肖志平 盧妙英 溫碧云 盧燕梅 程鳳芹 余恩瓊

·臨床護(hù)理·

負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療壞死性筋膜炎16例臨床護(hù)理

Nursing of 16 patients with necrotizing fasciitis using the vacuum sealing drainage

肖志平 盧妙英 溫碧云 盧燕梅 程鳳芹 余恩瓊

回顧性分析2011年1月-2016年8月收治的16例壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis, NF)患者的臨床資料，探討應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainge, VSD)治療NF患者的護(hù)理對(duì)策及其方法。13例患者行擴(kuò)創(chuàng)病灶清除術(shù)+VSD， 3例患者因感染嚴(yán)重行肢體截?cái)嘈g(shù)，其中2例截肢患者術(shù)后殘端創(chuàng)面行VSD 3～64 d，住院時(shí)間8～207 d。16例患者中，13例患者治愈，3例好轉(zhuǎn)出院。應(yīng)用VSD治療NF患者時(shí)，科學(xué)、精心的護(hù)理有助于提高治療效果，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

筋膜炎，壞死性；負(fù)壓封閉技術(shù)；護(hù)理

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一種臨床上少見但病死率非常高的由多種細(xì)菌感染引起的壞死性軟組織感染[1]，臨床表現(xiàn)為感染灶沿深淺筋膜播散，在累及的血管內(nèi)形成血栓，引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜的壞死。壞死性筋膜炎進(jìn)展迅速，早期診斷較難，死亡率較高[2]，其主要發(fā)病部位是皮膚、皮下組織和筋膜，而肌肉組織不受感染是其主要特征，若早期不能得到及時(shí)有效的治療，患者往往被截肢甚至死于敗血癥、毒血癥和感染中毒性休克，病死率高達(dá)30%[3-4]以上。我科2011年1月-2016年8月共收治NF患者16例，采用手術(shù)和負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainge ，VSD)，配合有效的護(hù)理，取得了良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科2011年1月-2016年8月共收治NF患者16例，其中男14例，女2例；年齡10～94歲， 平均年齡(54.3±11.8)歲。創(chuàng)面部位：足部9例，小腿1例，大腿1例，足部+小腿2例，上臂1例，陰囊、陰莖、右側(cè)腹壁、右大腿、右側(cè)腹股溝1例，右胸腹壁、右腹股溝、右下肢1例。其中外傷感染3例，皮膚軟組織感染2例，闌尾切除手術(shù)后1例，其余無(wú)明顯誘發(fā)因素。合并糖尿病11例、高血壓7例、痛風(fēng)4例。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛伴有高熱，部分患者皮膚發(fā)紅，起水皰，有血性滲液，有部分患者皮膚似皮革樣僵硬，與正常皮膚有界限。膿液壞

死物行細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性，檢出細(xì)菌的種類有溶血性鏈球菌、大腸桿菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、脆弱類桿菌等，有2例患者檢出白色念珠菌。本組13例患者行擴(kuò)創(chuàng)病灶清除術(shù)+VSD， 3例患者因感染嚴(yán)重行肢體截?cái)嘈g(shù)，其中2例截肢患者術(shù)后殘端創(chuàng)面行VSD 3～64d，住院時(shí)間8～207 d。16例患者中，13例治愈，3例好轉(zhuǎn)出院。

1.2 治療方法

16例患者在全身麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉下行擴(kuò)創(chuàng)病灶清除術(shù)，術(shù)中均進(jìn)行病灶廣泛切開、徹底沖洗、充分引流，并留取壞死物做細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)中廣泛清除壞死筋膜組織，清創(chuàng)后創(chuàng)面采用大量過氧化氫、安爾碘、0.9%氯化鈉溶液及0.1%醋酸氯己定溶液沖洗。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適規(guī)格的敷料，將VSD的高分子護(hù)創(chuàng)海綿填充于患處全部腔隙內(nèi)，根據(jù)患者創(chuàng)面的情況，放置1根或多根附帶沖洗管的引流管，將多根引流管用多頭連接管合并成1個(gè)或2個(gè)出口。外部用半透性生物膜粘貼覆蓋，將創(chuàng)面及護(hù)創(chuàng)海綿全部封閉。將引流管出口接上中心負(fù)壓源，調(diào)節(jié)負(fù)壓行持續(xù)負(fù)壓吸引。引出液粘稠者，另采用輸液器管接輸液瓶，自輸液器接沖洗管緩慢滴入0.05%醋酸氯己定溶液沖洗創(chuàng)面，以不溢出為度。16例患者中，2例患者創(chuàng)面大，壞死部位多，需多次行擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)切開引流術(shù)+VSD，直至創(chuàng)面肉芽組織新鮮，再清創(chuàng)縫合傷口或行皮膚/皮瓣移植術(shù)；3例患者因感染嚴(yán)重行肢體截?cái)嘈g(shù)，其中2例截肢患者術(shù)后殘端創(chuàng)面也采用VSD。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于NF患者起病急，進(jìn)展快，患者異常疼痛，常感到恐懼不安。我科燒傷病房分燒傷層流病房和普通病房。在患者病情未穩(wěn)定前，患者入住燒傷層流病房。我們加強(qiáng)和患者的溝通和交流，傾聽患者的訴說，一方面及時(shí)觀察患者的病情，另一方面給予患者安慰和精神支持，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療和護(hù)理。本組病例中，部分患者住院周期長(zhǎng)，其中1例住院112 d、1例住院207 d，因創(chuàng)面大、病情危重且復(fù)雜，擔(dān)心治療及預(yù)后，情緒較低落，醫(yī)護(hù)人員共同為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者講解病情和治療方案以及預(yù)后情況，及時(shí)疏解患者，與患者建立起了良好的醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系。本組3例截肢患者，出現(xiàn)悲觀、沮喪情緒，我們安慰并鼓勵(lì)患者正視現(xiàn)實(shí)，指導(dǎo)患者掌握自我護(hù)理的技巧，對(duì)患者的配合和進(jìn)步予以贊揚(yáng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬提供情感支持，患者由燒傷層流病房轉(zhuǎn)入普通病房后，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，讓患者慢慢適應(yīng)自身形體變化和日常生活，積極投入到恢復(fù)功能的訓(xùn)練中去。

2.2 病情監(jiān)測(cè)和疼痛管理

①嚴(yán)密觀察患者的病情變化。NF患者病情緊急,發(fā)展迅速, 可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥, 如果處理失當(dāng), 則會(huì)危及患者生命。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、生命體征以及24 h 出入量等,防止患者出現(xiàn)腎功能衰竭等并發(fā)癥，積極預(yù)防感染中毒性休克、敗血癥和毒血癥的發(fā)生。②嚴(yán)密觀察患者患處腫脹情況、創(chuàng)面的滲液、滲血等情況。正常情況下, 創(chuàng)面的顏色是新鮮紅潤(rùn)的, 肉芽組織生長(zhǎng)良好。如果創(chuàng)面蒼白色,說明血管內(nèi)有栓塞。若創(chuàng)面灰黑色,說明傷口有壞死組織, 應(yīng)再次進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)。如果出現(xiàn)創(chuàng)面出血等情況, 則可能是血管被感染組織破壞[5]。③控制血糖。對(duì)于合并糖尿病的患者，監(jiān)測(cè)血糖變化。對(duì)于血糖控制不佳者，制訂個(gè)體化用藥方案，盡量控制空腹血糖≤7 mmol/L，餐后血糖≤14 mmol/L。本組1例患者血糖波動(dòng)較大，在遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用胰島素的同時(shí)，向患者講解飲食在血糖控制方面的重要性，同時(shí)告知患者低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)，取得了患者的配合。④用藥護(hù)理。NF患者早期大劑量聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，用藥的同時(shí)，觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)。⑤痛風(fēng)的處理。4例患者合并痛風(fēng)，住院期間痛風(fēng)發(fā)作。指導(dǎo)患者多飲水，臥床休息，遵醫(yī)囑按時(shí)用藥。對(duì)應(yīng)用秋水仙堿的患者，注意有無(wú)腹瀉的發(fā)生。⑥疼痛管理。在清創(chuàng)和換藥過程中，注意觀察患者的病情，重視患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，對(duì)疼痛劇烈的患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者的痛苦，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本組患者根據(jù)疼痛評(píng)估情況在換藥前給予靜脈或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，減輕了患者的痛苦。

2.3 VSD的觀察與護(hù)理

①觀察負(fù)壓是否有效。保持有效負(fù)壓的前提是創(chuàng)面的透明貼膜覆蓋完好無(wú)漏氣，管道無(wú)打折、受壓、扭曲和脫落。創(chuàng)面透明貼膜緊貼創(chuàng)面，可見明顯的管型或引流管道塌陷，說明密閉性好，負(fù)壓有效。若透明敷料隆起，敷料下有積液或氣體則提示負(fù)壓無(wú)效，需要立即檢查密閉系統(tǒng)[6-7]。常見的負(fù)壓失效原因除了引流管堵塞外，還應(yīng)考慮負(fù)壓源異常(如中心負(fù)壓表頭損壞、引流通道接頭處漏氣、引流管受壓、折疊等)。②詢問患者感受，及時(shí)調(diào)整負(fù)壓。將VSD 的負(fù)壓值保持在0.02～0.04 mPa之間，壓力過大或過小都不利于創(chuàng)面的愈合，需根據(jù)創(chuàng)面滲液情況及時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)壓。隨著創(chuàng)面內(nèi)滲液的減少，負(fù)壓也隨之升高。對(duì)于創(chuàng)面小且滲液較少的創(chuàng)面，可逐漸降低負(fù)壓。本組2例行足部創(chuàng)面負(fù)壓吸引的患者訴足部疼痛，和主管醫(yī)生溝通后將負(fù)壓調(diào)低，患者疼痛減輕。③做好記錄。調(diào)整負(fù)壓后及時(shí)記錄，并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，以便對(duì)照比較。若發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時(shí)，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，查看創(chuàng)面是否有活動(dòng)性出血。當(dāng)VSD敷料內(nèi)有少許壞死組織和滲液殘留時(shí)，有時(shí)會(huì)透過半透膜發(fā)出異味，敷料上出現(xiàn)黃綠色、綠膿色、灰暗色等各種污穢的顏色，這并非創(chuàng)面的壞死組織所致，不會(huì)影響VSD的治療效果，一般無(wú)需特殊處理。④VSD的護(hù)理。術(shù)后患肢保持功能位，用軟枕抬高或架空易受壓迫部位，囑患者注意避免創(chuàng)面受壓，同時(shí)注意管道不能折疊和扭曲。告知患者盡量避免按壓VSD敷料，否則吸附的液體可能會(huì)被擠壓到周圍皮膚上，導(dǎo)致半透膜粘貼不牢。引流瓶應(yīng)低于創(chuàng)面，保持負(fù)壓狀態(tài)，引流瓶?jī)?nèi)引流量達(dá)2/3 時(shí)及時(shí)傾倒。當(dāng)引流液粘稠，引流管被引流物堵塞時(shí)，負(fù)壓可能無(wú)效。此時(shí)，可注入少量0.9%氯化鈉溶液沖洗。對(duì)于引流液粘稠者，我科采用0.05%醋酸氯己定溶液接沖洗口行持續(xù)沖洗，但應(yīng)注意控制好滴注速度，不能過快，以不溢出為度。

2.4 飲食護(hù)理

患者入院時(shí)高熱，食欲減退，攝入量少，故給予富含營(yíng)養(yǎng)的高熱量、高維生素、高蛋白易消化的半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充足夠的水分，每日攝取量3 000 mL左右，鼓勵(lì)患者多飲湯水，多吃新鮮蔬菜及水果，有利于創(chuàng)面的愈合。對(duì)于合并糖尿病的患者，在控制血糖的基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)的飲食指導(dǎo)。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

及時(shí)更換被分泌物浸濕的敷料和衣服。保持床單位整潔、干燥。對(duì)于合并有糖尿病的老年患者，因體質(zhì)弱、抵抗力差，一旦皮膚破損加重病情，創(chuàng)面愈合困難，因此更要保持皮膚的清潔。對(duì)留置尿管者做好會(huì)陰部的清潔。對(duì)臥床患者定時(shí)翻身，骨突出部位加棉墊，防止壓瘡的發(fā)生。

2.6 預(yù)防感染

NF的致病菌可通過咳嗽、噴嚏或直接接觸分泌物而傳播，也可通過皮膚破損處侵入，在醫(yī)院內(nèi)還可通過醫(yī)護(hù)人員被污染的手傳播[8]。因此，要加強(qiáng)病室管理，保持病室安靜、整潔。我科為燒傷層流隔離病房，限制家屬進(jìn)入，對(duì)于NF患者，一般住單間病房，在一定程度上可控制感染傳播。對(duì)于留置深靜脈導(dǎo)管的患者，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。凡接觸患者前后均消毒雙手，對(duì)于可能接觸患者的體液和分泌物時(shí)，帶手套操作，做好防護(hù)?；颊叩囊磺杏梦飭为?dú)消毒處置，從患者創(chuàng)面換下的敷料用雙層黃色垃圾袋特殊處理。

2.7 功能鍛煉

由于患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，注意防止患者肢體廢用性萎縮和下肢深靜脈血栓形成。取得患者的配合，使其主動(dòng)鍛煉。主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，如足趾的伸屈活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

在VSD 治療NF過程中，細(xì)致到位的護(hù)理，對(duì)于提高手術(shù)效果、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間具有重要的意義。對(duì)于多種細(xì)菌感染的NF，一次清創(chuàng)往往不徹底，且往往有多處潛在的腔隙壞死組織，不易被發(fā)現(xiàn)，采用VSD進(jìn)行創(chuàng)面沖吸治療，具有以下優(yōu)點(diǎn)[9-10]：①能夠持續(xù)、均勻地負(fù)壓吸引，不會(huì)因局部壓力較高而出現(xiàn)組織缺血；②可以將沖洗液沖入到潛在腔隙，達(dá)到局部抗菌、抑菌或利用負(fù)壓虹吸作用吸出壞死組織、膿液和毒素，控制感染及減少手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)，還可加速創(chuàng)面部位的血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)及新生血管網(wǎng)的形成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合或縮小創(chuàng)面[11]；③創(chuàng)面用半透性生物膜封閉，使創(chuàng)面與外界隔開，構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的屏障，感染發(fā)生率低，治愈率高[12]；④VSD的引流效率更高，免除了患者反復(fù)換藥的痛苦[13],可明顯縮短患者的住院時(shí)間。VSD的護(hù)理核心是維持創(chuàng)面負(fù)壓狀態(tài)[14]。此外，也要保持負(fù)壓的壓力適當(dāng)，避免由于壓力過大或管道堵塞而導(dǎo)致延遲愈合。

總之，采用VSD治療NF患者，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)，對(duì)不同的患者給予個(gè)性化的護(hù)理。通過創(chuàng)面的觀察和護(hù)理，為疾病的診斷和治療方案提供動(dòng)態(tài)的依據(jù)。NF是一種危重癥，臨床護(hù)理是不可缺少的重要環(huán)節(jié)，提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，早診斷、早治療，科學(xué)、精心的護(hù)理，對(duì)于提高該病治愈率、降低致殘率和病死率有重要意義。

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外科護(hù)理

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.04.009

2016-11-15)