杜軍衛(wèi) 靳君華 趙海平

·病例報(bào)告·

胰腺黏液性囊腺瘤所致急性胰腺炎誤診為胰腺假性囊腫一例

杜軍衛(wèi) 靳君華 趙海平

患者女，43歲。因“間斷性左腰背部痛2月加重半月”入院。2個(gè)月前出現(xiàn)間斷性左腰背部疼痛不適，半月前癥狀突然加重，并出現(xiàn)左上腹部疼痛，查血尿淀粉酶明顯升高，診斷為急性胰腺炎(AP)而急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院后CT檢查提示“胰腺假性囊腫形成”，給予非手術(shù)治療，腹痛癥狀明顯緩解后出院，為進(jìn)一步診治遂來(lái)我院就診。入院后查血CA19-9 95.08 U/L，血淀粉酶正常，尿淀粉酶1 664 IU/L。MRI檢查見(jiàn)胰腺體尾部囊性占位性病變，約4.5 cm×3.7 cm×4.1 cm，考慮囊腺瘤，擇期行腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)瘤體位于胰腺體尾部，瘤體旁胰腺組織充血水腫，形成炎性粘連。因游離過(guò)程較為困難，且出血較多，故同時(shí)行脾臟切除術(shù)。剖開(kāi)胰腺腫瘤，囊內(nèi)容物黏稠，呈果醬樣，病理檢查診斷為胰腺黏液性囊腺瘤(MCN)，胰周組織呈慢性炎癥改變伴出血、壞死。術(shù)后患者出現(xiàn)胰瘺，經(jīng)引流2個(gè)月后自愈。

討論MCN好發(fā)于中年女性的胰腺體尾部，瘤體多為多房，囊液稠厚，血清CEA水平普遍較高，囊液淀粉酶濃度較低，囊腫與胰管一般不相通，多無(wú)胰腺炎病史[1]。因黏液性囊腺瘤有潛在惡變傾向，一經(jīng)確診應(yīng)力爭(zhēng)腫瘤切除[2]。胰腺假性囊腫因其囊腫內(nèi)壁無(wú)上皮細(xì)胞，屬非腫瘤性病變，發(fā)病前常有AP病史，通常在發(fā)病4～6周出現(xiàn)。由于二者治療方法完全不同，故鑒別診斷顯得尤為重要。

本例患者誤診的原因有以下幾點(diǎn)：(1)沒(méi)有重視病史的采集。忽略了2個(gè)月前“左側(cè)腰背部不適”癥狀。患者出現(xiàn)AP癥狀可能與囊腺瘤囊內(nèi)出血有關(guān)。(2)對(duì)假性囊腫定義認(rèn)知不足。假性囊腫囊內(nèi)容物為清的胰液，不含固體壞死組織，且病程應(yīng)在4周以上。本病例15 d的病程以及巧克力樣內(nèi)容物，顯然不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)未重視輔助檢查。血清CA19-9升高對(duì)黏液性囊腺瘤具有輔助診斷意義[3-4]。尿淀粉酶的持續(xù)升高在判斷胰腺炎癥是否合并腫瘤有一定的提示作用[5]。MRI圖像上MCN呈不規(guī)則圓形或分葉狀，包膜較厚，而胰腺假性囊腫壁薄，內(nèi)部密度均勻。 但由于先入為主的意識(shí)，沒(méi)有認(rèn)真仔細(xì)分析這些輔助檢查結(jié)果，導(dǎo)致誤診。

本例選擇腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)。因瘤體周?chē)认俳M織水腫明顯，造成游離困難，術(shù)中出血多，未能保留脾臟，術(shù)后并發(fā)胰瘺，究其原因與伴發(fā)AP有關(guān)，即炎癥給手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)明顯超出術(shù)者的判斷。對(duì)于此種情況是否能先行非手術(shù)治療，待急性炎癥消退后再擇期手術(shù)，以期保留脾臟，值得探討。

[1] Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, et al. 851 resected cystic tumors of the pancreas: a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital[J]. Surgery, 2012, 152(3 Suppl 1):4-12.DOI:10.1016/j.surg.2012.05.003.

[2] Feriaferia G, Carreramayor EC, Hernándezramírez DA, et al. Cystic neoplasm of the pancreas: a ten years experience[J]. Rev Med Soc, 2011, 49(2):185-190.

[3] Kono H, Ueda J, Ide T, et al. Differential diagnosis of mucinous cystic neoplasm of the pancreas[J]. Nippon Rinsho J, 2015, 73 Suppl 3:287-290.

[4] 李樂(lè),孫備,張廣權(quán),等.影響胰腺囊性腫瘤良惡性及預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化外科雜志,2016,15(6):562-566.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2016.06.009.

[5] 張春晨,靳君華,任建軍,等.以急性胰腺炎為始發(fā)癥狀的胰腺占位病變的診治：附12例分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2016, 25(3):345-349.DOI:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.03.007.

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.05.016

010050 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰腺外科A區(qū)

靳君華，Email: 12927195@qq.com

2017-01-25)