戴美芬 包黎剛 張為強(qiáng) 李鴻飛 張曉艷 徐冬娟

運(yùn)用科學(xué)管理縮短急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者DNT的研究

戴美芬 包黎剛 張為強(qiáng) 李鴻飛 張曉艷 徐冬娟

目的探討科學(xué)管理縮短急性腦梗死重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓患者到達(dá)急診室至靜脈滴注rt-PA藥物時間（DNT）的效果。方法組建科學(xué)管理小組，通過科學(xué)管理的步驟及方法，對影響溶栓流程中的關(guān)鍵問題進(jìn)行分析，制定目標(biāo)和對策，對策實(shí)施后進(jìn)行效果評價(jià)。結(jié)果使用科學(xué)管理的方法有效優(yōu)化了溶栓流程，使急性腦梗死靜脈溶栓患者DNT由120min縮短為60min（U=11.5，P=0.03），DNT≤60min患者的比例從0%提高至50%（P=0.02），同時提高了組員的工作能力和管理意識。結(jié)論應(yīng)用科學(xué)管理可制定規(guī)范且有效的急性腦梗死患者溶栓流程，縮短急性腦梗死患者急診靜脈溶栓DNT 時間，提高團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神及工作積極性。

科學(xué)管理 腦梗死 溶栓治療

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是目前治療急性缺血性卒中（AIS）最有效的藥物[1]。但是其效果有明確的時間依賴，溶栓越早，再通率越高，預(yù)后越好。DNT指急性腦梗死靜脈溶栓患者到達(dá)急診室至靜脈滴注rt-PA藥物時間，是評價(jià)溶栓流程的指標(biāo)，也是影響溶栓患者預(yù)后的指標(biāo)之一?？茖W(xué)管理由具有相同、相似工作環(huán)境或工作場所的數(shù)名人員，自發(fā)地組成一個小團(tuán)體，共同進(jìn)行品質(zhì)管理活動[2]。將科學(xué)管理運(yùn)用至醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是降低成本、提高效益的有效途徑，更是深化質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。時間就是大腦，為了減少院內(nèi)延誤，作者擬運(yùn)用科學(xué)管理開展“縮短急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓患者DNT”為主題的科學(xué)管理活動，以縮短急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓患者DNT，提高DNT≤60min的比例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 急性腦梗死診斷均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。在主題選定后，連續(xù)性收集本科2014 年4月1日至2015年10月31日經(jīng)急診入院rt-PA靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者89例，2014 年4月1日至7月7日rt-PA靜脈溶栓治療的15例患者作為科學(xué)管理活動改善前組，2014年8 月1日至2015年6月30 日rt-PA靜脈溶栓治療的57例患者為科學(xué)管理活動改善中組，2015年7 月1日至10月31日rt-PA靜脈溶栓治療的17例患者為科學(xué)管理活動改善后組。溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)同我課題組既往研究[4]，所有溶栓患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）組建科學(xué)管理小組。組員由神經(jīng)內(nèi)科、急診科、放射科、檢驗(yàn)科組成，小組共9人，選出組長一名，輔導(dǎo)員由醫(yī)務(wù)科科長擔(dān)任。其中，輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)對整個科學(xué)管理活動進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督；組長負(fù)責(zé)對活動進(jìn)度進(jìn)行統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排；所有組員須參與每個步驟的實(shí)施并輪流負(fù)責(zé)活動某一環(huán)節(jié)的工作計(jì)劃安排。（2）學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。由院部組織學(xué)習(xí)科學(xué)管理活動開展的目的、操作步驟和方法，并進(jìn)行科學(xué)管理活動相關(guān)知識學(xué)習(xí)考試。（3）活動計(jì)劃安排。遵照PDCA循環(huán)的工作步驟，依次按主題選定、現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、問題解析、對策擬定、對策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討改進(jìn)的順序，運(yùn)用各種方法，以全員參與的方式，開展主題活動。（4）主題選定：以評價(jià)法進(jìn)行主題評價(jià)，共9人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。選定主題為：縮短急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓DNT、提高DNT≤60min比例。DNT≤60min比例=DNT≤60min靜脈溶栓患者例數(shù)/某一時間內(nèi)總的靜脈溶栓患者例數(shù)×100%。（5）制定急性缺血性腦卒中rt-PA溶栓患者時間跟蹤表及急診腦梗死溶栓患者查檢表：登記到達(dá)急診室時間、到達(dá)急診室至發(fā)病時間、CT掃描完成時間、血化驗(yàn)完成時間、通知專科醫(yī)師時間、?？漆t(yī)師到達(dá)時間、開始知情談話時間、簽署知情同意書時間、送達(dá)病房時間、rt-PA用藥時間。（6）設(shè)定預(yù)期目標(biāo)：根據(jù)我國的急性缺血性卒中溶栓醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目-MOST研究，其核心目標(biāo)[5]是計(jì)劃在“十二五”期間將DNT≤60min的患者比例提高至20%，因此，作者設(shè)定了本次科學(xué)管理活動目標(biāo)值：縮短DNT至≤60min，提高本院DNT≤60min的比例至20%。（7）通過現(xiàn)況把握收集數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析、畫出柏拉圖，根據(jù)80/20 原則，得出此次科學(xué)管理改善的重點(diǎn)主因?yàn)椋孩俚却瓦_(dá)病房時間過長；②到急診室至血化驗(yàn)完成時間過長；③到急診室至?？漆t(yī)師到達(dá)時間過長；④獲得知情同意時間過長。（8）組織討論：科學(xué)管理成員采用頭腦風(fēng)暴法，針對相關(guān)主因畫出四個系統(tǒng)圖，依八二原則選定主因項(xiàng)目，全體組員經(jīng)討論，以舉手表決的方式，半數(shù)通過為主因選定。對各個原因進(jìn)行整理得出以下4個主因：①醫(yī)生、護(hù)士對卒中判斷能力不夠；②血化驗(yàn)報(bào)告時間過長；③談話技巧不夠；④等待送達(dá)病房時間過長。（9）制訂對策：本期組員共9人，科學(xué)管理成員采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行對策擬定，針對每條主因給出多項(xiàng)對策，再就每一對策給予評價(jià)，以投票表決，每人每項(xiàng)依可行性、經(jīng)濟(jì)性及組能力以9分5分1分評量?？偡譃?43分，根據(jù)80/20法則＞194分為采用對策，共得出三項(xiàng)對策：對溶栓相關(guān)知識進(jìn)行集中培訓(xùn)、進(jìn)行談話技巧培訓(xùn)；與急診室協(xié)商，所有溶栓患者盡量在急診搶救室用藥溶栓；設(shè)計(jì)有溶栓標(biāo)識的標(biāo)本袋、由抽血護(hù)士直接送化驗(yàn)室，并口頭告知化驗(yàn)室人員該標(biāo)本為擬溶栓標(biāo)本。考慮到每月靜脈溶栓例數(shù)不多，對策實(shí)施時間短無法觀察效果，每個對策實(shí)施4個月，并進(jìn)行檢討、效果確認(rèn)。（10）運(yùn)用科學(xué)管理方法改善制定急診溶栓流程：①對疑似卒中的患者，在到達(dá)急診15min內(nèi)，通知神經(jīng)科醫(yī)生；②完成急診血常規(guī)、血生化、凝血、心電圖等檢查，所有部門確保在45 min內(nèi)出具結(jié)果；③進(jìn)行初步檢查，臨床確認(rèn)卒中，在到達(dá)急診25min內(nèi)進(jìn)行急診CT檢查，排除出血開始知情同意談話；④等待血檢驗(yàn)結(jié)果時啟動溶栓程序（藥物準(zhǔn)備、簽署知情同意、獲得體重?cái)?shù)據(jù)等）；⑤再次評估，包括NIHSS評分、血壓、心率、血糖等；⑥確認(rèn)簽署知情同意，在患者血壓等參數(shù)穩(wěn)定的情況下，依據(jù)0.9mg/kg計(jì)算rt-PA的用量，立即靜脈推注rt-PA（0.09 mg/kg），余量在1h內(nèi)靜脈滴注完畢。

1.3 療效評價(jià)指標(biāo) （1）比較科學(xué)管理活動改善前后DNT、DNT≤60min的比例。（2）比較科學(xué)管理活動改善前后患者預(yù)后，以90d時改良Rankin量表（mRS）作為評定預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，0～2分者為預(yù)后良好。（3）申請相關(guān)課題。（4）無形成果。在活動前后，組成員集中評價(jià)無形成果，包括主動服務(wù)意識、責(zé)任感、解決問題能力、溝通能力、凝聚力、品管手法，由組員9人進(jìn)行評分，每項(xiàng)每人最高評分5分，最低1分，總分45分，取平均分作為活動前后數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。DNT數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)間距（IQR）表示，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，采用交叉表χ2檢驗(yàn)分析，如理論頻數(shù)≤5，采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 科學(xué)管理活動改善前后DNT比較 科學(xué)管理活動改善前DNT 120（99.25，176.25）min，改善后DNT為60（52.5，126.5）min，改善后DNT有一個60min（50%）的絕對減少，改善前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=11.5，P=0.03）。

2.2 科學(xué)管理活動改善前后DNT≤60min的比例比較 科學(xué)管理活動改善前DNT≤60min的患者比例為0，改善后DNT≤60min的比例為50%，DNT≤60min患者的比例從0%提高至50%（P=0.02）。

2.3 科學(xué)管理活動改善前后患者預(yù)后比較 科學(xué)管理活動改善前組15例患者，有5例預(yù)后良好，預(yù)后良好率為33.3%，科學(xué)管理活動改善后組17例患者，有12例預(yù)后良好，預(yù)后良好率為70.6%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.44，P=0.035）。

2.4 無形成果 通過此次科學(xué)管理活動，組員在溝通能力、品管手法、凝聚力三方面進(jìn)步最明顯，在主動服務(wù)意識、責(zé)任感、解決問題能力方面均得到提升。

3 討論

近年來，以科學(xué)管理為代表的質(zhì)量管理方法不斷推廣運(yùn)用至醫(yī)院質(zhì)量管理工作中，旨在通過科學(xué)高效的管理方法不斷提升臨床醫(yī)療質(zhì)量，最終將更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供給患者?？茖W(xué)管理的特點(diǎn)[2]是由下而上的自主管理，以往的管理多由上而下，基層員工若遇到問題只需向上反映，由領(lǐng)導(dǎo)決定，自主管理由員工自行提出或制定出對自己約束與管理的方法，員工感受到參與感、滿足感、成就感。運(yùn)用科學(xué)管理活動，可推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)。本院急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓患者DNT為120min，距離指南推薦的60min還相差甚遠(yuǎn)。為了減少院內(nèi)延誤時間，縮短DNT，作者擬運(yùn)用科學(xué)管理活動開展“縮短急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓患者DNT”為主題的科學(xué)管理活動，以縮短急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓患者DNT，提高DNT≤60min的比例。

通過此次科學(xué)管理活動，制定了《縮短急性缺血性腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓的DNT》標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書，改善后DNT為60（52.5，126.5）min，較改善前DNT120（99.25，176.25）min顯著下降，改善后 DNT有一個60min（50%）的絕對減少，改善前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03），改善后 DNT≤60min患者的比例從0%提高至50%（P=0.02），說明此次科學(xué)管理活動效果顯著?？茖W(xué)管理活動改善后患者預(yù)后良好率由改善前33.3%，上升至70.6%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035），一項(xiàng)來自澳大利亞及芬蘭溶栓登記研究[6]顯示，總體上溶栓延誤每減少1min，接受溶栓的患者健康生活增加1d，本資料也證實(shí)了越早溶栓，患者預(yù)后越好。

通過此次科學(xué)管理活動，組員在溝通能力、品管手法、凝聚力三方面進(jìn)步最明顯，在主動服務(wù)意識、責(zé)任感、解決問題能力方面均得到提升。通過全程參與、開會討論、頭腦風(fēng)暴法等方法運(yùn)用，組員們紛紛出主意，按照制訂的方法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，使其有被尊重、被認(rèn)可的感覺，提高了科室人員的團(tuán)隊(duì)精神，加強(qiáng)了不同科室間的溝通合作，充分地發(fā)揮了醫(yī)護(hù)人員的積極性、創(chuàng)造性、主動性，還能運(yùn)用科學(xué)管理活動解決實(shí)際工作中存在的問題。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會．中國急性缺血性腦卒中診治指南2014．中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257．

[2] 邵曉鳳,白楠竹,汪鐵錚,等．品管圈在醫(yī)療服務(wù)缺陷管理中的應(yīng)用．中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(3):234-237．

[3] 梁銘會,劉庭芳,董四平．品管圈在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用研究．中國醫(yī)院管理,2012,32(2):37-39．

[4] 戴美芬,包黎剛,徐冬娟,等．輕型急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的有效性和安全性分析．中華老年心腦血管病雜志,2016,18(10):1070-1072．

[5] 王春娟,王伊龍,徐安定,等．建立中國急性缺血性卒中溶栓醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系．中國卒中雜志,2012,7(8):636-641．

[6] Meretoja A,Keshtkaran M,Saver JL,et al．Stroke Thrombolysis Save a Minute,Save a Day．Stroke,2014,45(4):1053-1058．

ObjectiveTo explore the effect of quality control circle to shorten the door-to-needle time（DNT）of thrombolytic therapy for patients with acute cerebral infarction （ACI）.MethodsA quality control circle group was established and key factors in thrombolytic therapy were identified then the countermeasures were put forward and its effects were assessed. ResuIts Quality control circle was effective for the process optimization of thrombolytic therapy and patients' DNT was shortened from 120 min to 60 min（U=11.5，P=0.03）. The proportion of patients with DNT≤60 minutes was increased from 0% to 50%（P=0.02）. At the same time，it also improved the working ability and management consciousness of the circle members.ConclusionsQuality control circle is effective for the process optimization of thrombolytic therapy and shortens the DNT of thrombolytic therapy and improves their members' cooperation consciousness and working enthusiasm.

Quality control circle Cerebral infarction Acute Thrombolytic therapy

浙江省金華市科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2014-3-117，2015-3-025）

322100 浙江省東陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科