洪睦鏗 賴瑜琪

南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院 廣州 510515

淺議手汗辨證論治

洪睦鏗1賴瑜琪2

南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院 廣州 510515

[目的]探討手汗癥的辨證論治，以便更全面地認識手汗癥，提高臨床療效。[方法]通過查閱相關文獻，從臟腑、濕熱等方面，系統(tǒng)整理歸納中醫(yī)經(jīng)典中關于手汗癥的病因病機、臨床表現(xiàn)、治則治法的相關資料。[結果]手汗癥與脾胃、心、濕熱等密切相關。陽明熱盛、脾胃虛寒、飲食積滯等病犯中焦脾胃，水谷精微輸布異常，外溢為手汗；心之陰血不足導致心神失養(yǎng)，心失所主，則心液循經(jīng)外泄發(fā)為手汗；濕熱困于肌表，氣化不利，水液代謝失常，也可以導致手汗癥。陽明熱盛者當以白虎湯清瀉里熱或以承氣湯攻下腑實；脾胃虛寒當以理中湯溫補脾胃；飲食積滯者可用保和丸等消積化滯；心陰不足、營衛(wèi)失調者，當養(yǎng)血安神、調和營衛(wèi)為主；濕邪阻滯當以芳香悅脾、行氣化濕；濕熱內(nèi)浸當清熱利濕。[結論]手汗癥病機復雜，臨床上對于手汗的病證，當辨證論治靈活施治，不可盲目論斷。

手汗；脾胃；陽明；心；濕邪；食積；中醫(yī)理論；中醫(yī)文獻

手汗是指手部自主性出汗增多，多伴有頭面部、腋窩和足底部的多汗，夏季癥狀較重，冬季相對較輕[1]。手汗的發(fā)病病因未完全明確，多認為是交感神經(jīng)功能紊亂導致。在治療上，多采用直流電及電離子透入療法、局部外用藥物治療、口服藥物治療、肉毒素注射、CT引導下經(jīng)皮穿刺胸交感鏈阻滯、胸腔鏡下交感神經(jīng)鈦夾鉗夾術及胸腔鏡下行交感神經(jīng)切斷術等。其中內(nèi)科治療效果易反復，而外科治療容易出現(xiàn)軀體其他部位代償性排汗增加[2]。雖然中醫(yī)對于手汗沒有單獨以其命名的病種，但對于手汗的觀察與記錄由來已久，在《傷寒論·辨陽明病脈證》就已經(jīng)提到“手足濈然汗出”。通過結合臨床與查閱相關古籍經(jīng)典，筆者將臨床上常見的手汗癥主要從脾胃、心等臟腑以及濕邪等來辨證論治。

1 手汗與脾胃關系

《傷寒論·辨陽明病脈證》中列有兩條條文，“陽明病，若中寒者……手足濈然汗出……所以然者，以胃中冷，水谷不別故也”，“陽明病，脈遲……手足濈然汗出，此大便已硬也，大承氣湯主之”。此兩條條文揭示手汗與中焦脾胃關系密切，胃中實熱、燥屎內(nèi)結或脾胃虛寒都可出現(xiàn)手汗癥狀。故此處筆者從脾胃之虛實論治手汗。

1.1 陽明熱盛 從經(jīng)絡而言，陽明為多氣多血之經(jīng)，足陽明胃經(jīng)火盛可迫汗外出。從脾胃的生理角度而言，《素問·太陰陽明別論》云“四肢皆稟氣于胃”，四肢稟受于脾胃化生的水谷之氣，所以肌肉實、筋骨強、脈道滑，四肢與脾胃息息相關。故胃火熾盛，熱淫于內(nèi)，熱迫腠理開泄，迫津液外泄而為汗，又四肢稟氣于胃，火熱灼迫，手之津液外泄，故可為手汗。此類手汗多可運用傷寒六經(jīng)辨證的陽明病的相關理論來辨證施治?；颊咴谑肿愫?jié)缛缓钩鐾瑫r，可伴有口干煩熱、身體疼重、肌膚灼熱、舌苔黃燥、脈實等癥狀，應清瀉里熱，可用白虎湯加減治療。若有熱盛而氣陰兩傷，可用白虎加人參湯；若內(nèi)有燥屎內(nèi)結為陽明腑實證，可用承氣湯類攻下熱結。

1.2 脾胃虛寒 《素問·太陰陽明別論》云：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不利……”脾胃虛寒，中焦氣化失常，胃不能受納與腐熟水谷，同時脾失運化，不能為胃輸布精微，所以氣血生化乏源，脈道失充。手既失胃氣之稟受，又無血脈之充養(yǎng)，同時中氣虛寒，水濕不化，水道不利而外溢于四肢。所以此類手汗常手足濕冷甚至冷汗淋漓，可伴有納呆食少、喜暖惡寒、便溏、舌淡苔白潤、脈沉等癥狀。在治療上應溫中補氣，健運脾胃，常以理中湯加減。

1.3 飲食積滯 《金匱要略》曰“趺陽脈浮而滑，滑者谷氣實，浮者汗自出”，《素問·經(jīng)脈別論》云“飲食飽甚，汗出于胃”。飲食失節(jié)，超出胃腸之受納，導致中焦脾胃谷氣壅實。所以，一方面脾氣升清太過累于心而汗出，另一方面，氣有余便是火，谷氣郁而化火，迫津外出為汗。唐容川在《血證論》說：“手足濈濈汗出者，以胃中或有瘀血食積，四肢為中州之應，火熱中結，故應手足汗出也，宜玉燭散加厚樸、枳殼以攻之，結去而汗自止也?！盵3]此類手汗常見于小兒，小兒手心熱有汗出，常手心溫度熱于手背，伴有飲食積滯的癥狀。治療應當健脾開胃，消積化滯，臨床常用保和丸加減，旨在化食積，通腑氣。

2 手汗與心的關系

《素問·宣明五氣篇》云：“五臟化液，心為汗?！毖雇?，而心主血脈，故汗與心關系密切，所以又言汗為心之液。手汗與心關系密切，從經(jīng)絡循行而言，手少陰心經(jīng)起于心中，沿手臂循行，并且經(jīng)過手掌。另外《靈樞·經(jīng)脈》云，“手厥陰心包之脈，起于胸中，出屬心包絡……入掌中……”，故手厥陰心包經(jīng)穿行掌心。這兩條經(jīng)脈證明心與手存在密不可分的關系，故心有病變，可循經(jīng)于手發(fā)生癥狀。另一方面，《素問·經(jīng)脈別論》云“驚而奪精，汗出于心”，外界的刺激可導致心神異常，甚至無所依附，心失所主，心液外泄，同時也說明由心導致的手汗常伴隨情志的異常。

2.1 陰血不足，心神失養(yǎng) 血為氣之母，陰血不足，氣無所依，氣失固攝，心液循經(jīng)外出，化而為汗。此類患者除了手汗外，平素憂慮多思、郁郁寡歡，可伴失眠多夢、怔忡健忘、脈細數(shù)等陰血不足、心神失養(yǎng)等癥狀。多見于更年期的婦女與一些有精神疾患或者思想壓力較大的婦女同志。在治療上以養(yǎng)血安神為主，可用天王補心丹、柏子養(yǎng)心丸或者酸棗仁湯等方。若是體質虛弱、心脾兩虛，而以血虛為主，可用歸脾湯加減。此外伴有情志方面的異常癥狀，可在上方的基礎上加入甘麥大棗湯或依《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證》篇的百合病，運用百合類方論治，以求在養(yǎng)血安神的同時調節(jié)此類患者的情緒，標本同治。

2.2 營衛(wèi)失調 《素問·營衛(wèi)生會》云，“人受氣于谷……營在脈中，衛(wèi)在脈外”，“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其?！?。營衛(wèi)之氣要在體內(nèi)正常循行，必須脈道通暢，氣血滑利，而心主血脈，所以心的生理功能決定了營衛(wèi)二氣的狀況，故將營衛(wèi)失調歸為心論治。

《難經(jīng)》云：“損其心者，調其營衛(wèi)?！盵4]在《傷寒論·太陽病脈證并治》中記載：“病常自汗出者……以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，令榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”桂枝湯為《傷寒論》群方之冠，善調和營衛(wèi)，故桂枝湯及其化裁而成的方常作為汗證常用方。若是營衛(wèi)不和，平素易自汗出，可選用桂枝湯加減；若營衛(wèi)不和，心腎不交，衛(wèi)表不固，平素體虛易汗出，精神緊張汗出更甚，可用桂枝加龍骨牡蠣湯；若心陽不振，陽氣不能內(nèi)守，可用桂枝甘草湯，辛甘化陽，溫養(yǎng)心脈；若營血虛弱，寒凝經(jīng)脈，血行不利，其人手足厥寒，手心潮濕寒冷，可用當歸四逆湯，即為桂枝湯去生姜倍大棗加當歸、通草、細辛而成；若心之氣陰兩傷，心動悸脈結代，可用炙甘草湯加減。

3 手汗與濕熱關系

《素問·痹論》云：“其多汗而濡者，其逢其濕甚也?！鼻濉堣础稄埵厢t(yī)通》曰：“手足汗，脾胃濕熱，傍達于四肢，則手足多汗?！盵5]清·何夢瑤《醫(yī)碥》曰：“手足汗，別處無汗，脾胃之熱達于四肢也。脾胃主肌肉、四肢，熱達于肌肉則體汗，若達于四肢則手足汗耳?！盵6]濕性黏膩，易阻礙氣機，致氣化失常；脾為太陰濕土，喜燥惡濕，故濕邪最易侵犯脾土。脾為濕困，氣化不利，升降失司，津液不能輸布全身，水濕泛溢于肌表，營衛(wèi)失和，汗出不暢。所以此類手汗病勢緩和，遷延不愈，與濕邪致病特點相似。而濕邪阻滯氣機可郁而化熱，使得患者亦可有濕熱內(nèi)蘊的癥狀。

濕邪困于肌表，腠理開闔失司，汗出異常，可出現(xiàn)手汗。此類手汗可見手足汗出，可伴有骨節(jié)疼痛煩重、身腫、汗出口渴，多發(fā)于潮濕炎熱的季節(jié)與地區(qū)，有一定的地域性與季節(jié)性[7]。在治療上應該芳香化濕，滲濕利尿，使?jié)裥芭懦?，治療上常用三仁湯或藿樸夏苓湯加減。

4 小結

手汗發(fā)病機制至今仍未完全闡釋清楚，西醫(yī)的治療無論是內(nèi)科或者外科都存在一定的局限性。以《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》為代表的中醫(yī)經(jīng)典對于手汗有著豐富的記載與較為全面的認識，其中以脾胃與心為代表的臟腑辨證與以濕為代表的六淫邪氣辨證在臨床上較為多見。“四肢皆稟氣于胃”，陽明熱盛迫津外出為手汗，脾胃虛寒、水濕內(nèi)生、外溢四肢而為手汗，飲食積滯而致脾胃谷氣壅實或郁而化火為手汗，此當調治脾胃，或清泄里熱，或溫中散寒，或消積化滯?！昂篂樾囊骸保年幉蛔?、心神失養(yǎng)、營衛(wèi)失調，則心液外泄而為手汗，治當養(yǎng)心安神、調和營衛(wèi)。濕邪困阻肌表或濕熱內(nèi)津、傍達四肢，手足多汗，當治以芳香化濕或清熱利濕之法。靈活地運用中醫(yī)經(jīng)典的理論知識可以有效地治療手汗，提高患者的生活質量，弘揚祖國醫(yī)學的優(yōu)勢。

[1] 申友奎.手汗癥的手術治療及其中醫(yī)藥研究[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2010,34(3):456-458.

[2] 王一青.手汗癥外科治療進展[D].杭州：浙江大學醫(yī)學院，2015:7-9.

[3] 唐容川.血證論[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007:113.

[4] 南京中醫(yī)藥學院.難經(jīng)校釋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：29.

[5] 張璐.張氏醫(yī)通[M].上海：上?？茖W技術出版社，1963：462.

[6] 何夢瑤.醫(yī)碥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：275.

[7] 周育平,張振鵬.解肌發(fā)表和營衛(wèi)化濕通陽利小便治療手汗癥探析[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2011,25(3):9-10.

Analysis of Treatment Based on Syndrome Differentiation of Palmar Hyperhidrosis

HONG Mukeng1,LAI Yuqi2Academy of Traditional Chinese of Southern Medical University,Guangzhou(510515)

[Objective]Research on treatment based on syndrome differentiation of palmar hyperhidrosis(PH),for the purpose of systematically and comprehensively understanding PH,and to improve clinical curative effect.[Methods]The pathological basis,clinical manifestation and therapeutic principle and methods are systematically summarized.[Result]PH is relevant to the cold,heat,deficiency and excess of taste,disorder of Qi and blood of heart,and the block of damp and hot.Exuberant heat in Yangming,deficiency cold of spleen and stomach,and food stagnation can lead to PH. Malnutrition of heart spirit and dysfunction of heart caused by insufficiency of heart yin also contribute to PH.Another factor is the block of damp-heart. The treatment for PH caused by exuberant heat in Yangming is Baihu Decoction or Chengqi Decoctions.PH caused by deficiency cold of spleen and stomach can be cured by Lizhong Decoction.The treatment for PH caused by food stagnation is Baohe Wan.Insufficiency of heart yin and disharmony between Ying and Wei need to nourish blood for tranquillization and harmonize Ying and Wei.The block of damp or damp-heat leading to PH need drug resolving dampness with aromatics or clearing heat and promoting diuresis for cure.[Conclusion]PH has a complex pathogenesis,which needs treatment based on syndrome differentiation.

palmar hyperhidrosis;spleen and stomach;Yangming;heart;dampness;dyspepsia;TCM theory;TCM documents

R589 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5509（2017）10-0844-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.019

2017-04-30)