潘高之胤 白瑞婷 王浩 范炳華（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

范炳華教授診治骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥經(jīng)驗探析

潘高之胤 白瑞婷 王浩 范炳華（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

[目的]探析范炳華教授診治骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床經(jīng)驗。[方法]通過跟隨范炳華教授臨證和對驗案的學(xué)習(xí)，總結(jié)范炳華教授臨床診治骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的臨證經(jīng)驗，并附典型驗案，從中體會范炳華教授臨證治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的細(xì)節(jié)和方法。[結(jié)果]范炳華教授基于“癥因相關(guān)”理論，奉行“有癥必有因，癥因要相關(guān)，治因為先”的學(xué)術(shù)思想，臨證注重從臨床癥狀出發(fā)治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥，通過運用?？茩z查方法探尋與癥狀具有相關(guān)性的內(nèi)在病因，辨證性排除相似病癥，并針對病因作出精準(zhǔn)治療，臨床療效顯著。[結(jié)論]范炳華教授“臨證三原則”學(xué)術(shù)思想對臨床診療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥有很大的指導(dǎo)意義,臨床實用性強，值得推廣和借鑒。

骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥；腰痛；推拿；蛙式扳法；范炳華；癥因相關(guān)；名老中醫(yī)；學(xué)術(shù)經(jīng)驗

范炳華教授，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會推拿分會名譽主任委員，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)推拿臨床、教學(xué)、科研40余年。范師精通中醫(yī)經(jīng)典，臨床經(jīng)驗豐富，并在融匯中西醫(yī)基礎(chǔ)之上創(chuàng)新性的提出“有癥必有因”的辨證思維，臨診重視審癥求因，診斷主張癥因相關(guān)，治療遵循治因為先。筆者有幸在跟師臨證的過程中深刻體會到范師“癥因相關(guān)，無關(guān)非診斷”學(xué)術(shù)思想的適用性，尤其在鑒別腰椎間盤突出癥和骶髂關(guān)節(jié)紊亂時更能體現(xiàn)其學(xué)術(shù)思想對臨床的指導(dǎo)意義。現(xiàn)僅就范師治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨的耳狀關(guān)節(jié)面構(gòu)成，因關(guān)節(jié)結(jié)合處的耳狀關(guān)節(jié)面凹凸不平，且下窄上寬的骶椎呈楔形插入兩側(cè)髂骨之間，故在組成關(guān)節(jié)時，凹凸面緊密相嵌連接，而且該處關(guān)節(jié)負(fù)重越大,骶髂關(guān)節(jié)吻合越緊密，形成骶髂關(guān)節(jié)的“自鎖現(xiàn)象”，這種“自動內(nèi)鎖裝置”可防止骶骨移位[1，2,3]。又骶髂關(guān)節(jié)間隙充滿組織物，無關(guān)節(jié)囊，也無關(guān)節(jié)液，且關(guān)節(jié)前后左右有堅強的韌帶包繞以增強其穩(wěn)固性，屬微動關(guān)節(jié)，故其運動范圍極小，從而使得骶髂關(guān)節(jié)成為人體最堅固和穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。此外，骶髂關(guān)節(jié)屬于骨盆重要組成部分，是支持人體軀干負(fù)載，維持機(jī)體穩(wěn)定性并完成力學(xué)傳導(dǎo)的重要結(jié)構(gòu)，因此若無受到強大外力的碰撞或扭轉(zhuǎn)，骶髂關(guān)節(jié)一般不容易損傷而發(fā)生錯位。故西方醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骶髂關(guān)節(jié)紊亂多由外力扭傷、外傷導(dǎo)致腰背腿部肌群肌力的改變，或脊椎結(jié)構(gòu)平衡失調(diào)導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)紊亂。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病常因急性損傷、慢性勞損等導(dǎo)致關(guān)節(jié)錯位，造成局部氣血瘀滯；或因肝腎虧虛，精血不能濡養(yǎng)筋骨而痛；或因產(chǎn)后氣血不足，血不榮筋，筋不束骨，骨出槽等造成。早在《傷科匯纂·卷三·上髎歌訣·整背腰骨歌訣》就有“腰因挫閃身難動，背或傴僂骨不平，大抵脊筋離出位，至于骨縫裂開”[4]的記載，而在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》就曾提到“骨節(jié)間微有錯落不合縫者，是傷雖平，而氣血之流行未暢……惟宜推拿，以通經(jīng)絡(luò)氣血也”[5]，故推拿作為一種疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)紊亂錯位的治療方式由來已久。

2 鑒別診斷

骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者常表現(xiàn)出下腰部酸痛、隱痛、脹痛，運動及受寒冷時疼痛加重，部分患者可出現(xiàn)患側(cè)下肢酸痛無力，偶有下肢放射痛或麻木感等，因其臨床癥狀與腰椎間盤突出癥有許多相同之處，故在跟隨范師門診期間，筆者發(fā)現(xiàn)許多因誤診為腰椎間盤突出癥而治療無效的骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者來此就診，由此可知，該病在臨床的誤診率非常高。

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤發(fā)生退行性變，在外力的作用下，使纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根而引起以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為特征的腰腿痛疾患[6]，臨床常表現(xiàn)為腰痛，運動障礙、感覺障礙、下肢疼痛或麻木可沿坐骨神經(jīng)放射到大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、足外側(cè)及足跟等部位。而骶髂關(guān)節(jié)紊亂的患者以腰臀部酸痛癥狀為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)跛行、厥臀行走的姿勢，尤其在勞累和受涼后加重，臨床雖有腰痛、麻木等癥狀，但多不過膝，且患側(cè)髂后上棘可觸及有隆起，骶髂關(guān)節(jié)壓痛明顯。此外，專科檢查可通過直腿抬高試驗、“4”字試驗、跟臀試驗等進(jìn)行比對而鑒別排除。最直接的可采用X線檢查，骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者影像特點在于可出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬、密度增高、兩側(cè)閉孔不對稱、恥骨聯(lián)合增寬或偏移等。

3 治療方法

范師臨證講究“治因為先”的原則，并針對骶髂關(guān)節(jié)紊亂的特點，在綜合前人的整復(fù)治療手法之上，獨創(chuàng)性運用蛙式扳法[7]，并在此基礎(chǔ)上，結(jié)合常規(guī)放松手法和腰椎斜扳法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥。

3.1 蛙式扳法 （1）自體牽引勢：患者取俯臥位，在患者髂前部墊一枕頭，患側(cè)下肢懸掛于治療床外，自然下垂，不能用足著地支撐，時間15min。（2）屈膝屈髖勢：在自體牽引的姿勢上，術(shù)者以一手托起患側(cè)膝部做極度的屈髖屈膝運動，另一手按壓患者骶髂關(guān)節(jié)處，按壓與屈膝屈髖同步進(jìn)行，重復(fù)3次。（3）屈髖屈膝外展勢:繼上勢，術(shù)者托膝關(guān)節(jié)的手用力做“蛙式”外展扳動，按壓骶髂關(guān)節(jié)的手同時向下用力按壓，按壓與外展同步進(jìn)行，重復(fù)3次。（4）外展后伸扳勢：繼上勢，術(shù)者一手托起患側(cè)膝部用力抬腿由外展姿勢轉(zhuǎn)為后伸扳法，另一手同時向下用力按壓骶髂關(guān)節(jié)，按壓與后伸同步進(jìn)行，重復(fù)3次。

4 案例舉隅

患者，馮某，女，60歲，2016年10月25日初診。主訴：腰痛伴雙足底偶麻木10年余?；颊咴谀翅t(yī)院治療，腰部核磁共振檢查結(jié)果顯示腰椎間盤突出，醫(yī)生診斷為“腰椎間盤突出癥”，并給予針灸和推拿治療的方案。治療5次，患者自覺腰部有所緩解。但隨后三年，患者腰腿部癥狀逐漸加重，遂在朋友的介紹下來門診治療。范師便令患者站立行彎腰和側(cè)腰活動，患者活動正常，無異常感覺。?？茩z查：腰脊居中，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛，雙直腿抬高試驗（-），左側(cè)“4”字試驗（+）。檢查后，范師便建議患者拍X片，X片（如圖）顯示：骶髂關(guān)節(jié)密度影增高。范師囑咐按照“骶髂關(guān)節(jié)紊亂”治療。治療結(jié)束，患者自覺癥狀減輕。二診時，患者自述麻木癥狀減輕，遂按前法治療。前后共治療4次，患者癥狀消失（后范師為對比治療前后X線的變化，曾勸患者再拍X片，但患者以身體不適為由拒絕拍攝）。

按語：該案例中，患者之前按照“腰椎間突出癥”治療，沒有收到臨床效果，后按照范師“骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥”的方法治療，卻有效果，關(guān)鍵就在于范師經(jīng)常在門診過程中所倡導(dǎo)“癥”和“因”的關(guān)系。范師反復(fù)強調(diào)，臨證治療，首先一定要學(xué)會抓住患者的臨床癥狀，從癥狀出發(fā)，然后考慮可能有之相關(guān)的病因和臨床診斷，而不是把影像學(xué)放在治療首位。針對該病例，范師指出，患者雖有腰痛和腳麻的癥狀，且核磁共振也確有顯示“腰椎間盤突出”的征象，但不能就此絕對化地將“腰痛”歸結(jié)于“腰椎間盤突出”導(dǎo)致，因“腰痛”的“癥”和“腰椎間盤突出”的“因”沒有相關(guān)性。其原因有三：其一，患者腰部活動性沒有任何障礙和感覺異常，若“腰痛”是由腰椎間盤突出引起，則患者在彎腰活動時勢必會加重腳麻的癥狀，但患者沒有；其二，患者直腿抬高試驗是陰性，而“4”字試驗陽性，則問題的靶向應(yīng)指向骶髂關(guān)節(jié)，而不是腰椎間盤突出；其三，醫(yī)生混淆了腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥的概念。

結(jié)合患者之前接受治療后癥狀有緩解，但是此后癥狀加重的情況，說明一開始就沒有找準(zhǔn)病因，沒有針對病因的治療自然會無效，甚至?xí)又?，即“因不除則癥難消”；因癥狀和病因之間沒有聯(lián)系，其相應(yīng)的診斷就不能成立，即“無關(guān)非診斷”；有病因的存在，才會出現(xiàn)臨床癥狀，因此，找準(zhǔn)病因才是臨床精準(zhǔn)治療的黃金法則，即“有因必有癥，無因不成癥”。

5 結(jié)語

骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥，指骶髂關(guān)節(jié)受外力作用或婦女產(chǎn)后關(guān)節(jié)面對合不良所引起的關(guān)節(jié)或韌帶損傷，可造成腰腿痛或盆腔臟器功能紊亂等癥狀[8]，屬中醫(yī)學(xué)“腰痛證”范疇，是引起腰腿痛的常見病因之一。從范師的治療方法來看，手法的每一步都是針對病因而設(shè)定?！巴苁剿牟桨夥ā笨梢哉{(diào)整骶髂關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)，松動骶髂關(guān)節(jié)周圍多個關(guān)節(jié)面和軟組織結(jié)構(gòu)[9]，并重新為關(guān)節(jié)面閉合創(chuàng)造有利的條件，因重新調(diào)整后的骶髂關(guān)節(jié)的“應(yīng)力變化”[10]得以改善，從而減輕或消除了對骶髂關(guān)節(jié)周圍的“傷害性感受器”的刺激，緩解下肢的痛、麻癥狀；一指禪和法等推拿手法可以放松腰骶部的肌肉組織，減輕腰背部肌肉的張力，增強局部氣血循環(huán),促進(jìn)無菌性炎癥因子的吸收[11]；腰部斜扳法可通過重新調(diào)整腰椎紊亂的后關(guān)節(jié)，恢復(fù)椎體生物力學(xué)平衡，進(jìn)而緩解痙攣[12]；擦法可以疏通經(jīng)絡(luò)，加快局部組織代謝，減輕或消除炎癥物質(zhì)對軟組織和神經(jīng)的刺激，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[13]。

從臨床療效分析比較來看，范師臨證奉行“有癥必有因”的學(xué)術(shù)思想是科學(xué)的，其“有癥必有因，無因不成癥”的思維原則、“癥因要相關(guān)，無關(guān)非診斷”的診斷原則和“治因應(yīng)為先，因不除則癥難消”的治療原則在臨床上具有很大的指導(dǎo)意義，值得仔細(xì)揣摩和學(xué)習(xí)。

[1] 嚴(yán)振國,楊茂有.正常人體解剖學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:234.

[2] Vrahas M,Hern TC,Diangelo D,et al.Liga-mentous contributions to pelvic stability[J].Orthopedics,1995,18（3）:271-274.

[3] 雷言坤,范炳華.推拿治療骶髂關(guān)節(jié)半脫位的解剖學(xué)和生物力學(xué)作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨,2011,23(1):40-42.

[4] 胡廷光.傷科匯纂[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1962:40.

[5] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1973:6.

[6] 王和鳴,黃桂成.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:322.

[7] 范炳華.推拿優(yōu)勢病種診療技術(shù)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:120-122.

[8] 宋柏林,于天源.推拿治療學(xué)[M].北京人民衛(wèi)生出版社,2012: 123.

[9] 諸波,范炳華,王鵬,等.蛙式扳法治療骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的臨床療效觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2012,30(7):1607-1609.

[10]雷言坤,羅華送.蛙式扳法治療骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的臨床療效分析[J].中國中醫(yī)急癥,2014,23(3):507-508.

[11]戴文俊,熊俊龍,徐文斌,等.范炳華教授從“頸”論治慢性咽炎的經(jīng)驗探析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016,40(1):31-33.

[12]潘高之胤,鄒善林,柯奇朝,等.范炳華教授診治腰椎滑脫癥經(jīng)驗探究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016,40(8):604-606.

[13]張慈,諸波.自制膏摩結(jié)合推拿法治療頸椎病30例[J].中醫(yī)外治雜志，2012,21（4）：16-17.

Professor FAN Binghua＇s Experience in Treating Sacroiliac Joint Dysfunction

PAN Gaozhiyin,BAI Ruiting,WANG Hao,et al Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053),China

[Objective]To summarize the clinical experience of Professor FAN Binghua in treating sacroiliac joint dysfunction.[Method]From following Professor FAN Binghua＇s clinical and studying experienced cases,summarizing the academic viewpoints and methods of Professor FAN Binghua in treating sacroiliac joint dysfunction,and with one classical case for experiencing details and methods when Professor FAN Binghua cures sacroiliac joint dysfunction. [Result]Based on theory of relationship between symptoms and etiology,Professor FAN comes up with concept of where there is symptom,there is reason and curing etiology should be put forward，starting with clinical symptoms to cure sacroiliac joint dysfunction,applying examinations of specialty to find out the internal close relationship between symptom and etiology and eliminate the similar disease,then curing the etiology in right way.[Conclusion]Pro.FAN has flexible thoughts,clear pertinence,and strong practicality,and his“three principls in clinic”can be guidence in clinic,and it is worth drawing reference and learning.

sacroiliac joint dysfunction;low back pain；Tuina;Wa-shi pulling；FAN Binghua;close relationship between symptoms and etiology;famous TCM doctor;academic experience

R244.1

A

1005-5509（2017）04-0292-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.008

2016-11-23)

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室 （國中醫(yī)藥人教發(fā) 〔2014〕20號）；浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室（GZS2012016）

Fund projects:National project on inheritance workshop of famous TCM experts(G.TCM.RJF[2014]20);Zhejiang Provincial project on inheritance workshop of famous TCM experts(GZS2012016)

范炳華，E-mail:fanbinhua@sina.com