姜帆，盧柳西，姜中碧，田夢婕，金戈，李興貴，展群嶺

多項(xiàng)研究證實(shí)[1-3]，頸動(dòng)脈病變，包括內(nèi)膜的厚度改變、斑塊形成以及管腔大小的改變，均與大腦缺血事件密切相關(guān)。對臨床常見的腦缺血事件，非腔隙性腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作均被證實(shí)左側(cè)發(fā)生的概率較右側(cè)更高[4]。高血壓是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素[5-8]，也是影響動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素[9-10]，但其是否在左右側(cè)腦缺血事件發(fā)作差異中發(fā)揮獨(dú)立作用尚不明確。本研究旨在探討血壓升高情況下左右側(cè)頸總動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及形態(tài)學(xué)的差異，探尋左右側(cè)腦缺血事件發(fā)作偏側(cè)差異的可能原因。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2016年1月-2016年6月重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的原發(fā)性高血壓患者為高血壓組，同期健康體檢者為健康組，均為連續(xù)入組。

高血壓組納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診原發(fā)性高血壓病患者，均符合2016年加拿大高血壓教育計(jì)劃（Canadian Hypertension Education Program，CHEP）中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②高血壓病程＞6個(gè)月，入院時(shí)血壓未控制至正常水平；③患者知情同意。高血壓組排除標(biāo)準(zhǔn)：①卒中患者；②合并糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等疾??；③明顯的肝、腎、心功能衰竭及腫瘤病史；④全身感染；⑤有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成者。健康組納入標(biāo)準(zhǔn)：①不符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院血壓低于140/90 mmHg；③知情同意。健康組排除標(biāo)準(zhǔn)同高血壓組排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢測方法及評價(jià)指標(biāo) 頸動(dòng)脈超聲檢查儀器為Rimed公司生產(chǎn)的Digi-Lite彩色多普勒超聲儀，采用5～13 MHz超寬頻探頭。檢查者取仰臥位，頸部伸展，頭部偏向檢查對側(cè)，探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣，從鎖骨上窩頸動(dòng)脈起始處沿血管走行縱向掃描，依次探查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈。在距離頸動(dòng)脈竇1 cm處頸總動(dòng)脈干用二維圖像觀察內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）及有無斑塊形成，使用彩色多普勒超聲顯示血管內(nèi)血流狀態(tài)，測量雙側(cè)頸動(dòng)脈收縮期最大流速（peak systolic velocity，PSV）、頸動(dòng)脈舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）、阻力指數(shù)（resistant index，RI）及搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）。

RI及PI的計(jì)算公式為：RI=（S-D）/S，PI=2（S-D）/（S+D）。其中S為動(dòng)脈血流收縮期峰值，D為動(dòng)脈血流舒張末期的谷值。

身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為體重（kg）/身高2（m2）。

高血壓測量使用標(biāo)準(zhǔn)臺式汞柱血壓計(jì)，入組者休息5 min后，測量2次，記錄平均坐位收縮壓和舒張壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間及組內(nèi)比較使用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分間距）表示，組間及組內(nèi)比較使用Wilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究共納入52例高血壓患者，平均年齡為（64.31±11.38）歲，其中男性30例，女性22例，平均收縮壓為（154.81±16.82）mmHg，平均舒張壓為（82.65±12.25）mmHg。納入46例健康體檢者，平均年齡（62.50±11.02）歲，其中男性26例，女性20例。兩組的年齡、性別分布、吸煙和飲酒、BMI指數(shù)等方面均無顯著差異（表1）。

2.2 左右側(cè)頸總動(dòng)脈超聲參數(shù)對比 高血壓組患者雙側(cè)EDV和PSV無顯著差異，而左側(cè)PI、RI及IMT均顯著大于右側(cè)（表2）。健康組左右側(cè)PI、RI、IMT、EDV及PSV均無顯著差異（表3）。

2.3 高血壓患者與健康人群頸總動(dòng)脈彩超參數(shù)對比 高血壓組雙側(cè)頸總動(dòng)脈IMT、RI均顯著高于健康組，其中左側(cè)和右側(cè)IMT的P值分別為0.002和0.017，左側(cè)和右側(cè)RI的P值分別為0.023和0.024。雙側(cè)PSV和EDV無顯著差異。高血壓組左側(cè)PI顯著大于健康組（P=0.011），但兩組右側(cè)PI無顯著差異。

3 討論

動(dòng)脈硬化及斑塊形成是缺血性卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[12]，其影響因素眾多，而高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素。目前頸動(dòng)脈IMT已經(jīng)成為評價(jià)動(dòng)脈硬化的無創(chuàng)標(biāo)志物，但目前國內(nèi)國際鮮有研究者將左側(cè)頸動(dòng)脈與右側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行對比研究，目前尚無高血壓所導(dǎo)致的雙側(cè)頸動(dòng)脈偏側(cè)差異的分析。

表1 高血壓組和健康組病例基本特征比較

表2 高血壓組雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲參數(shù)比較

表3 健康組雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲參數(shù)比較

本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓對左右側(cè)頸總動(dòng)脈的影響不一致。高血壓患者左側(cè)IMT、RI、PI均較右側(cè)高，而收縮期最快血流速度及舒張期最慢血流速度與右側(cè)相比均無明顯差異，提示高血壓對左側(cè)頸總動(dòng)脈的損害更明顯，主要表現(xiàn)在血流壓力增高、內(nèi)膜損害及動(dòng)脈硬化（血管彈性下降、血流阻力增加）。

有研究者發(fā)現(xiàn)[13]，左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊較右側(cè)發(fā)生率及易損性更高。而缺血性卒中患者雙側(cè)頸動(dòng)脈也被發(fā)現(xiàn)存在左側(cè)頸動(dòng)脈較右側(cè)IMT更厚的現(xiàn)象[1]。這一現(xiàn)象的存在可能與左右側(cè)解剖學(xué)差異有關(guān)：左側(cè)頸動(dòng)脈由主動(dòng)脈弓直接發(fā)出，而右側(cè)頸動(dòng)脈由右側(cè)頭臂干發(fā)出，因此左側(cè)頸動(dòng)脈較右側(cè)承受更大的血流沖擊力，血壓增高可能使得這一血流動(dòng)力學(xué)差異更明顯，從而出現(xiàn)雙側(cè)頸總動(dòng)脈損害程度不一致的現(xiàn)象。同時(shí)，有研究也指出，頸總動(dòng)脈分叉處的角度及半徑也是影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的因素之一[14-15]。有研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中左側(cè)發(fā)生率大于右側(cè)[4]，其機(jī)制是否與雙側(cè)頸動(dòng)脈解剖學(xué)差異相關(guān)，還需要進(jìn)一步的研究。

對左側(cè)及右側(cè)頸動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的對比研究，可能對進(jìn)一步理解高血壓對血管損害的機(jī)制及對偏側(cè)非腔隙性腦梗死更好的二級預(yù)防提供幫助。本研究樣本量較小，僅入組了單純高血壓患者，但臨床中就診的高血壓患者可能已經(jīng)合并卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等疾患，因此，在后續(xù)研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，對已經(jīng)出現(xiàn)心腦血管損傷的高血壓患者的雙側(cè)頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析。

1 Yoon HJ，Jeong MH，Kim KH，et al. Carotid intimamedia thickness，not carotid plaque，is associated with large territory cerebral infarction in patients with ischemic stroke[J]. Korean Circ J，2010，40：272-276.

2 Polak JF，Sacco RL，Post WS，et al. Incident stroke is associated with common carotid artery diameter and not common carotid artery intima-media thickness[J].Stroke，2014，45：1442-1446.

3 Yoon HJ，Kim KH，Lee SH，et al. Differences of aortic stiffness and aortic intima-media thickness according to the type of initial presentation in patients with ischemic stroke[J]. J Cardiovasc Ultrasound，2013，21：12-17.

4 Portegies ML，Selwaness M，Hofman A，et al. Leftsided strokes are more often recognized than rightsided strokes：the Rotterdam study[J]. Stroke，2015，46：252-254.

5 Pursnani S，Diener-West M，Sharrett AR. The effect of aging on the association between coronary heart disease risk factors and carotid intima media thickness：an analysis of the Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC) cohort[J]. Atherosclerosis，2014，233：441-446.

6 Salk I，Yildiz G，Egilmez H，et al. Carotid artery Doppler ultrasonography in patients with chronic kidney disease[J]. Med Sci Monit，2014，20：11-17.

7 李朝軍，羅向紅. 不同性別糖尿病患者雙側(cè)頸動(dòng)脈僵硬度的對照研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2013，2：143-147.

8 王顯利，廉秋芳，牟建軍，等. 原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者日間及夜間血壓變異性與頸動(dòng)脈硬化的關(guān)系[J]. 中華高血壓雜志，2015，23：940-945.

9 ?zkayar N，Akyel F，Bar?a AN，et al. The relation between serum cathepsin D level and carotid intimamedia thickness in nondiabetic hypertensive patients[J].Turk J Med Sci，2016，46：13-17.

10 Jaroch J，?oboz-Grudzień K，Magda S，et al. The relationship of carotid arterial stiffness and left ventricular concentric hypertrophy in hypertension[J].Adv Clin Exp Med，2016，25：263-272.

11 Harris KC，Benoit G，Dionne J，et al. Hypertension Canada's 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement，Diagnosis，and Assessment of Risk of Pediatric Hypertension[J]. Can J Cardiol，2016，32：589-597.

12 Mizuma A，Kijima C，Iijima K，et al. Relationship between atherosclerotic risk factors and aortic plaques in patients with fi rst-ever ischaemic stroke[J]. Heart Lung Circ，2014，23：930-935.

13 van Dijk AC，Truijman MT，Hussain B，et al.Intraplaque Hemorrhage and the Plaque Surface in Carotid Atherosclerosis：The Plaque At RISK Study(PARISK)[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2015，36：2127-2133.

14 Phan TG，Beare RJ，Jolley D，et al. Carotid artery anatomy and geometry as risk factors for carotid atherosclerotic disease[J]. Stroke，2012，43：1596-1601.

15 Baadh AS，Rockman CB，Mitnick RJ，et al. Bovine arch and carotid artery atherosclerosis：are they related[J]. Clin Imaging，2014，38：681-685.

【點(diǎn)睛】本研究對單純高血壓患者和健康對照人群進(jìn)行了頸動(dòng)脈彩色超聲檢查，結(jié)果顯示高血壓對左側(cè)頸動(dòng)脈的損傷要早于右側(cè)，主要表現(xiàn)在搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)升高，而且動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度也高于右側(cè)。