張 玲

·臨床護(hù)理·

外科護(hù)理

腎移植術(shù)后手術(shù)切口延遲愈合的護(hù)理

Nursing of patients with delayed incision healing after renal transplantation

張 玲

回顧性分析2014年10月-2015年2月6例腎移植患者術(shù)后切口延遲愈合的臨床資料，患者經(jīng)心理護(hù)理、健康教育和針對(duì)性切口護(hù)理，6～8周均Ⅱ期愈合，針對(duì)患者切口延遲愈合原因進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理是促進(jìn)腎移植術(shù)后患者切口愈合的關(guān)鍵。

腎移植；護(hù)理；切口延遲愈合

腎移植手術(shù)是治療終末期腎臟功能衰竭的最有效甚至是唯一的根治方法[1-2]。由于患者術(shù)前長(zhǎng)期攝入不足、疾病消耗以及手術(shù)后長(zhǎng)期大量應(yīng)用免疫抑制劑，使患者處于高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，手術(shù)后切口延遲愈合的情況時(shí)有發(fā)生。筆者回顧性分析2014年10月-2015年2月我院移植患者中心6例腎移植術(shù)后切口延遲愈合的原因及護(hù)理措施。報(bào)告如下。

1 臨床資料

2014年10月-2015年2月我院移植中心共行腎移植術(shù)38例，所有患者術(shù)中手術(shù)切口處放置2根引流管引流，術(shù)后根據(jù)患者切口恢復(fù)情況拔除引流管，術(shù)后11～14 d拆除切口縫線。6例患者術(shù)后因各種原因?qū)е率中g(shù)切口延遲愈合，換藥時(shí)對(duì)傷口滲出物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果2例陽性、4例陰性。切口面積(2.5～6.0)cm×(0.4～1.2) cm, 其中腔隙最深者8 cm，切口內(nèi)分泌物呈黏稠狀、淡紅色或黃色分泌物。B超提示切口積液者3例。分別對(duì)切口進(jìn)行清創(chuàng)后行二期減張縫合，給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)換藥、控制血糖等對(duì)癥支持治療。6例患者經(jīng)積極對(duì)癥治療后均6～8周Ⅱ期愈合。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于腎移植患者術(shù)前存在不同程度的恐懼、焦慮等不良心理。而一旦出現(xiàn)手術(shù)切口延遲愈合的情況，患者易出現(xiàn)較術(shù)前更嚴(yán)重的心理問題，如悲觀、絕望及跳躍式心態(tài)[3]。且由于切口延遲愈合需經(jīng)歷漫長(zhǎng)的治療過程，更容易加重患者的心理負(fù)擔(dān)。因不良心理可降低人體免疫力、影響人體抗感染的能力而導(dǎo)致手術(shù)切口愈合延遲。因此，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心、體貼、愛護(hù)患者，鼓勵(lì)患者樹立信心，使患者產(chǎn)生信任感和安全感，以避免不良心理對(duì)切口愈合產(chǎn)生的影響。

2.2 健康宣教

術(shù)前向患者發(fā)放健康教育宣教手冊(cè)，通過口頭宣教、宣教處方等各種方式，講解腎移植術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥，包括手術(shù)后切口延遲愈合，使患者在腎移植術(shù)前即做到心中有數(shù)。指導(dǎo)患者術(shù)后保持傷口敷料清潔、干燥，告知患者一旦出現(xiàn)切口敷料污染、滲濕、脫落時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行切口換藥處理，避免切口感染。注意觀察切口滲血、滲液情況，根據(jù)具體情況及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行切口換藥，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。吸煙影響手術(shù)切口愈合，引起手術(shù)切口的延遲愈合甚至不愈合[4]。對(duì)于吸煙患者應(yīng)積極進(jìn)行禁煙指導(dǎo)。煙霧中的尼古丁會(huì)作用于小動(dòng)脈的血管壁平滑肌，使血流緩慢；且煙霧中的一氧化碳會(huì)與氧氣競(jìng)爭(zhēng)性與血紅蛋白結(jié)合，影響外周組織中的氧供給，從而引起手術(shù)切口的延遲愈合[5]。因此，禁煙宣教非常重要。

2.3 切口護(hù)理

按照延遲愈合切口評(píng)估、切口延遲愈合特點(diǎn)、選擇敷料、支持治療、跟蹤與保護(hù)的最佳創(chuàng)面護(hù)理的五步法[6]對(duì)切口進(jìn)行護(hù)理。正確的評(píng)估對(duì)于切口護(hù)理具有重要的意義。全身評(píng)估即評(píng)估患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、血糖、藥物使用情況等。局部評(píng)估包括觀察切口的大小、顏色、深度，切口滲液及滲血情況，切口周圍局部血液循環(huán)情況等。

2.3.1 因感染原因致切口延遲愈合的護(hù)理

本組患者出現(xiàn)切口延遲愈合的征象后均留取標(biāo)本進(jìn)行了切口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果提示細(xì)菌培養(yǎng)陽性的2例，提示感染可能是導(dǎo)致切口延遲愈合的原因之一。腎移植術(shù)后的患者由于長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，使機(jī)體免疫、防御功能低下，更易于發(fā)生手術(shù)切口感染，導(dǎo)致切口延遲愈合。根據(jù)檢查結(jié)果選用敏感抗生素控制感染，并積極行傷口清創(chuàng)，徹底清除感染組織及壞死組織。

2.3.2 因營(yíng)養(yǎng)不良致切口延遲愈合的護(hù)理

腎移植患者術(shù)前由于長(zhǎng)期攝入不足，疾病消耗等，尤其是術(shù)中、術(shù)后大量應(yīng)用免疫抑制劑致蛋白質(zhì)合成受阻，分解代謝加強(qiáng)，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，組織缺乏營(yíng)養(yǎng)。Richard[7]認(rèn)為腎移植術(shù)后患者平均每天丟失的氮量約18.5g，比術(shù)前平均增加了90%，氮丟失量相當(dāng)于Ⅲ度燒傷面積達(dá)50%的患者。因此，腎移植術(shù)后患者易發(fā)生切口延遲愈合。腎移植術(shù)后患者處于高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，且手術(shù)切口的愈合過程是一個(gè)能量消耗的過程，因此，營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞直接影響腎移植術(shù)后患者手術(shù)切口的愈合情況。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量及高維生素食物并注意微量元素的補(bǔ)充。

2.3.3 因組織對(duì)合不良致切口延遲愈合的護(hù)理

切口縫合時(shí)，可能存在殘留死腔、同一部位反復(fù)進(jìn)針出針、打結(jié)過松等致切口處皮膚松弛，皮緣之間的距離相對(duì)較遠(yuǎn)等缺陷使細(xì)胞爬行時(shí)間延長(zhǎng)，從而造成傷口延遲愈合。護(hù)理人員注意對(duì)切口愈合情況的觀察，發(fā)現(xiàn)患者切口殘留死腔，及時(shí)與管床醫(yī)生溝通，明確是否需要再次清創(chuàng)縫合處理。同時(shí)，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，講解切口延遲愈合的原因，鼓勵(lì)其樹立信心。

2.3.4 因糖尿病致切口延遲愈合的護(hù)理

本組患者中4例由于糖尿病引起尿毒癥，糖尿病患者的切口延遲愈合可能與微血管病變有關(guān)。微血管壁以基底膜為基礎(chǔ)，基底膜增厚加重時(shí)，累及的微細(xì)血管可全部或部分阻塞，引起組織缺氧。微循環(huán)血流紊亂及血液理化性質(zhì)的改變，致切口愈合延遲。且糖尿病患者由于體內(nèi)胰島素分泌調(diào)節(jié)功能不正常，影響了機(jī)體的糖代謝，使糖的利用率降低，組織的再生修復(fù)功能受累，從而造成切口延遲愈合。向患者講解糖尿病對(duì)切口愈合的影響，每日測(cè)量血糖，通過藥物治療及飲食調(diào)節(jié)將血糖控制在穩(wěn)定的水平，以促進(jìn)切口愈合。

2.3.5 因脂肪液化致切口延遲愈合的護(hù)理

脂肪液化致切口延遲愈合多見于女性或肥胖患者，切口脂肪液化的機(jī)制尚未明了[8]，但皮下脂肪厚易引起脂肪液化卻形成了共識(shí)。高頻電刀的使用可使脂肪組織淺表性燒傷、變性，同時(shí)脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管由于熱凝固作用而栓塞，使本身血液循環(huán)較差的肥厚脂肪組織供應(yīng)障礙進(jìn)一步加重，可能為脂肪液化發(fā)生的原因[9]。因此，術(shù)中規(guī)范高頻電刀的使用，對(duì)于脂肪層較厚者盡量不用電刀，或調(diào)好電刀的強(qiáng)度，縮短電刀與皮下組織接觸時(shí)間，切口予以紗條引流，并每日換藥，根據(jù)切口情況選擇合理的敷料。

3 小結(jié)

手術(shù)切口愈合是局部組織通過再生、修復(fù)、重建進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過程[10]。在臨床上，手術(shù)切口愈合后拆線的基本規(guī)律大致如下：頭面部4～5 d拆線，胸腹部7～8 d拆線，腰背部10～12 d拆線，四肢關(guān)節(jié)部14 d拆線。若患者的手術(shù)切口在上述時(shí)間內(nèi)未能完全愈合，這在醫(yī)學(xué)上被稱為切口延遲愈合。有許多影響因素能干擾手術(shù)切口的愈合過程，對(duì)延遲愈合切口的處理應(yīng)綜合分析每位患者的具體情況，詳細(xì)詢問病史，充分利用現(xiàn)有的儀器和設(shè)備，進(jìn)行全面檢查，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，找出切口愈合延遲的主要原因。病因明確后，采取相應(yīng)的處理方式，運(yùn)用正確的護(hù)理方法處理切口，加強(qiáng)健康教育，重視心理護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)，減輕患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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410013 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院移植中心

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.01.014

2015-10-15)