楊憑翔 陳霞（指導(dǎo)）

南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029

陳霞教授辨治宮腔粘連經(jīng)驗(yàn)探賾

楊憑翔 陳霞（指導(dǎo)）

南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029

[目的]總結(jié)陳霞教授辨治宮腔粘連的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過跟陳霞教授臨診，整理研習(xí)陳師治療宮腔粘連的病案，從病因病機(jī)、治療方法、組方用藥及臨床治療特色等各方面總結(jié)陳師治療本病經(jīng)驗(yàn)，并舉驗(yàn)案佐證。[結(jié)果]對(duì)于宮腔粘連，陳霞教授究其源，認(rèn)為本病的基本病因病機(jī)為“腎虛為本、血瘀為標(biāo)”，屬于典型的虛實(shí)夾雜之證，以“補(bǔ)腎滋膜，活血治炎”為治療大法，自擬“補(bǔ)腎化瘀方”。同時(shí)，陳師認(rèn)為治療本病還應(yīng)根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)期陰陽消長、氣血盈虧的變化規(guī)律，周期性調(diào)整用藥，強(qiáng)調(diào)經(jīng)期治標(biāo)實(shí)，宜清宜散宜消，非經(jīng)期調(diào)本虛，宜補(bǔ)宜滋宜養(yǎng)。此外陳師注重中西結(jié)合，輔以心理疏導(dǎo)。[結(jié)論]陳師治療宮腔粘連經(jīng)驗(yàn)豐富，效如桴鼓，能夠有效地改善月經(jīng)情況，提高妊娠率，值得臨床推廣。

宮腔粘連；補(bǔ)腎化瘀；補(bǔ)腎調(diào)周；月經(jīng)周期；陳霞教授；醫(yī)案；學(xué)術(shù)傳承；經(jīng)驗(yàn)

宮腔粘連是人工流產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，系由于宮腔創(chuàng)傷性手術(shù)、宮腔感染等各種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，從而引起子宮內(nèi)膜纖維化，導(dǎo)致宮腔、甚至宮頸管相互粘連的臨床綜合征。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，反復(fù)人工流產(chǎn)、清宮導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生率約為25%～30%[1-2]。宮腔粘連已然成為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的罪魁禍?zhǔn)?，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)到 62.5%[3]，其中妊娠率只有22.5%～33.3%[4-5]。中醫(yī)古籍中雖沒有“宮腔粘連”一詞，卻有“經(jīng)水量少”“經(jīng)少”“經(jīng)水澀少”的描述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及致病特點(diǎn)可將本病歸于“不孕”“婦人腹痛”“經(jīng)少”“閉經(jīng)”等疾病的范疇。

吾師陳霞教授系江蘇省名中醫(yī)、全國百名杰出女中醫(yī)師、南京市中醫(yī)院婦科學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)婦科臨證、教研工作近40余年，勤于臨床，碩果頗豐，治療本病見解獨(dú)到，用藥精準(zhǔn)，每獲良效。筆者有幸跟師臨證，親聆教誨，受益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師陳霞教授辨治宮腔粘連的診療特色總結(jié)如下，以饗同道。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

陳霞教授認(rèn)為宮腔粘連的病因不外乎“虛”與“瘀”。一方面宮腔操作時(shí)金刃損傷胞宮、胞脈，擾亂腎一天癸一沖任一胞宮的正常生理，致腎中精氣受損，沖任氣血不足，精血俱損，血?？仗摚荒苠︷B(yǎng)子宮內(nèi)膜，此為“虛”。另一方面宮腔操作后余血未凈，加之術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，使離經(jīng)之血不能速去，留而作瘀，邪氣入侵與血搏結(jié)，內(nèi)阻胞宮，氣血運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)月經(jīng)過少、閉經(jīng)、腹痛、不孕等癥狀，此乃“瘀”。故陳師認(rèn)為本病的基本病機(jī)是腎虛血瘀，其中腎虛為本，血瘀為標(biāo)。此外，腎虛血瘀二者相互影響，息息相關(guān)。腎氣虛，無力行血，血瘀更甚，瘀血日久，耗傷腎之氣陰精血，加重腎虛?？傃灾科湟?，虛實(shí)兩端；辨其機(jī)，腎虛血瘀，臨證以虛實(shí)夾雜者多見。

2 臨床治療特色

2.1 補(bǔ)腎滋膜，活血治炎 “經(jīng)水澀少，為虛為澀，虛則補(bǔ)之，澀則濡之”。陳師認(rèn)為本病以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，故立“補(bǔ)腎滋膜，活血治炎”為治療大法。陳師自擬補(bǔ)腎化瘀方，本方由“桃紅四物湯藥”合“歸腎丸”，并結(jié)合陳師多年臨床用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，具體用藥：懷牛膝、紫丹參、熟地、山茱萸、菟絲子、炙鱉甲、續(xù)斷、淮山藥、當(dāng)歸、赤芍、紅花、桃仁、忍冬藤、山慈菇。此方中淮牛膝、紫丹參兩者共為君藥，一方面治本補(bǔ)腎之不足，一方面顧標(biāo)化瘀消癥。前者牛膝補(bǔ)肝益腎、祛瘀活血以益經(jīng)血之源，后者丹參調(diào)經(jīng)止痛、活血祛瘀以通經(jīng)水之道。熟地、山萸肉、菟絲子，平補(bǔ)肝脾腎三臟，共為臣藥，加強(qiáng)君藥之效力；炙鱉甲為血肉有情之品，滋陰潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)；續(xù)斷溫陽益腎，補(bǔ)益先天之不足，淮山藥健益脾氣，調(diào)補(bǔ)后天之虧損，二者同用兼顧先天后天之本；取桃紅四物湯中當(dāng)歸、赤芍、紅花、桃仁四藥，共同加強(qiáng)活血化瘀調(diào)經(jīng)之功效；配以忍冬藤、山慈菇泄熱毒、破積滯、散腫結(jié)。全方諸藥合用，陰陽并調(diào)，通補(bǔ)兼施，使精氣充盛，沖任調(diào)和，氣血順暢，瘀血得去，新血自生，月事時(shí)下，氤氳相交，自然受孕。

2.2 “分期論治”調(diào)經(jīng)水 婦人月事隨月之盈缺呈現(xiàn)周期性變化，順勢(shì)而行、因勢(shì)利導(dǎo)往往事半功倍。在繼承和發(fā)展夏桂成[6]調(diào)周理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，陳師認(rèn)為治療本病還應(yīng)根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)期陰陽消長、氣血盈虧的變化規(guī)律，周期性調(diào)整用藥。

2.2.1 經(jīng)期治標(biāo)實(shí)，重活血行氣散癥結(jié) 宮腔粘連的患者，臨床中往往存在月經(jīng)過少、閉經(jīng)、腹痛等癥狀，尤以經(jīng)期月經(jīng)量少、痛經(jīng)多見。陳師認(rèn)為宮腔粘連所致痛經(jīng)為“不通則痛”，因此經(jīng)期倡導(dǎo)以“通”為順，重視活血行氣，使經(jīng)血順暢，月事自下，瘀血得去則疼痛自除。用藥時(shí)佐以活血化瘀、理氣行滯之品，如紫丹參、五靈脂、益母草、月季花、醋香附、柴胡等。

2.2.2 非經(jīng)期調(diào)本虛，重滋腎健脾促膜長 經(jīng)后期，經(jīng)血排凈，血?？仗摚瑸殛庨L陽消之時(shí)，陳師認(rèn)為此期是筑基的關(guān)鍵時(shí)期，也是本病治療的關(guān)鍵時(shí)期，常用補(bǔ)腎填精的女貞子、菟絲子、熟地、山茱萸等藥，甚者加入血肉有情之品龜板、紫河車或者膠類藥鹿角膠等養(yǎng)陰益沖，以助陰長。此外，在“補(bǔ)腎”的同時(shí)陳師強(qiáng)調(diào)應(yīng)不忘“補(bǔ)脾”，兼顧先天之腎，不忘后天之本，藥用山藥、生苡仁、白術(shù)等。經(jīng)間氤氳之時(shí)，乃陰長至重轉(zhuǎn)陽之期，是女子能否排卵，能否自然受孕的重要時(shí)刻，陳師認(rèn)為經(jīng)間期陰陽的順利轉(zhuǎn)化不能一味補(bǔ)益腎精，而應(yīng)該在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上佐以少量活血藥物，以達(dá)到補(bǔ)腎促排卵的目的，加用丹參、紅花、玫瑰花等一二味。經(jīng)前期陽長漸至重陽，故治療以補(bǔ)腎助陽為主，并適當(dāng)?shù)丶尤肜須庑袦?，如柴胡、香附、丹參等?/p>

2.3 “中西結(jié)合”采眾長 陳師在運(yùn)用中醫(yī)望聞問切、辨證論治的同時(shí)，靈活地運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些輔助手段及治療方法，達(dá)到“師夷長技”的效果。在詳細(xì)詢問患者病史及臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，陳師往往借助婦科檢查、B超、子宮輸卵管造影、宮腔鏡等西醫(yī)手段幫助疾病診斷、了解病情輕重、預(yù)測(cè)疾病預(yù)后。西醫(yī)治療本病主要包括宮腔鏡下行粘連分離術(shù)及術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)兩個(gè)方面?；颊哒尺B情況越重，復(fù)發(fā)率越高，因此釆用有效的方法預(yù)防粘連復(fù)發(fā)是治療成功的關(guān)鍵，臨床中通常采用雌孕激素周期療法。故陳師在臨證時(shí)多采用中藥補(bǔ)腎化瘀法+雌孕激素序貫療法，其中雌激素的補(bǔ)充以戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）為主，根據(jù)患者病情的不同，每日用量不等，孕激素亦釆用較為安全的制劑地屈孕酮，以期達(dá)到促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)并最終使患者恢復(fù)月經(jīng)量，提高妊娠率。

2.4 情志調(diào)節(jié)，心理疏導(dǎo) 宮腔粘連的患者因常年苦于痛經(jīng)、不孕而致精神抑郁、恐懼、焦慮。同時(shí)，隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增加，久而久之患者常常出現(xiàn)抑郁、失眠、煩躁等癥狀。陳師除了有針對(duì)性地運(yùn)用疏肝理氣之品外，還與患者進(jìn)行交流談心，適時(shí)地予以心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其增強(qiáng)治病的信心，并獲取家庭支持與理解，共抗病痛。

3 驗(yàn)案舉隅

趙某，女，36歲，因“人流術(shù)后月經(jīng)量少6年，未避孕未再孕1年”于2016年1月13日首診?；颊呒韧肆魇中g(shù)史5次，2007年、2009年均因“胚停”行清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)周期尚律，4～5/25天，月經(jīng)量明顯減少，約為以往1/3，約用3～4片衛(wèi)生巾，色暗紅，夾小血塊，經(jīng)行下腹隱痛。末次月經(jīng)：2016年1月9日。生育史：0-0-5-0。現(xiàn)經(jīng)周第5天，經(jīng)凈，帶下不多，色白，無陰癢及異味，納眠可，二便調(diào)暢。舌淡苔薄，有紫氣，舌邊有齒痕，脈沉略細(xì)。婦科檢查：外陰，已婚未產(chǎn)式；陰道，通暢；宮頸，光滑；子宮，后位，常大，活動(dòng)尚可，輕壓痛；附件，雙側(cè)未及異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：性激素六項(xiàng)處于正常范圍。婦科B超：未見占位灶。四診合參，中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少，證屬腎虛血瘀；西醫(yī)診斷：考慮宮腔粘連?；颊咴陆?jīng)剛凈，處經(jīng)后期，以滋腎養(yǎng)陰、健脾養(yǎng)血為主，在補(bǔ)腎化瘀方的基礎(chǔ)上去部分活血化瘀之品，加入女貞子、旱蓮草、枸杞子等。7劑。

2016年1月20日二診：患者處經(jīng)間期，以補(bǔ)腎通絡(luò)、活血為主，在補(bǔ)腎化瘀方基礎(chǔ)上去山慈菇加入鹿角霜、路路通、皂角刺等。

2016年1月27日三診：患者處經(jīng)前期，在補(bǔ)腎化瘀方的基礎(chǔ)上加入紫河車、鹿角霜等一二味以溫助腎陽。

2016年2月3日四診：患者月經(jīng)已至，訴血塊較前較少，月經(jīng)量無明顯變化，在補(bǔ)腎化瘀方基礎(chǔ)上加入活血化瘀、疏肝理氣之品，如益母草、香附、川楝子等，并囑患者于經(jīng)凈3天后行宮腔鏡檢查。術(shù)中探查：宮腔呈倒三角形，子宮內(nèi)膜蒼白，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見，宮底部見肌性粘連帶，左側(cè)宮角處見膜樣粘連。予行宮腔鏡下粘連分離術(shù)，上宮型環(huán)一枚預(yù)防再次粘連。術(shù)后診斷：中度宮腔粘連（IUA評(píng)分6分）。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染5天，并按前法口服中藥周期調(diào)理，同時(shí)予補(bǔ)佳樂3片q12h口服促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生。2016年2月10日五診：服藥1周期后復(fù)診，訴此次月經(jīng)來潮經(jīng)量較前略有增加，約用5～6片衛(wèi)生巾，遂繼予原法治療3個(gè)月經(jīng)周期。

3個(gè)月后復(fù)診：訴月經(jīng)量較初診時(shí)增加明顯，約為正常經(jīng)量3/4，可用8～9片衛(wèi)生巾。經(jīng)凈3天后予行宮腔鏡下取環(huán)術(shù)。術(shù)中探查：宮腔呈倒三角形，子宮內(nèi)膜菲薄，未見明顯粘連帶，宮腔粘連評(píng)分0分，取出宮型環(huán)一枚。取環(huán)術(shù)后門診繼續(xù)予補(bǔ)腎化瘀中藥口服、中藥調(diào)周及B超監(jiān)測(cè)排卵，2016年11月17日因月經(jīng)逾期未至自測(cè)尿TT（+），至我科保胎治療，12月9日B超提示宮內(nèi)早孕、胚胎存活。

按：本案患者多次人流清宮病史，宮腔粘連致月經(jīng)過少，進(jìn)一步導(dǎo)致不孕。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主生殖，腎氣旺，沖脈充盈則經(jīng)血自調(diào)，而人工流產(chǎn)、清宮等一切宮腔操作“似青藤摘瓜”[7]，金刃器械直接損傷胞宮，導(dǎo)致瘀血阻于經(jīng)脈，血脈無以充盈，致無血以下或血少，表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)過少。故陳霞教授認(rèn)為人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量過少的病因病機(jī)為腎虛血瘀，其中本為“腎虛”，標(biāo)為“血瘀”，故治療本病以滋補(bǔ)腎精、活血化瘀為主。陳師針對(duì)本案患者，自擬補(bǔ)腎化瘀方，酌情加入清熱通絡(luò)之品。方中川牛膝補(bǔ)益肝腎，活血化瘀；紫丹參祛瘀生新，活血調(diào)經(jīng)；炙鱉甲滋陰潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)；熟地黃、山茱萸、枸杞子補(bǔ)腎、健脾、益肝；淮山藥健脾補(bǔ)腎；當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花四者共奏活血化瘀通經(jīng)之效力；適量加入山慈菇、忍冬藤通絡(luò)散結(jié)消癥。全方諸藥合用，陰陽并調(diào)，通補(bǔ)兼施，共奏補(bǔ)腎活血之效，使精氣充盛，沖任調(diào)和，氣血順暢，瘀血得去，新血自生，血脈充盈，經(jīng)水自多，月事時(shí)下，氤氳相交，自然受孕。患者治療半年后患者月經(jīng)明顯增多，后成功妊娠。

4 小結(jié)

近年來，隨著育齡婦女宮腔操作的頻繁化、術(shù)式的多樣化以及宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，宮腔粘連的患病率有逐年上升的趨勢(shì)，已然成為婦科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。陳師治療本病獨(dú)具特色，將補(bǔ)腎化瘀法貫穿本病治療的始終。陳師認(rèn)為本病以“腎虛”為本、“血瘀”為標(biāo)，以“補(bǔ)腎滋膜，活血治炎”為治療大法，在繼承發(fā)展夏老調(diào)周理論的基礎(chǔ)上，分期論治，補(bǔ)腎調(diào)周，同時(shí)陳師注重中西結(jié)合，博采眾長，輔以心理疏導(dǎo)，療效頗佳。大量現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也表明：補(bǔ)腎類中藥具有類雌激素樣作用，可以增強(qiáng)內(nèi)源性雌激素水平，改善生殖軸功能，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長和修復(fù)[8]；活血類中藥既可以擴(kuò)張血管，增加子宮內(nèi)膜血流供應(yīng)，改善子宮內(nèi)膜缺血狀態(tài)，提高子宮內(nèi)膜容受性，還可以促進(jìn)局部炎癥的吸收，加速粘連部位的分解[9]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì).宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12):881-887.

[2] Rein DT,Schrnidt T,Hess AP,et al.Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage[J].J Minim Invasive Gynecol,2011, 18(6):774-778.

[3] Yu D,Wong YM,Cheong Y,et al.Asherman syndrome:one century late[J].Fertil Steril,2008,89(4):759-779.

[4] Yu D,Li TC,Xia E,et al.Factors affecting reproductive outcome ofhysteroscopic adhesiolysis forAsherman’s syndrome[J].Fertil Steril,2008,89(3):715-722.

[5] Roy KK,Baruah J,Sharma JB,et al.Reproductive outcome following hysteroscopic adhesio，lysis in patients with infertility due to Asherman’s syndrome[J].Arch Gynecol Obstet,2010,281(2):355-361.

[6] 夏桂成，談?dòng)?，趙可寧．婦科方藥臨證心得十五講[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：30-79．

[7] 陳舒婧,周麗.張萍青治療人流術(shù)后月經(jīng)過少的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2013,33(6):7-8

[8] 徐雅珍，陳霞.陳霞治療人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)，2015，12(36):1635-1637

[9] 陳春，張淑麗.紅花等10種中藥的雌激素活性研究分析[J]．中國醫(yī)藥指南，2011，9(14)：296-297．

Discussion on Academic Thought and Clinical Experience of Professor CHEN Xia Syndrome Differentiation of Intrauterine Adhesion

YANG Pingxiang，CHEN Xia(tutor)Nanjing University of Chinese Medicine,NanJing(210029)

[Objective]Sum up the academic thought and clinical experience of Professor CHEN Xia syndrome differentiation of intrauterine adhesion [Methods]By learning from CHEN Xia and studying the medical record of intrauterine adhesion,sum up the clinical experience of Professor CHEN Xia from etiology and pathogenesis,therapeutic methods,administered medical herbs and prescription，and features of the clinical treatment.[Results]For intrauterine adhesions caused by artificial abortions,Professor CHEN considered that this disease took deficiency of kidney as original cause and blood stasis as the superficial cause.And in accordance with the pathogenesis,Professor Chen pointed out that the basic big law of treatment was tonifying kidney to nourish the endometrium and removing blood stasis to anti-inflammatory reaction,and developed a prescription named“Bushen Huayu formula”.What’s more,Professor CHEN is deft at staging treatment and tonifying kidney and regulating menstrual cycle.In the menstrual period,Professor CHEN emphasizes the points that it is better to clear heat and activate blood;In the non-menstrual period,she attaches importance to tonify kidney.Meanwhile, Professor CHEN proposes to integrate Chinese and western medicine therapy and combine with psychotherapy.[Conclusion]Professor CHEN’s rich experience in clinical medicine is worth clinical promotion.

intrauterine adhesion；tonifying kidney and removing blood stasis；tonifying kidney and regulating menstrual cycle；menstrual cycle；professor CHEN Xia；medical record;academic inheritance;experience

R271 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5509（2017）10-0828-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.014

陳霞，E-mail：13913930088@163.com

2017-04-10）