杜衛(wèi)東 程向東 傅永清 顧文揚 魏星 周劍

浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053

基于PBL的“三明治”教學法在浙江中醫(yī)藥大學外科實驗教學的應用

杜衛(wèi)東 程向東 傅永清 顧文揚 魏星 周劍

浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053

[目的]探索基于問題式教學（problem based learningw，PBL）的“三明治”教學法在外科實驗教學中的應用效果和學生的接受程度。[方法]該教學法對目標概念和操作預設為若干問題：1）簡短講明重要性，先行多媒體播放、教師針對關鍵點進行講解；2）其后帶教老師親自示范、學生實際操練；3）最后由學生自定評審組和測試組考核和教師講評。問題提出與闡述—示范與操練—自評與他評這三者構成“三明治”教學法。將2011級2012級(4年級外科教學時)中醫(yī)學專業(yè)（五年制、七年制）、針推專業(yè)的共計213位學生按自然班級上課情況納入，分為三明治教學法組110人和傳統(tǒng)教學法103人，分別于課程結束后、臨床實習前進行考核。[結果]課程結束后：三明治教學法，一次性考核合格率達到94.55%，傳統(tǒng)教學法，一次性考核合格率90.29%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.5）；臨床實習前考核：三明治教學法，一次性考核合格率為45.45%，傳統(tǒng)教學法，一次性考核合格率僅20.39%，兩者教學效果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.5）。[結論]“三明治”教學法在外科學教學中，中長期技能掌握效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，接受度也更好。

PBL；外科實驗教學；三明治教學法;傳統(tǒng)教學法

1 現(xiàn)狀分析及對策

1.1 現(xiàn)狀成因 經(jīng)過分析，原因如下：（1）日久不練忘記了，一般大家學習、練習無菌術內(nèi)容距離臨床實習至少半年，而無菌術僅是眾多概念和技能的一個組成部分；（2）課時數(shù)少，學生本身沒很好掌握，課后沒條件，不主動練習，久之完全遺忘；（3）學時就有惰性，認為今后不會從事外科方面的工作，壓根就沒放心上。

1.2 傳統(tǒng)外科實驗教學模式 現(xiàn)在的外科實驗教學中一般是帶教老師口述概念、口述操作要領，然后示教1、2次后，各自操練，一般一位上課老師無法兼顧同時操作練習的眾位同學，故動作變形者較多。課后是否練習全憑自覺性和興趣，在缺乏主動性和監(jiān)督的狀態(tài)下，效果大打折扣。

1.3 對策 PBL醫(yī)學教學模式是以問題為基礎，以醫(yī)學生為主體，以小組為形式，在指導教師參與下，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程[1-2]，基于此，筆者設想：1）創(chuàng)建新的外科學實驗的教學方法---基于PBL的“三明治”教學法[3]:問題提出與闡述—示范與操練—自評與他評這三者構成“三明治”教學法；2）開放技能實驗室，增加練習機會并予以指導。以前者更為實際可行，可能效果較常規(guī)教學顯著。

2 教改實踐及結果

2.1 教改方案設計 基于PBL的“三明治”教學法，教學設計為外科實驗教學中，對目標概念和操作預設為若干問題：1）問題提出與闡述。先行多媒體播放、教師針對關鍵點進行講解。2）示范與操練。其后帶教老師親自示范、學生實際操練，并督導、糾偏。3）自評與他評。分為二步：一由學生自定評審組和測試組，抽取6～8位同學“考試”，評審組指出測試組違規(guī)處，這往往是同學們?nèi)菀追稿e之處，以助改進；且將抽考同學的成績視為全班同學的個人成績；二由主講老師講評，發(fā)放練習材料及規(guī)范操作的視頻。該方法將先進的多媒體技術、傳統(tǒng)的講解、個體實踐、自我改進相結合。定位于學生的主動學習，積極發(fā)揮學生主觀能動性，又將PBL教學法有機結合在內(nèi)。以外科洗手為例：1)設計問題：外科洗手與普通洗手有何區(qū)別，意義如何？2）為達此目的，如何實施？播放視頻，并講解要點；3）親自示范，學生練習，并巡回督導糾偏；4）分組考評，選手與裁判均由學生組成；5）老師進行總體講評，發(fā)放規(guī)范操作的視頻和考評要點。 2014學年至2016學年實習的2011級2012級中醫(yī)學專業(yè)（五年制、七年制）、針推專業(yè)的共計213位學生納入教學實驗，因針推專業(yè)、中醫(yī)五年制每年級僅一個班，按照教務處排課表中醫(yī)專業(yè)2011級為“三明治”教學組，2012級為傳統(tǒng)教學組；針推專業(yè)2012級為“三明治”教學組，2011級為傳統(tǒng)教學組；七年制共6個班級，交叉分為3對3個班。

2.2 教改實踐結果 三明治教學法，一次性考核合格率94.55%;傳統(tǒng)教學法，一次性考核合格率90.29%,χ2=1.386，P=0.239；在外科實驗課程結束后即行考核，雖然前者略高，但兩者無顯著性差異。見表1。三明治教學法，一次性考核合格率45.45%;傳統(tǒng)教學法，一次性考核合格率 20.39%，χ2=15.040，P= 0.000；在醫(yī)學生進入臨床實習時，一般是教學后半年，顯示三明治教學法在中長期學習具有明顯優(yōu)勢。見表2。傳統(tǒng)教學法與三明治教學法的學生在1、2、3問題上的回答差異無統(tǒng)計學意義;對4、5問題差異有統(tǒng)計學意義，表明對三明治教學法滿意率高。見表3。

表1 課程結束考核（單位：人，χ2=1.386，P=0.239）

表2 實習前考核（單位：人，χ2=15.040，P=0.000）

表3 兩組教學法問卷調(diào)查的比較

3 討論

外科實驗教學的核心內(nèi)容有：無菌術（洗手、穿手術衣、戴手套），打結，切、縫、分離及基于此基礎上的穿刺和基本手術[如闌尾切除（兔子蚓突切除），部分胃切除等]。無外科實驗實踐經(jīng)歷的學生難以理解無菌術及其他外科概念和操作，因無實踐經(jīng)歷，難以理解其精髓，而帶教老師肩負教學和醫(yī)療雙重任務，與實習同學交流的時間就非常有限；外科實驗教學的安排距離學生臨床實習約至少半年時間，一旦到了臨床實習，原本掌握不實的技能，加之疏于練習，學生們幾乎遺忘殆盡，難以在實際操作中加以應用。即使加入了多媒體示教，增加了感性認識，能看清細節(jié)，同學們操作練習的易行性增加，由于學生參與的主動性不夠，效果也打折扣?！叭髦巍苯虒W法最終要經(jīng)過一個自我測試、自我評判的過程，而兩組人員的遴選是隨機的，勢必在前面的聽課、看操作多媒體、看示教，及個人的練習中，大家均注重規(guī)范性，由于被抽考同學的“榮譽性”評分，使其責任感增強。告知眾學生外科醫(yī)療是一個復雜高風險的職業(yè)，勞動強度大，基本功不扎實，不僅給患者帶來痛苦，也給自己帶來眾多麻煩。所以一定要扎實掌握，這從另一角度增加了責任感。學習過程感性、理性結合，抽象的規(guī)范具體化，經(jīng)過一個自我測試、自我評判的過程，此評判過程趣味化并具使命化，使其責任感增強。

根據(jù)表3的問卷來看[4]，從課程設置看,無論是三明治教學組還是傳統(tǒng)教學組,這幾個專業(yè)的學生對外科實驗課的興趣并不是那么大,可能與今后從事外科專業(yè)的幾率小有關,但絕大多數(shù)同學又認為包含無菌術的外科基本操作重要,加入“三明治”教學法的“自測自評與他評”一過程后,有趣味且有緊迫感,因此好評度增加,掌握度也明顯有所提升。

依據(jù)Robert M.Gagbe（加涅）[5]的認知學習模式，我們把外科手術基本操作教學過程分解為局部性練習、連貫性練習、協(xié)調(diào)性練習、鞏固性練習4個階段進行系統(tǒng)訓練，將教學內(nèi)容進行最優(yōu)化組合。將基本操作技術如切開、縫合、結扎等培訓與基本技能操作競賽相結合，激發(fā)學生的學習積極性，提高技能操作的練習效率和操作質量。由上可以看出，與傳統(tǒng)外科教學法相比，突出以下特點：基于PBL的目標指向性明確而生動，基本技能的操作精準而形象，講解、視頻、糾錯多方法多媒體綜合運動，充分提升了主觀能動性，因此效果較好。學生的滿意度也顯著提升（表3最后一問）。

實習后的臨床教學中，各組帶教老師帶教責任心、帶教理念不一，且?guī)Ы虄?nèi)容不僅僅限于外科實驗。由此臨床前期的規(guī)范性、有效性的外科實驗教學更顯得重要。

[1] 欒萍．解讀 PBL醫(yī)學教學模式的內(nèi)涵［J］．南方醫(yī)學教育，2011，6(2):26-27．

[2] 隋承軍,李巧梅,許麗麗,等.PBL教學法在肝膽外科教學查房中的應用［J］．中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016,8（2）:6-7.

[3] 黃俊,姜宏寧,徐佩英,等.“三明治"教學法在醫(yī)學影像學臨床教學中的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13(16)：189-191.

[4] 林偉,王紹明,蔣益澤,等.PBL在普外科臨床見習中的應用［J］.成都中醫(yī)藥大學學報(教育科學版),2012,14(2):13-14.

[5] Robert M.Gagné,Walter W.Wager,Katharine C,et al.Principles of Instructional Design[M].王小明，龐維國，陳保華，等，譯.5版.上海:華東師范大學出版社，2015:12.

Application of PBL-based“Sandwich”Methodology in the Experimental Teaching of Surgery

DU Weidong,CHENG Xiangdong,FU Yongqing,et al First Clinical Medical College,Zhejiang Chinese Medical Univerrsity,Hangzhou(310053)

[Aim]To evaluate the efficiency of using PBL-based“sandwich”teaching method in the experimental teaching of surgery,and to learn the students’responses to and gain from this method.[Methods]According to the rationale of“sandwich”methodology,we divided the experiment into three stages.First,we emphasized importance of the course to be learned and introduced briefly the key knowledge points.This was done by using multimedia. Second,teacher demonstrated operation to students,and then recorded videos while students practiced.Third,students were allowed to select by themselves the persons for evaluating their operation and then the tutor corrected them.A total of 213 students received this experiment,who were in the fifth and fourth grade(in five-year and seven-year system)majoring in Traditional Chinese Medicine or Acupuncture and Tuina Science.They were divided into two groups, the“sandwich”teaching group and traditional teaching group.The teaching efficiency was evaluated based on the asepsis exam at the end of the course and before the clinical practice.[Results]As the course ended,94.55%and 90.29%of students passed exam in the“sandwich”and traditional teaching groups, respectively,without significant difference with each other.However,when the test was given before clinical practice,45.45%of the students in“sandwich”teaching group passed the exam,whereas it was only 20.39%in the traditional teaching group.[Conclusion]In the mid and long term,“sandwich”teaching method would work much better than traditional teaching method.There were several reasons responsible for such a difference.The most important may be that,during the“sandwich”teaching some abstract knowledge and operation procedure had been made much clearer to students through the use of multimedia as well as teachers’demonstration.Also,the self-evaluation and judgement had made the learning more interesting and hopefully had increased their responsibility in learning and practice.

problem based learning;experimental teaching of surgery;teaching method of“sandwich”;traditional teaching method在實習期，外科各帶教小組常發(fā)現(xiàn)眾同學這樣的情況：在手術室看到曾經(jīng)優(yōu)秀的學生看著無菌洗手龍頭不知如何洗手；進了手術間，拿著手術衣左顧右盼，不知從何入手；上了手術臺，握著細細的打結線，左看右瞧，不知從何下手。想當初都是臨床見習、臨床實習帶教后考過試，而且個個”合格”才進臨床的。是何原因僅有很少一部分同學依舊掌握這些技能，而大多數(shù)同學遺忘呢？

G420

A

1005-5509（2017）04-0342-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.021

2016-07-11)

浙江省教育廳2013課堂教學改革課題（721100G00507）

Fund project:Education Department of Zhejiang Province 2013 Subject of Class-teaching Reform(721100G00507)