彭長輝，何 輝，谷斌亮，付偉標，李 云，汪 祺，舒 暢

臨床研究

改良小切口劈腓腸肌內(nèi)側(cè)頭入路治療后交叉韌帶脛骨止點骨折

彭長輝，何 輝，谷斌亮，付偉標，李 云，汪 祺，舒 暢

目的初步探討改良小切口劈腓腸肌內(nèi)側(cè)頭入路治療后交叉韌帶（PCL）脛骨止點骨折的臨床療效。方法回顧性分析2013年12月至2016年2月樂昌市人民醫(yī)院及解放軍第198醫(yī)院采用改良小切口劈腓腸肌內(nèi)側(cè)頭入路治療的18例PCL脛骨止點骨折患者的臨床資料，觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后引流量、骨折愈合時間、后抽屜試驗結(jié)果、骨折復位及并發(fā)癥發(fā)生情況，末次隨訪時根據(jù)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分評估膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果手術(shù)時間25～40 min，平均手術(shù)時間36 min；術(shù)中出血量10～15 mL，平均出血量12 mL；術(shù)后引流量10～20 mL，平均引流量16 mL。隨訪時間9～24個月（平均18個月）。骨折復位良好，無切口感染及血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后1個月后抽屜試驗均為陰性。骨折順利愈合，愈合時間2～5個月（平均3個月）。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分：優(yōu)12例、良5例、可1例，優(yōu)良率17/18。結(jié)論改良小切口劈腓腸肌內(nèi)側(cè)頭入路治療PCL脛骨止點骨折具有操作簡單、安全微創(chuàng)、骨折復位效果好、骨折愈合率高、膝關(guān)節(jié)功能恢復理想等優(yōu)點，近期療效顯著。

脛骨骨折；后交叉韌帶；腓腸肌；改良小切口；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

在后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）損傷中，PCL脛骨附著部撕脫骨折是常見類型，多為孤立性損傷，由脛骨前方直接撞擊所致[1]。近年來隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，建筑傷、交通事故傷多發(fā)，此類骨折的發(fā)生率有所上升。本研究回顧性分析2013年12月至2016年2月樂昌市人民醫(yī)院及解放軍第198醫(yī)院采用改良小切口劈腓腸肌內(nèi)側(cè)頭入路治療的18例PCL脛骨止點骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者18例，男12例，女6例；年齡18～30歲，平均年齡22歲；損傷側(cè)別：左膝8例、右膝10例；致傷原因：交通事故傷9例、高處墜落傷6例、運動損傷2例、滑倒摔傷1例；受傷至手術(shù)時間2～4 d（平均2.5 d）。骨折按Meyers分型[2]：Ⅱ型13例、Ⅲ型5例。所有患者均為新鮮骨折，后抽屜試驗陽性，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片顯示脛骨髁間棘后側(cè)有不規(guī)則移位骨塊，通過膝關(guān)節(jié)三維CT重建檢查明確診斷并評估骨折移位情況。患者入科后給予支具或石膏外固定制動，積極完善各項術(shù)前檢查。

1.2 手術(shù)方法

采用腰麻或硬膜外麻醉?；颊吒┡P位，患肢大腿上段扎氣囊止血帶。消毒鋪巾后，踝前部墊高約30°，使腘窩部輕度屈曲。抬高患肢驅(qū)血后充氣止血帶止血。觸摸患肢腓骨小頭，找到其頂端水平面處腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，以此為中心于其中部或稍內(nèi)側(cè)做一長約4 cm縱行切口，切口上緣不超過膝橫紋。依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌膜，用食指沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌纖維方向鈍性分離至脛骨平臺后側(cè)。沿脛骨平臺后緣繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離即可觸摸到PCL止點處撕脫骨塊，分離松解骨折塊周圍軟組織，沿平行血管方向縱行切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊，暴露骨折處。清除骨折間隙內(nèi)血塊及軟組織，直視下復位骨折，用1～2枚直徑1.5 mm克氏針臨時固定。檢查骨折復位是否滿意，必要時采用移動C型臂X線機透視。根據(jù)骨折塊大小用螺絲釘、鋼絲或鉚釘做最終固定，拔除克氏針，修復關(guān)節(jié)囊。留置引流管，縫合腓腸肌肌膜、深筋膜、皮下組織及皮膚。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)畢立即檢查患肢足背及脛后動脈搏動，麻醉消退后觀察患肢感覺及運動情況。引流管持續(xù)負壓吸引1 d，常規(guī)使用抗生素預防感染，患肢伸直位長托石膏外固定3周。術(shù)后即被動活動踝關(guān)節(jié)，預防患肢深靜脈血栓形成；麻醉消退后開始練習直腿抬高，防止股四頭肌萎縮；術(shù)后1 d行主動推髕練習，防止膝關(guān)節(jié)粘連。除去石膏外固定后行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，6周后扶雙拐逐步負重行走。每月復查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，直至骨折愈合。

1.4 療效評價

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和骨折愈合時間，觀察后抽屜試驗結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況，末次隨訪時根據(jù)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分評估膝關(guān)節(jié)功能[3]。

2 結(jié)果

手術(shù)時間25～40 min，平均手術(shù)時間36 min；術(shù)中出血量10～15 mL，平均出血量12 mL；術(shù)后引流量10～20 mL，平均引流量16 mL。隨訪時間9～24個月，平均隨訪時間18個月。骨折復位均良好，無切口感染及血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后1個月后抽屜試驗均為陰性。所有骨折均順利愈合，無骨折不愈合或延遲愈合，愈合時間2～5個月（平均3個月）。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分：優(yōu)12例、良5例、可1例，優(yōu)良率17/18。

3 典型病例

男性患者，30歲，因運動摔傷1 h入院。入院查體：左側(cè)膝關(guān)節(jié)后側(cè)腫脹，脛骨平臺后緣有固定壓痛點，后抽屜試驗陽性；正側(cè)位X線片示左膝關(guān)節(jié)PCL脛骨止點骨折（圖1A）。入科后經(jīng)積極術(shù)前準備，傷后第2天采用改良小切口劈腓腸肌內(nèi)側(cè)頭入路（術(shù)前標記如圖1B）手術(shù)治療，術(shù)中見骨折塊與脛骨平臺分離，間隙內(nèi)有軟組織嵌入。給予清除軟組織、骨折復位、螺釘固定等手術(shù)處理，術(shù)后X線片示骨折塊解剖復位（圖1C），切口愈合良好（圖1D）。術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，后抽屜試驗陰性；術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)無疼痛，活動正常（圖1E），僅在劇烈運動時膝關(guān)節(jié)腫脹，Lysholm評分96分。

4 討論

4.1 PCL脛骨止點骨折臨床特點及治療原則

PCL是滑膜外關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶，相當于膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動軸，起于股骨內(nèi)側(cè)髁前外側(cè)，止于脛骨近端后側(cè)，是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后可引起膝關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙[4]。根據(jù)Meyers分型，PCL脛骨止點撕脫骨折分為3型：Ⅰ型：骨折無移位；Ⅱ型：骨折輕度移位，伴撕脫物后部抬高；Ⅲ型：骨折斷端完全分離[2]。其主要臨床表現(xiàn)為疼痛，后抽屜試驗陽性，X線片可表現(xiàn)為陰性，特別是Ⅰ型損傷，因此建議行三維CT重建或MRI檢查以明確診斷及分型。

對于MeyersⅠ型及關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無關(guān)節(jié)伸直受限的部分Ⅱ型撕脫骨折，臨床上多采用保守治療，療效確切。但有明顯移位的Ⅱ型、Ⅲ型或合并其他韌帶損傷的撕脫骨折，常引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及屈伸功能受限，髕骨和髕韌帶被迫充當?shù)挚姑劰呛笠频牧α浚x股關(guān)節(jié)面壓力增大，最終可能導致半月板損傷和關(guān)節(jié)退變[5-6]；患者傷后骨折間隙內(nèi)易嵌入軟組織，同時分離骨塊浸泡在關(guān)節(jié)液中，易形成膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，導致關(guān)節(jié)交鎖、卡壓或撞擊，引起關(guān)節(jié)積液，從而進一步加重了關(guān)節(jié)軟骨的退變進程[7-8]。對于此類骨折臨床上通常采取手術(shù)復位內(nèi)固定，以恢復PCL的張力并重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，最大程度地避免關(guān)節(jié)退變的發(fā)生。

4.2 PCL脛骨止點處骨折的手術(shù)方法

手術(shù)治療主要包括開放手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。自kim等[9]首次采用關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折以來，不斷有學者進行相關(guān)研究，取得良好的臨床效果[10-11]。但隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不適合用于治療粉碎性骨折及移位明顯的撕脫骨折，術(shù)中很難獲得解剖復位[12]；在基層醫(yī)院，治療此類骨折也存在對操作者技術(shù)要求高、學習曲線長、手術(shù)時間長等問題。而傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)后S型入路切口長、創(chuàng)傷大，有損傷腘窩血管神經(jīng)的風險[12]，術(shù)后關(guān)節(jié)囊等軟組織攣縮也不利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復，甚至有發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬的可能；后內(nèi)側(cè)斜形小切口入路切口較小，但術(shù)中經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱、半膜肌間隙進入，需將整個腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同腘窩血管、神經(jīng)拉向外側(cè)，切口張力較大，為減少切口張力通常需要延長切口，充分松解腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，此過程易損傷隱神經(jīng)、大隱靜脈及膝內(nèi)側(cè)上、下動脈。

4.3 改良小切口劈腓腸肌內(nèi)側(cè)頭入路的特點

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起于股骨內(nèi)側(cè)髁后緣，其肌纖維沿脛骨縱軸走行，遠端與比目魚肌匯合形成跟腱止于跟骨結(jié)節(jié)，參與膝彎曲及踝跖屈活動，受脛骨平臺后緣平面下脛神經(jīng)發(fā)出的分支下行支配[13]。既往對于后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，普遍建議將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭切斷以加強暴露PCL撕脫骨折部位，其不足是暴露廣泛，且需暴露腘窩內(nèi)的血管神經(jīng)，術(shù)后肌力減弱及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險增加[14]。馮錫光等[15]報道的改良后內(nèi)側(cè)入路經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌間隙進入，可減少腓腸肌內(nèi)側(cè)頭損傷風險，但可能傷及隱神經(jīng)及膝內(nèi)側(cè)上、下動脈。

受方華宴等[16]等采用劈開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后柱骨折的啟發(fā)，我們對后內(nèi)側(cè)入路作進一步改良。將切口內(nèi)移，術(shù)中經(jīng)腓骨小頭尖平面腓腸肌內(nèi)側(cè)頭中部或偏內(nèi)側(cè)縱行分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌纖維，在此平面腓腸肌內(nèi)側(cè)頭下即為脛骨平臺后緣，解剖結(jié)構(gòu)簡單；切口離PCL脛骨止點處骨折部位近，只需分離內(nèi)側(cè)部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌纖維，切口較小，切口內(nèi)張力低，操作也相對簡單；此平面內(nèi)手術(shù)區(qū)在膝內(nèi)側(cè)上、下動脈及腓腸內(nèi)側(cè)動脈之間，無神經(jīng)界面，避免損傷鄰近的神經(jīng)血管；術(shù)中用部分腓腸肌纖維保護腘窩血管及神經(jīng)，不需特意分離，手術(shù)時間也較短。本組18例患者初步治療結(jié)果亦證實，該入路手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，骨折愈合時間短，并發(fā)癥少，短期效果滿意，從一定程度上反映了該入路的優(yōu)勢。

4.4 手術(shù)要點

①在止血帶下手術(shù)，以減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰；②踝前部需墊高約30°，使膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，減輕腓腸肌張力；③切口上緣不宜超過膝橫紋，避免疤痕攣縮，影響膝關(guān)節(jié)活動；④脛骨平臺后側(cè)分離時要在骨膜下操作，術(shù)中牽拉動作宜輕柔，以減少血管、神經(jīng)損傷幾率；⑤術(shù)后留置引流管負壓吸引，避免形成腘窩內(nèi)血腫；⑥術(shù)后早期進行功能鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)粘連。

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Modified small incision approach by splitting the medial head of gastrocnemius muscle for treatment of fractures at the tibial insertion of posterior cruciate ligament

PENG Changhui*,HE Hui,GU Binliang,FU Weibiao,LI Yun,WANG Qi,SHU Chang.*Department of Orthopaedics,People's Hospital of Lechang City,Lechang,Guangdong 512200,China

ObjectiveTo evaluate primary clinical effect of modified small incision approach by splitting the medial head of gastrocnemius muscle for treatment of fractures at the tibial insertion of posterior cruciate ligament(PCL).MethodsClinical data of 18 patients with fractures at the tibial insertion of PCL,who were treated from December 2013 to February 2016 in People's Hospital of Lechang City and the 198th Hospital of PLA,with modified small incision approach by splitting the medial head of gastrocnemius muscle,were analyzed retrospectively.The operation time,intraoperative estimate blood loss,postoperative drainage volume,fracturehealing time,posterior draw examination results,fracture reduction and complications were observed,knee joint functions were assessed by Lysholm scoring standard at the final follow-up.ResultsThe average operation time was 36 min(range,25 to 40 min),the mean intraoperative estimate blood loss was 12 mL(range,10 to 15 mL), the average postoperative drainage volume was 16 mL(range,10 to 20 mL).All patients were followed up for 9 to 24 months(average,18 months).Anatomic reduction was found in all cases without complications of neurovascular injuries or surgical site infection.Postoperative posterior draw examination showed negative at 1 month after the surgery,and complete fracture healing was achieved in all patients with the healing time of 3 months(range,2 to 5 months).According to Lysholm scoring,12 cases were excellent,5 cases good,and 1 case fair,with the excellent-good rate was 17/18 at the last follow-up.ConclusionFor treatment of fractures at the tibial insertion of PCL,modified small incision approach by splitting the medial head of gastrocnemius muscle could achieve good short-term therapeutic effects due to its advantages of simple procedures,safety and minimal invasiveness,well anatomic reduction,high fracture healing rate and good function rehabilitation of knee joint.

Tibial fractures;Posterior cruciate ligament;Gastrocnemius muscle;Modified small incision; Surgical procedures,minimally invasive

R683.423

：A

：1674-666X(2017)01-024-05

2016-12-03；

2017-01-05）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.01.004

廣東省韶關(guān)市衛(wèi)生計生科研項目（Y17149）

512200廣東,樂昌市人民醫(yī)院骨科（彭長輝，谷斌亮，付偉標，李云，汪祺，舒暢）；423000湖南郴州，中國人民解放軍第198醫(yī)院骨科（何輝）

E-mail：1341403828@qq.com