楊 挺，馮奕鑫，鄭建河

臨床研究

雙板內固定治療復雜脛骨平臺骨折

楊 挺，馮奕鑫，鄭建河

目的評價雙板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法對2013年3月至2015年3月普寧市人民醫(yī)院采用雙切口雙板內固定治療的32例SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，根據Rasmussen評分標準評估臨床療效。結果平均手術時間110 min（90～120 min），平均術中出血量230 mL（200～250 mL）。所有患者獲隨訪12～18個月（平均14個月）。骨折愈合時間3～4個月（平均3.2個月）；1例開放性骨折術后出現脛骨結節(jié)軟組織缺損、骨外露，1例切口皮緣壞死，處理后均痊愈，無骨髓炎、關節(jié)感染、骨不連、內固定松動斷裂并發(fā)癥發(fā)生；末次隨訪按Rasmussen評分標準：優(yōu)18例、良9例、可4例、差1例，優(yōu)良率84%（27/32）。結論雙板內固定治療復雜脛骨平臺骨折可獲得良好復位和堅強內固定，骨折愈合良好，臨床療效滿意。

脛骨骨折；脛骨平臺；骨折固定術，內；骨板

脛骨平臺骨折是臨床常見的關節(jié)內骨折，其中SchatzkerⅤ、Ⅵ型為復雜骨折，若治療不當，將會導致膝關節(jié)疼痛和功能活動受限，極大影響患者的生活質量。我科于2013年3月至2015年3月采用雙切口雙板內固定治療32例復雜脛骨平臺骨折，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，均經術前X線、CT檢查明確SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折診斷[1]，排除伴惡性腫瘤或骨質疏松、糖尿病患者。男20例，女12例；年齡19～71歲，平均47.5歲；車禍傷19例、墜落傷10例、摔傷3例；閉合性損傷27例、開放性損傷5例；SchazkerⅤ型17例、Ⅵ型15例；單純骨折24例，伴半月板嚴重損傷4例、側副韌帶損傷4例、腓骨近端骨折8例；均為新鮮單側骨折。

1.2 治療方法

入院后完善相關檢查，行膝關節(jié)正側位X線片檢查及CT掃描加三維重建，以明確骨折端移位缺損及平臺塌陷情況。

依據患者情況選取腰麻或全麻，其中1例患者因腰麻效果較差，后改為全身麻醉。取膝前外側和內側切口，或膝前內側和后內側切口，兩切口間距均≥7 cm，依次切開皮膚、皮下組織及肌肉，顯露膝關節(jié)腔和脛骨平臺骨折區(qū)。取內側或后內側切口時應盡量縮短切口，減少軟組織剝離，以可顯露骨折端為宜。依據“先整復內側平臺、再整復外側平臺”，“先復位移位大的骨塊、再復位移位小的骨折”的原則進行骨折復位[2-3]，可用克氏針對較大骨塊進行臨時固定，根據術中C型臂X線機透視結果做適當調整，直至內外側平臺復位良好，然后選用T形或直型鎖定鋼板進行固定；合并的腓骨近端骨折一般術中即可復位，可不做內固定處理。視骨缺損情況植入自體髂骨或人工骨。再次復查骨折對位、對線及鋼板固定情況，滿意后放置引流管并常規(guī)縫合術口。術后抬高患肢，常規(guī)抗炎消腫。術后2 d開始進行股四頭肌主動收縮訓練；若伴有側副韌帶或十字韌帶損傷，可推遲膝關節(jié)鍛煉時間，僅開展小范圍活動。定期復查X線片，待骨折愈合后逐漸增加負重，直至痊愈。

2 結果

平均手術時間110 min（90～120 min），平均術中出血量230 mL（200～250 mL）。全部患者獲隨訪12～18個月（平均14個月），骨折愈合時間3～4個月（平均3.2個月）。根據Rasmussen評分標準[4]對末次隨訪時患者疼痛、行走能力、伸膝受限程度、關節(jié)活動度及關節(jié)穩(wěn)定性等5個方面進行評估，優(yōu)18例、良9例、可4例、差1例，優(yōu)良率84%（27/32）。1例開放性骨折因術前皮膚軟組織條件差，術后出現脛骨結節(jié)軟組織缺損、骨外露，負壓封閉引流（vaccum sealing drainage，VSD）后以轉移皮瓣覆蓋創(chuàng)面后傷口愈合；1例術后出現膝前內側及前外側切口皮緣壞死，換藥后痊愈。未出現骨髓炎、關節(jié)感染、骨不連、內固定松動斷裂并發(fā)癥。典型病例見圖1。

3 討論

SchanzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折多為高能量損傷所致，常合并關節(jié)軟骨損傷，半月板撕裂，側副韌帶、交叉韌帶斷裂等，骨折塊大小不一，復位固定難度較大[5]。由于此類骨折屬于關節(jié)內骨折，手術過程中需要強調解剖復位、穩(wěn)定固定并矯正骨折端成角旋轉畸形；行充分植骨以減少術后平臺塌陷；同時還需修復半月板、韌帶損傷等，以促進患者術后早期功能鍛煉。而隨著“雙支撐板固定復雜脛骨平臺骨折的支撐能力要遠高于單側板固定”這一觀點得到臨床骨科醫(yī)師的普遍認可[6-7]，雙鋼板固定在復雜脛骨平臺骨折中的應用也越來越廣泛。

圖1 雙板內固定治療復雜脛骨平臺骨折手術前后影像學圖片（男，52歲，左側脛骨平臺Ⅴ型骨折）1A，1B術前正側位X線片示左脛骨內、外側平臺骨折，伴左腓骨近端骨折 1C，1D術前CT前、后面觀，示左脛骨平臺粉碎性骨折，外側平臺塌陷 1E，1F術后4 d正側位X線片示雙鋼板固定，骨折復位固定良好 1G，1H術后1.5個月正側位X線片示膝關節(jié)力線良好，內外側脛骨平臺高度維持可，內植物無松動，恢復良好

3.1 術前處理和手術時機

目前X線和CT檢查已成為復雜脛骨平臺骨折的常規(guī)檢查，術前正側位X線攝片能較為直觀地反映脛骨平臺骨折的大體情況，但顯示重疊骨折塊時易產生偽影，對細小骨塊的辨別也有困難，特別是對脛骨后側平臺的骨折情況無法清晰顯示，易導致誤診或漏診。CT掃描加三維重建可以清晰觀察骨的三維立體結構，并可對圖像進行多方位旋轉，能夠較完整地展現骨折形態(tài)[8]。因此，建議在常規(guī)影像學檢查的基礎上聯(lián)合CT三維重建，對脛骨平臺骨折進行更準確的診斷分型，為手術方式的選擇和手術方案的制定提供依據。

復雜脛骨平臺骨折常伴有平臺塌陷、關節(jié)積血積液、膝關節(jié)腫脹等，有時甚至出現張力性水泡。對其中伴有骨筋膜室綜合征、神經及血管損傷者，應急診行手術處理；傷程在6 h以內、患肢腫脹不嚴重者，亦可行急診手術治療。對于閉合性骨折，通常分期進行處理，早期行跟骨牽引，抬高患肢，消腫脫水，待皮膚出現皺褶征時再行手術治療；對于開放性骨折，我們的體會是先一期急診清創(chuàng)縫合，如出現皮膚缺損，可行局部植皮或皮瓣轉移手術，待創(chuàng)口愈合良好，再行二期切開復位內固定。本組1例開放性骨折病例急診行清創(chuàng)復位內固定，術后出現脛骨結節(jié)軟組織缺損、骨外露，行VSD處理、轉移皮瓣覆蓋創(chuàng)面后傷口愈合；余4例均一期急診行清創(chuàng)縫合，待創(chuàng)口愈合后再行二期手術，傷口均愈合良好。

3.2 雙切口雙板內固定的治療優(yōu)勢

平臺高度的恢復及關節(jié)面修復重建是復雜脛骨平臺骨折手術的關鍵環(huán)節(jié)，對于重塑患側膝關節(jié)正常力線、預防膝關節(jié)內外翻畸形、降低后期創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎的發(fā)生風險起到重要作用。傳統(tǒng)的手術切口主要包括膝前外側入路、膝前內側入路及膝前正中入路[9-10]，這些術式均無法充分完整地顯露骨折斷端，因而常導致術中復位不完全，同時由于未能獲得足夠的支撐力，術后也容易出現平臺再次坍塌，骨折畸形愈合，進而加速膝關節(jié)退變過程。Georgiadis[11]于1994年首次提出膝關節(jié)內外側入路治療脛骨平臺復雜骨折并取得良好的治療效果。國內馮萬文等[12]應用雙切口入路治療42例脛骨平臺雙髁骨折，骨折均愈合良好，感染率低，術后膝關節(jié)功能恢復良好。

骨折斷端復位植骨后堅強的內固定支撐是維持局部穩(wěn)定性、保證骨折愈合的必要條件。如僅行一側鋼板固定，另一側則可能無法獲得持續(xù)、穩(wěn)定、有效的固定，從而導致復位丟失、成角畸形等并發(fā)癥發(fā)生。雙鋼板固定可形成內外側加壓支撐效應，抵抗局部剪切力，同時提供足夠的瞬時支撐力，維持脛骨平臺高度及關節(jié)面的完整平滑。Lasanianos等[13]對髓內釘、單側鋼板、雙側鋼板內固定進行生物力學比較，結果表明，雙側鋼板內固定可提供最大的內固定失敗載荷；Jiang等[14]、Yoo等[15]的研究結果也證實，雙側鋼板可提供更為穩(wěn)定的生物力學環(huán)境，具有更好的固定強度。本組32例患者均采用雙切口雙側鋼板固定治療，術后膝關節(jié)力線維持良好，脛骨平臺平整，功能恢復滿意。

3.3 植入物選擇

對于脛骨平臺骨折而言，鎖定鋼板較之普通鋼板不僅能夠提供更穩(wěn)定的固定效果，而且還可有助于患者術后早期部分負重，提高患者滿意度[16]。通常前內側損傷多采用脛骨近端內側T形鎖定鋼板，后內側則多以橈骨遠端T形鎖定鋼板或直型鎖定鋼板固定為主。本組32例患者均采用鎖定板進行固定，術后骨折均愈合良好，隨訪期間未發(fā)現螺釘鋼板斷裂、松動等情況。

3.4 手術技巧及注意事項

①膝關節(jié)周圍特別是脛骨近端內側區(qū)域血運相對較差，軟組織覆蓋也相對較少，術前應根據骨折的整體情況設計鋼板放置位置，術中盡量采用小切口，減少軟組織剝離，以降低感染的風險。②如骨折斷端顯露不夠充分，切口可適當延長，但切口間隔需保證≥7 cm，以防止切口缺血壞死；另外，如果雙切口均過長，也容易引起切口皮緣壞死。本組1例SchazkerⅥ型閉合骨折病例，骨折線向脛骨遠端延伸較長，所需鋼板較長，膝關節(jié)周圍軟組織損傷亦較大，術后皮膚血液供應不足，出現皮緣壞死。后來我們在處理SchazkerⅥ型脛骨平臺骨折時，對于骨折線向遠端延伸較長的病例均采用微創(chuàng)經皮鋼板內固定技術置入鋼板，再未出現皮緣壞死并發(fā)癥。③術中應優(yōu)先固定大骨塊，盡量將脛骨平臺拼湊完整，恢復半月板平滑，以保證下肢維持良好力線。

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Treatment of complex tibial plateau fractures with double plate internal fixation

YANG Ting,FENG Yixin,ZHENG Jianhe.Department of Orthopaedics,People's Hospital of Puning, Puning,Guangdong 515300,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of double plate internal fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures.MethodsClinical data of 32 patients with SchatzkerⅤ andⅥ tibial plateau fractures underwent double plate internal fixation from March 2013 to March 2015 in Puning People's Hospital were analyzed retrospectively.The operative time,intraoperative estimate blood loss,time of fracture healing and the incidence of complications were recorded,clinical efficacy of patients were accessed according to Rasmussen scoring.ResultsThe mean operative time was 110 min(90 to 120 min),intraoperative estimate blood loss was 230 mL(200 to 250 mL).All patients were followed up for an average of 14 months(12 to 18 months).The mean fracture healing time was 3.2 months(3 to 4 months);Soft tissue defect and bone exposure at tibial tubercle occurred in a open fracture case,and 1 case was suffered from necrosis of surgical margins,which were cured at last;No complications of osteomyelitis,joint infection,bone nonunion,loosening or breakage of internal fixators had happened;At the last follow-up,there were 18 cases of excellent,9 good,4 fair,and 1 poor,with the excellent and good rate was 84%(27/32)according to Rasmussen scoring.ConclusionDouble plate internalfixation is a kind of effective treatments with good reduction,rigid internal fixation,good fracture healing and satisfactory clinical efficacy for complex tibial plateau fractures.

Tibial fractures;Tibial plateau;Fracture fixation,internal;Bone plates

R683.423，R687.32

：A

：1674-666X(2017)01-036-05

2016-11-23；

2017-1-04）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.01.006

515300廣東，普寧市人民醫(yī)院骨外科

E-mail：413907627@qq.com