪時(shí)所有骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月（平均4.8個(gè)月），創(chuàng)面質(zhì)地良好，小腿外形恢復(fù)滿意，無明顯臃腫，未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、深部感染、骨壞死及慢性骨髓炎并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)按照下肢功能評(píng)分（lower extremity measure，LEM）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者下肢功能[2]：優(yōu)10例、良1例，優(yōu)良率11/11。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 徹底清創(chuàng)的重要性及手術(shù)時(shí)機(jī)

與閉合性骨折不同，開放性骨折伴有皮膚及軟組織缺損、骨外露，傷口受到污染，壞死的皮膚、肌肉及局部血腫是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，如不經(jīng)徹底清創(chuàng)而閉合創(chuàng)面，感染風(fēng)險(xiǎn)將大大增加，往往會(huì)帶來嚴(yán)重后果。對(duì)于此類骨折，治療必須建立在預(yù)防感染的基礎(chǔ)上，最根本的措施就是徹底清創(chuàng)，這也是開放性骨折治療成功的關(guān)鍵。

對(duì)于受傷至手術(shù)時(shí)間超過6 h以及骨折端和開放傷口污染嚴(yán)重的病例，不宜抱定“畢其功于一役”的想法，應(yīng)與患者及其家屬以及有關(guān)當(dāng)事方充分溝通，在初次清創(chuàng)和外固定架固定后仍保持傷口開放，繼續(xù)清創(chuàng)換藥，直至傷口條件合適時(shí)方可行Ⅱ期植骨及肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，以最大程度地避免傷口感染。

3.2 外固定支架的優(yōu)勢(shì)

外固定支架能夠早期有效地完成骨折固定，在開放性骨折治療中應(yīng)用廣泛，尤其適用于GustiloⅢ型開放性骨折[3]。其治療小腿骨折并骨外露的優(yōu)勢(shì)在于：①操作簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間短。②創(chuàng)口血運(yùn)破壞少，對(duì)骨再生環(huán)境的干擾低，尤其是對(duì)于小腿前內(nèi)側(cè)開放性骨折，此處缺少肌肉覆蓋，清創(chuàng)去除壞死組織后局部血運(yùn)也相對(duì)較差，外固定支架能減少對(duì)骨膜的剝離，保護(hù)局部血運(yùn)，為骨折愈合提供較好的血液供給。③力學(xué)性能良好，能可靠固定骨折端，根據(jù)骨折端愈合情況進(jìn)行調(diào)節(jié)矯正，還可有效避免應(yīng)力遮擋，使應(yīng)力在骨折斷端產(chǎn)生間斷性刺激效應(yīng)，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，加速康復(fù)時(shí)間[4-6]。④相對(duì)于骨牽引，外固定支架有助于患者術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及廢用性骨質(zhì)疏松的發(fā)生。⑤減輕甚至消除骨折端對(duì)皮膚及軟組織的干擾，降低污染擴(kuò)散的危險(xiǎn)，同時(shí)便于處理軟組織損傷以及清創(chuàng)、傷口閉合等操作，為后期手術(shù)打下基礎(chǔ)[7]。

3.3 肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)式選擇

肌瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)可用于修復(fù)填充組織缺損，覆蓋骨及外露的神經(jīng)血管，具有血供豐富、抗感染能力強(qiáng)、易于解剖轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，在肌瓣上覆蓋皮片，通?？梢黄陂]合創(chuàng)面，效果良好[7-8]。

比目魚肌位于小腿后側(cè)，上起自脛腓骨中上段后緣，大部分被腓腸肌覆蓋，向下與腓腸肌會(huì)合，延伸為跟腱，止于跟骨結(jié)節(jié)。其內(nèi)血管吻合網(wǎng)豐富，主要由脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈的分支節(jié)段性供應(yīng)，遠(yuǎn)端部分至少有2條脛后動(dòng)脈分支供應(yīng)，肌腹長(zhǎng)達(dá)（29.0±2.2）cm[9]，可順行及逆行轉(zhuǎn)移，適用范圍廣，較之腓腸肌肌瓣、股前外側(cè)肌瓣等肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)式簡(jiǎn)單易行，無需特殊處理取肌瓣部位，可直接縫合，適用于小腿、踝部及足跟部等部位的軟組織缺損修復(fù)[1,10-11]。張功林等[12]運(yùn)用逆行半比目魚肌帶蒂肌瓣修復(fù)12例小腿遠(yuǎn)端軟組織缺損伴骨與肌腱外露者，其中8例合并脛骨骨折，所有肌瓣全部存活，8例脛骨骨折均愈合，肢體功能恢復(fù)滿意，未有明顯功能障礙；沈強(qiáng)[13]等運(yùn)用比目魚肌肌瓣順行轉(zhuǎn)移修復(fù)8例小腿中上段大面積軟組織缺損患者，所有肌瓣均成活，轉(zhuǎn)移后小腿跖屈功能較健側(cè)無明顯減弱；本研究結(jié)果亦表明，比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合外固定架術(shù)式能夠促進(jìn)創(chuàng)面及骨折愈合，下肢功能恢復(fù)良好。

3.4 比目魚肌肌瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)的注意事項(xiàng)

①術(shù)前根據(jù)具體缺損情況，合理設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移肌瓣。肌瓣長(zhǎng)度過短會(huì)導(dǎo)致牽拉緊張，影響血供，填塞缺損也不充分，易形成死腔；過長(zhǎng)則會(huì)加重創(chuàng)傷，修復(fù)后外觀易臃腫。②分離肌瓣時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，無需刻意暴露脛后動(dòng)脈及其分支，以免損傷血管。③選取內(nèi)側(cè)肌瓣逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，一般以內(nèi)踝上（9.70±2.43）cm處為最低點(diǎn)，以確保肌瓣末端血供，同時(shí)不應(yīng)超過中線，以免外側(cè)肌瓣缺血壞死[14]。④皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)皮下隧道宜寬敞，以免卡壓肌瓣。⑤肌瓣表面移植中厚皮片，如皮片過小可切成網(wǎng)狀，打包加壓時(shí)壓力應(yīng)適中，以免影響血供，導(dǎo)致肌瓣及皮片壞死[15]。⑥術(shù)后一般保留腓腸肌，以有效維持踝關(guān)節(jié)的正常跖屈功能。

[1]侯春林.帶血管蒂組織瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)圖解[M].3版.上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2005.

[2] Jaglal S,Lakhani Z,Schatzker J.Reliability,validity,and responsiveness of the lower extremity measure for patients with a hip fracture[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82(7): 955-962.

[3]羅志先,王非.應(yīng)用單側(cè)外固定支架急診治療GustiloⅢ型開放性損傷[J].中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2016,8(4): 228-231.

[4]張凱瑞,余斌.外固定支架在開放性骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(11):971-973.

[5]許喜林,陳岳奇,陳詩(shī)強(qiáng),等.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療開放脛腓骨骨折的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2012,20 (4):47,49.

[6]陳昌勝,徐明勇,徐眾華,等.組合式外固定支架治療脛腓骨開放性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(1):90-92.

[7]劉方剛,陳步俊,李桓毅,等.小腿嚴(yán)重開放性骨折伴軟組織缺損的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(10):940-942.

[8]周炎,劉世清,瞿新叢,等.肌瓣轉(zhuǎn)移填塞治療GustiloⅢB型小腿開放性骨折術(shù)后早期脛骨中上段局灶性骨缺損[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(2):208-210.

[9]譚金海,陳振光.比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣逆行轉(zhuǎn)位的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].湖北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2000,21(3):222-223.

[10]王立夫,蘇新,陳默軒,等.比目魚肌肌瓣修復(fù)小腿脛前中、下段軟組織缺損[J].中華整形外科雜志,2012,28(4):264-267. [11]程超,李曉天,阿不都薩拉木.比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣修復(fù)脛骨及踝部開放骨折術(shù)后軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2009,23(12):1440-1442.

[12]張功林,甄平,陳克明,等.逆行半比目魚肌帶蒂肌瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端軟組織缺損[J].生物骨科材料與臨床研究,2015,12 (2):37-39.

[13]沈強(qiáng),張瑾,王曉琴,等.比目魚肌肌瓣順行轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿中上段大面積軟組織缺損[J].臨床誤診誤治,2009,22(6):47.

[14]趙金廷,申建民,范啟申,等.比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)脛骨骨外露[J].河南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,29(3):203, 207.

[15]張功林,甄平,陳克明,等.交腿比目魚肌瓣帶蒂移植修復(fù)對(duì)側(cè)小腿軟組織缺損[J].中國(guó)骨傷,2015,28(11):1052-1055.

R658.3，R683.42

：B

：1674-666X(2017)01-041-04

2016-12-15；

2017-01-20）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.01.007

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