張婧，濮月華，于丹丹，楊波，魏娜，溫淼，楊中華，劉麗萍

腦動(dòng)脈夾層是青年卒中常見(jiàn)的病因[1-2]，部分患者表現(xiàn)為重癥臨床過(guò)程，甚至死亡。臨床教學(xué)任務(wù)是幫助學(xué)生了解該疾病相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)及癥狀體征、疾病演變過(guò)程特點(diǎn)等知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生形成正確的臨床思維方式，培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力，提高臨床技能。以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法（problem based learning，PBL）的基本特點(diǎn)是以問(wèn)題作為出發(fā)點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)思考問(wèn)題，擴(kuò)展閱讀，通過(guò)自己解決問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)知識(shí)，掌握知識(shí)增加臨床技能，形成正確的診斷思路。PBL教學(xué)法在神經(jīng)科教學(xué)中已普遍實(shí)施并取得良好的效果[3]。本研究將這一教學(xué)法應(yīng)用于腦動(dòng)脈夾層重癥患者診斷治療教學(xué)中，并與以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture based learning，LBL）進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年2月-2016年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的神經(jīng)內(nèi)科研究生30例參與研究。學(xué)生均為首都醫(yī)科大學(xué)7年制醫(yī)學(xué)生，為第6～7年臨床輪轉(zhuǎn)階段。將學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組15例。

1.2 研究方法 對(duì)照組以教師為主體，采用LBL。臨床教師采用幻燈片形式系統(tǒng)講授腦動(dòng)脈夾層的概念、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查手段、治療方法以及最新的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)容。

實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法，帶教步驟包括: ①了解具體病例。由學(xué)生自己總結(jié)患者病例，進(jìn)行病例匯報(bào)和病例分析，提出診斷思路，設(shè)定治療方案和進(jìn)一步檢查措施，患者轉(zhuǎn)歸分析。②問(wèn)題設(shè)置。教師以該病例的具體情況為基礎(chǔ)，為學(xué)生設(shè)置問(wèn)題。包括：腦動(dòng)脈夾層的病理分型有哪些？正常腦動(dòng)脈的解剖基礎(chǔ)和組織胚胎學(xué)基礎(chǔ)是什么？動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與病理改變之間的聯(lián)系？病理分型？重癥基底動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)？抗血小板藥物和抗凝藥物選擇？二者差異有哪些？通過(guò)這些問(wèn)題設(shè)置幫助學(xué)生全面認(rèn)識(shí)疾病，從病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)到診治過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成系統(tǒng)性邏輯性思維，知識(shí)體系環(huán)環(huán)相扣，不分散。對(duì)學(xué)生在自身知識(shí)體系及臨床思維中的薄弱點(diǎn)及缺乏之處著重設(shè)置問(wèn)題，從而重點(diǎn)提問(wèn)。③根據(jù)問(wèn)題，學(xué)生自我完善知識(shí)體系，形成思維習(xí)慣。學(xué)生根據(jù)問(wèn)題和薄弱點(diǎn)，查找教科書及中英文文獻(xiàn)，尋找問(wèn)題答案，匯總所有知識(shí)點(diǎn)形成對(duì)腦動(dòng)脈夾層認(rèn)識(shí)的知識(shí)體系，并形成該病例臨床診治思路。自己解答在該病例中的問(wèn)題，并提出疑問(wèn)。④再次進(jìn)行病例分析。由學(xué)生解答臨床問(wèn)題，系統(tǒng)講述對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提出自己的問(wèn)題并解答。授課老師根據(jù)學(xué)生的現(xiàn)狀，提出問(wèn)題，由學(xué)生再次解答。如果學(xué)生的知識(shí)體系及思路仍然不能達(dá)到老師的標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行第二次的自我解答問(wèn)題過(guò)程和再次討論過(guò)程。最后如果仍沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，由老師針對(duì)學(xué)生回答問(wèn)題存在的不足，講解疾病的相關(guān)知識(shí)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估 授課老師根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和目的，制定理論知識(shí)筆試試卷及臨床技能考核。筆試試卷內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床診斷思路和研究新進(jìn)展。臨床技能考核以病例分析為主要內(nèi)容。兩項(xiàng)考核均采取百分制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

本組醫(yī)學(xué)研究生共30例，其中男生6例，女生24例，平均年齡（26.3±0.8）歲。兩組在年齡、性別和入學(xué)成績(jī)等方面無(wú)顯著差異。

實(shí)驗(yàn)組相比對(duì)照組，理論知識(shí)[（89.13±1.40）分vs（84.40±2.35）分，P＜0.001]及臨床技能測(cè)試成績(jī)[（89.73±1.83）分vs（86.00±1.85）分，P＜0.001]均有顯著提高。

3 討論

互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展使知識(shí)傳播及交流周期顯著縮短。醫(yī)學(xué)生要想跟上目前知識(shí)更新速度及研究進(jìn)展，必須在扎實(shí)掌握基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)，拓展思路，掌握更新自身知識(shí)構(gòu)架及體系的能力。單一的LBL教學(xué)模式難以達(dá)到“授人以漁”的效果。

問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法的基本模式是以問(wèn)題為引導(dǎo)，通過(guò)學(xué)生自學(xué)和實(shí)踐，尋找問(wèn)題的答案，在尋找答案的過(guò)程中，逐漸建立知識(shí)體系，并培養(yǎng)和形成臨床思維方式，通過(guò)相互討論進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容的補(bǔ)充和深化，達(dá)到學(xué)習(xí)目的[4-5]。在教學(xué)過(guò)程中，教師設(shè)置了腦動(dòng)脈夾層的問(wèn)題，從概念、病理、分型、臨床表現(xiàn)、治療這5個(gè)層次培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力。對(duì)病理改變的認(rèn)識(shí)有助于分型的確定，學(xué)生也更容易理解和記憶。學(xué)生掌握腦動(dòng)脈夾層的病理改變后，教師對(duì)血管的分型、組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行提問(wèn)，使學(xué)生進(jìn)一步鞏固組織胚胎學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，并與病理改變相關(guān)聯(lián)。針對(duì)不同分型的臨床表現(xiàn)不同，使學(xué)生清晰掌握各個(gè)分型的知識(shí)點(diǎn)，且不容易混淆。在學(xué)生查閱資料過(guò)程中，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，引導(dǎo)學(xué)生形成解決問(wèn)題的技巧，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力[6]。

PBL這一教學(xué)模式在腦動(dòng)脈夾層的教學(xué)中得到進(jìn)一步肯定。腦動(dòng)脈夾層重癥患者的病情可能進(jìn)展迅速。短時(shí)間內(nèi)確定診斷，并提出恰當(dāng)有效的治療方案，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸極為重要。單獨(dú)LBL教學(xué)法很難提高學(xué)生建立邏輯性思維、迅速抓住關(guān)鍵臨床現(xiàn)象而確立診斷的能力。PBL教學(xué)法通過(guò)問(wèn)題使學(xué)生將知識(shí)點(diǎn)系統(tǒng)性梳理，對(duì)腦動(dòng)脈夾層這樣復(fù)雜多樣的疾病學(xué)習(xí)非常有效。本研究顯示PBL增加學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備，而且可以幫助學(xué)生建立正確的臨床思維，學(xué)會(huì)知識(shí)自我更新和填充，塑造學(xué)生網(wǎng)絡(luò)化的臨床發(fā)散思維能力[7]，從而提高對(duì)疾病的診斷和治療能力。

1 Leys D，Bandu L，Henon H，et al. Clinical outcome in 287 consecutive young adults (15 to 45 years) with ischemic stroke[J]. Neurology，2002，59：26-33.

2 陳紅兵，洪華，李玲，等. 特發(fā)性腦動(dòng)脈夾層28例致缺血性卒中機(jī)制分析[J]. 中國(guó)卒中雜志，2010，5：967-973.

3 張謙，王嶸，張巖，等. 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)在腦血管外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中 國(guó)卒中雜志，2016，11：87-89.

4 Newman MJ. Problem Based Learning：an introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ，2005，32：12-20.

5 潘華，張星虎，張?jiān)趶?qiáng)，等. 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法在腦血管病等常見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)科疾病見(jiàn)習(xí)中的運(yùn)用[J]. 中國(guó)卒中雜志，2011，6：1001-1002.

6 Susarla SM，Bergman AV，Howell TH，et al. Problembased learning and research at the Harvard School of Dental Medicine：a ten-year follow-up[J]. J Dent Educ，2004，68：71-76.

7 周萍，王曉強(qiáng)，李心遠(yuǎn)，等. PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科臨床基地規(guī)范化培訓(xùn)帶教中的應(yīng)用研究[J]. 教育教論壇，2014，33：107-108.