高芬琦 王林娥

語(yǔ)后聾是指已有語(yǔ)言和口語(yǔ)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)之后發(fā)生的耳聾[1]。常由于感染、使用耳毒性藥物、外傷、衰老及突發(fā)性聾等因素引起。臨床上常見(jiàn)雙耳遷延不愈的中耳炎或中耳術(shù)后雙耳喪失聽(tīng)力的語(yǔ)后聾患者，近年來(lái)老年性聾、突發(fā)性聾也是重要的患者來(lái)源。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童人工耳蝸植入（Cochlear Implantation，CI）的研究較多，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，成人人工耳蝸植入的需求也在逐漸增多，本文就成人語(yǔ)后聾CI患者的入選標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)植入、術(shù)后康復(fù)與療效評(píng)估及影響術(shù)后康復(fù)效果的因素等方面進(jìn)行綜述。

1　成人語(yǔ)后聾人工耳蝸植入患者的入選標(biāo)準(zhǔn)

近年來(lái)對(duì)于成人語(yǔ)后聾CI的臨床適應(yīng)證有了明顯的拓展。2013年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委委員會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的《人工耳蝸植入工作指南》[2]中制定的語(yǔ)后聾患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)為:①各年齡段的語(yǔ)后聾患者;②雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾,依靠助聽(tīng)器不能進(jìn)行正常聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)交流;③無(wú)手術(shù)禁忌證;④植入者本人和/或監(jiān)護(hù)人對(duì)人工耳蝸植入有正確的認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕?。絕對(duì)禁忌證:內(nèi)耳嚴(yán)重畸形,例如Michel畸形;聽(tīng)神經(jīng)缺如或中斷;中耳乳突急性化膿性炎癥。相對(duì)禁忌證:癲癇頻繁發(fā)作不能控制;嚴(yán)重精神、智力、行為及心理障礙,無(wú)法配合聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)訓(xùn)練。早年雙側(cè)重度或極重度感音神經(jīng)性聾的患者以單側(cè)CI較多見(jiàn)，隨著人們經(jīng)濟(jì)條件的改善，越來(lái)越多的患者選擇同期或二期雙側(cè)CI，雙側(cè)CI可顯著地提高患者在噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別率，還可提高患者的聲源定位能力[3]。近年來(lái)CI入選標(biāo)準(zhǔn)逐漸放寬，具有單耳或雙耳殘余聽(tīng)力的耳聾患者亦可植入人工耳蝸，且研究顯示有殘余聽(tīng)力患者CI術(shù)后效果明顯優(yōu)于無(wú)殘余聽(tīng)力患者，殘余聽(tīng)力的保留是術(shù)者和患者關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。研究認(rèn)為低轉(zhuǎn)速耳蝸造孔、避免耳蝸內(nèi)吸引、潤(rùn)滑劑的使用、避免血液及骨粉進(jìn)入耳蝸及蝸軸、選擇合適長(zhǎng)度、進(jìn)極止芯技術(shù)、圍手術(shù)期激素的使用是保留殘余聽(tīng)力的有效措施[4]。對(duì)于具有低頻殘余聽(tīng)力的耳聾患者，使用聲電聯(lián)合刺激可有效的保存殘余聽(tīng)力，聲電聯(lián)合刺激通過(guò)助聽(tīng)器的聽(tīng)覺(jué)放大作用和人工耳蝸的聽(tīng)覺(jué)植入相結(jié)合的方式，充分利用低頻殘余聽(tīng)力和殘余音調(diào)感知能力，同時(shí)利用人工耳蝸植入彌補(bǔ)高頻聽(tīng)力的缺失[5]，研究認(rèn)為聲電聯(lián)合刺激的方式在言語(yǔ)識(shí)別率方面比傳統(tǒng)的植入方法有顯著優(yōu)勢(shì)。

2　成人語(yǔ)后聾人工耳蝸植入術(shù)

2.1　中耳炎致聾患者的人工耳蝸植入

長(zhǎng)期慢性中耳炎可導(dǎo)致重度或極重度聾,同時(shí)又限制了助聽(tīng)器的佩戴，人工耳蝸的植入面臨了較大的感染風(fēng)險(xiǎn)，中耳炎一度被列為人工耳蝸植入的禁忌證，但隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，在合理的治療下慢性中耳炎患者行人工耳蝸植入已并非是禁忌，對(duì)于慢性中耳炎語(yǔ)后聾的患者人工耳蝸植入的關(guān)鍵問(wèn)題在于是否分期手術(shù)以及采用什么樣的手術(shù)方法。中耳炎患者CI手術(shù)方式可歸納為：病變處于靜止期可采取鼓膜修補(bǔ)后I期行CI；對(duì)于存在膽脂瘤等中耳活動(dòng)性病變的情況，可采取I期行完壁式或開(kāi)放式乳突根治術(shù)，II期行CI，完壁式在保護(hù)電極上優(yōu)于開(kāi)放式，但病變的復(fù)發(fā)不易被觀察到，另外顳骨次全切后通過(guò)顱中窩徑路植入電極的手術(shù)方式可繞過(guò)可能受到感染的中耳，但增加了顱內(nèi)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

Free RH.[7]認(rèn)為在慢性中耳炎、中耳膽脂瘤、中耳畸形、顳骨骨折累及內(nèi)耳或復(fù)雜的顳骨解剖等情況下可以使用顳骨次全切+人工耳蝸植入的手術(shù)方式，使用腹部脂肪填塞乳突腔和封閉外耳道來(lái)降低耳部感染、腦脊液漏和腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，其主要風(fēng)險(xiǎn)是腹部脂肪的感染和膽脂瘤的殘留。因此強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪(fǎng)，但應(yīng)注意該術(shù)式無(wú)法保留殘余聽(tīng)力。Matthew C.Wong[8]研究認(rèn)為慢性化膿性中耳炎靜止期行同期植入，活動(dòng)期行分期植入的手術(shù)方法沒(méi)有增加術(shù)后感染或并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后效果與正?；颊逤I術(shù)后效果沒(méi)有明顯差異，CI是對(duì)慢性化膿性中耳炎繼發(fā)嚴(yán)重聽(tīng)力損失的一種安全有效的治療方法。Jeong Hun Jang[9]等研究認(rèn)為只要手術(shù)方式選擇正確，一期植入和二期植入的術(shù)后長(zhǎng)期言語(yǔ)康復(fù)效果沒(méi)有明顯差異。目前，普遍認(rèn)為分泌性中耳炎并非人工耳蝸植入的禁忌證。

2.2　老年性聾患者的人工耳蝸植入

據(jù)統(tǒng)計(jì),約40%的50歲以上中老年人發(fā)生聽(tīng)力障礙，其中約3%為中度到極重度聾,而70歲以上重度聾患者可高達(dá)80%[10]。聽(tīng)力障礙日益成為影響生活質(zhì)量的重要問(wèn)題，老年性聾患者由于聽(tīng)覺(jué)功能障礙，導(dǎo)致無(wú)法聆聽(tīng)無(wú)法與人交流、容易出現(xiàn)認(rèn)知能力下降及性格孤僻等心理障礙，甚至出現(xiàn)精神障礙。隨著人類(lèi)生命的延長(zhǎng)和對(duì)退休后更積極的生活方式的要求，老年人對(duì)聽(tīng)力障礙的改善需求越來(lái)越大，然而出于對(duì)于手術(shù)安全性及植入后效果、經(jīng)濟(jì)及傳統(tǒng)觀念等多方面的考慮，在我國(guó)老年性聾患者中以助聽(tīng)器、聽(tīng)覺(jué)輔助裝置等方式提高聽(tīng)覺(jué)能力較普遍，而對(duì)于雙耳重度及極重度感音神經(jīng)性聾的患者，助聽(tīng)器等輔助裝置作用有限，只有通過(guò)人工耳蝸才能改善聽(tīng)力提高生活質(zhì)量。許多學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于老年性聾患者人工耳蝸植入時(shí)間越早、耳聾病程越短、術(shù)前言語(yǔ)基礎(chǔ)越好，術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)效果越好。Friedland等[11]研究發(fā)現(xiàn)65歲的老年性聾患者行CI后的效果較術(shù)前聽(tīng)力損失相似的成年人略差，但同樣有效。Hilly O.[12]認(rèn)為老年性聾患者CI術(shù)后效果比年輕患者差，原因可能與衰老和記憶功能減退有關(guān)，而不單是人工耳蝸植入術(shù)后效果的差異。70歲以上的老年性聾患者行CI可顯著改善生活質(zhì)量，雖然老年性聾患者CI術(shù)后在聽(tīng)力噪聲環(huán)境下測(cè)得的聽(tīng)力結(jié)果比年輕患者略差，但是隨著時(shí)間的推移人工耳蝸植入的效果趨于穩(wěn)定。Migirov L[13]等認(rèn)為適當(dāng)?shù)男g(shù)前咨詢(xún)、術(shù)后護(hù)理和良好的麻醉管理對(duì)于老年性聾患者人工耳蝸的成功植入是必不可少的。老年性聾患者CI術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是前庭功能的損害及傷口愈合問(wèn)題，但均可通過(guò)保守治療解決，人工耳蝸植入術(shù)沒(méi)有年齡上限，只要患者身體狀況可以耐受手術(shù)，80歲的老年性聾也可順利行CI并獲得良好的效果。Eshraghi[14]研究表示80歲以上的老年性聾患者也可通過(guò)CI改善聽(tīng)力，明顯提高生活質(zhì)量，但可能伴有年齡相關(guān)性的聽(tīng)覺(jué)處理障礙，且老年性聾患者CI術(shù)后并發(fā)癥與年輕患者不同，如持續(xù)1～6個(gè)月的慢性疼痛和少于1周的暫時(shí)性眩暈等。

2.3　突發(fā)性聾患者的人工耳蝸植入

年齡、聽(tīng)力損失程度和眩暈與否都是影響突發(fā)性聾治療效果的因素。對(duì)于雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)生的突發(fā)性聾患者，尤其是雙耳極重度感音神經(jīng)聾，經(jīng)藥物治療療效較差，且助聽(tīng)器補(bǔ)償不佳的患者，應(yīng)盡早植入人工耳蝸。研究表明突發(fā)性聾患者人工耳蝸植入的效果是令人滿(mǎn)意的，大部分患者可以在術(shù)后2～3月內(nèi)在視覺(jué)輔助下進(jìn)行交流，CAP得分可得5分，最后經(jīng)康復(fù)可以電話(huà)交流，而耳聾的持續(xù)時(shí)間是突發(fā)性聾患者人工耳蝸植入術(shù)后效果的重要影響因素，經(jīng)藥物治療無(wú)效的突發(fā)性聾患者應(yīng)積極考慮在3個(gè)月以?xún)?nèi)行人工耳蝸植入[15]。Ramos A.研究表示CI可有效地減少或抑制突發(fā)性聾患者的耳鳴，其作用機(jī)制可能與聲學(xué)掩蔽、直接刺激耳蝸神經(jīng)和皮層區(qū)的重組有關(guān)，但目前尚缺乏大樣本的研究[16]。Blasco MA.[17]認(rèn)為單側(cè)突發(fā)性聾患者人工耳蝸植入可以在提高聽(tīng)力的同時(shí)治療嚴(yán)重的耳鳴、改善噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別率。

3　成人語(yǔ)后聾人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果評(píng)估

與語(yǔ)前聾的兒童相比，成人語(yǔ)后聾的患者因已經(jīng)具備語(yǔ)言基礎(chǔ)，植入人工耳蝸后能更快地達(dá)到較好的聽(tīng)力水平，且術(shù)后康復(fù)較語(yǔ)前聾的患者要容易得多。語(yǔ)后聾患者康復(fù)時(shí)間較語(yǔ)前聾患者大大縮短,語(yǔ)后聾患者是在獲得言語(yǔ)能力之后才開(kāi)始出現(xiàn)聽(tīng)力障礙，其聽(tīng)力語(yǔ)言系統(tǒng)已建立，對(duì)于人工耳蝸提供的聲音信息有較強(qiáng)的適應(yīng)能力，可以更快地恢復(fù)語(yǔ)言交流。而語(yǔ)前聾患者，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，需要重新建立對(duì)聲音的感受模式，理解分辨不同的聲音，其術(shù)后康復(fù)比較困難。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CI術(shù)后患者開(kāi)機(jī)初期對(duì)不同頻率聲音反應(yīng)是可感知到聲音，但不理解聲音，所以耳蝸植入術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練極為重要，雖然語(yǔ)后聾患者的術(shù)后康復(fù)較為容易，時(shí)間短于語(yǔ)前聾小兒，但仍需要一定的時(shí)間，時(shí)間不能短于4周[18]。

成人語(yǔ)后聾患者人工耳蝸植入術(shù)后效果的評(píng)價(jià)相比語(yǔ)前聾兒童要簡(jiǎn)單得多，CI的最終目標(biāo)是使耳聾患者回歸主流社會(huì)，可以在日常生活中進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)交流，因而對(duì)于日常生活中進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)水平和言語(yǔ)可懂度的有效評(píng)價(jià)具有更重要的意義。神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)技術(shù)（neural response telemetry，NRT）通過(guò)測(cè)試電極阻抗判斷電極是否成功植入。人工耳蝸助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試是一種對(duì)CI術(shù)后聽(tīng)敏度的測(cè)試，可直接測(cè)出CI術(shù)后聽(tīng)力改善，但并不能代表在日常生活中的真實(shí)聽(tīng)力水平。Nikolopoulos T等[19]（1998年）提出聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（categories of auditory performance,CAP）用于反映患者日常生活環(huán)境中的聽(tīng)覺(jué)水平，由患者本人或密切接觸者根據(jù)患者對(duì)外界聲音的反應(yīng)程度對(duì)其進(jìn)行直觀的分級(jí)評(píng)價(jià)，將患者的聽(tīng)覺(jué)能力由高到低分為8級(jí)，并提出了言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (speech intelligibility rating,SIR)[20]根據(jù)患者自發(fā)言語(yǔ)可被理解的程度將患者言語(yǔ)可懂度分為5級(jí)。CAP、SIR評(píng)分可通過(guò)本人或熟悉患者生活狀況的人當(dāng)面調(diào)查或電話(huà)隨訪(fǎng)得出。隨著對(duì)言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)的越來(lái)越重視，許多國(guó)內(nèi)研究人員致力于漢語(yǔ)言語(yǔ)測(cè)試材料的編輯和等價(jià)性評(píng)估分析，但由于我國(guó)地域廣、方言多、文化背景復(fù)雜，且漢語(yǔ)具有顯著的聲調(diào)特點(diǎn)，而人工耳蝸植入的歷史還較短，我國(guó)現(xiàn)有的詞表品種較多但缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，噪聲下言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)的材料少，針對(duì)漢語(yǔ)環(huán)境下的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果還缺乏比較客觀的評(píng)判依據(jù)。此外還有許多針對(duì)生活質(zhì)量的術(shù)后效果評(píng)估，如Nijmegen人工耳蝸植入量表、家屬問(wèn)卷、患者生命質(zhì)量表、日常生活助聽(tīng)滿(mǎn)意度問(wèn)卷等[18]。

4　影響成人語(yǔ)后聾人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果的因素

影響成人語(yǔ)后聾患者CI術(shù)后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)效果康復(fù)的決定性因素尚無(wú)定論，目前大多數(shù)認(rèn)為可能與術(shù)前聽(tīng)力下降時(shí)間、殘余聽(tīng)力、是否佩戴助聽(tīng)器、致聾因素、植入年齡等有關(guān)。許多學(xué)者都認(rèn)為發(fā)病年齡和耳聾時(shí)間是影響成人語(yǔ)后聾人工耳蝸植入效果的重要因素,耳聾時(shí)間越短,越有利于言語(yǔ)的康復(fù);發(fā)病年齡越早,耳聾時(shí)間越長(zhǎng),對(duì)言語(yǔ)感知的影響也就越大。有動(dòng)物研究表明，長(zhǎng)期缺乏聲刺激導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)功能下降的聽(tīng)覺(jué)剝奪效應(yīng)會(huì)引起中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)廣泛的退行性變化[22]。聽(tīng)力下降時(shí)間越久，剝奪效應(yīng)越重，大腦聽(tīng)覺(jué)中樞的退行性變化越廣泛，術(shù)后言語(yǔ)感知的恢復(fù)相對(duì)越困難。殘余聽(tīng)力的保留及佩戴助聽(tīng)器可降低聽(tīng)覺(jué)剝奪效應(yīng)，減低患者與外界的失聯(lián)程度，有利于人工耳蝸術(shù)后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)。Moon IJ.等[23]認(rèn)為聽(tīng)覺(jué)剝奪時(shí)間可反映患者社會(huì)生活中的言語(yǔ)經(jīng)歷，并可影響CI術(shù)后的言語(yǔ)感知能力，且可能是成人語(yǔ)后聾患者CI術(shù)后康復(fù)效果的重要預(yù)測(cè)因素。此外，在言語(yǔ)感知測(cè)試中應(yīng)考慮年齡和教育水平的影響。對(duì)于單側(cè)耳聾接受CI的患者，對(duì)側(cè)耳的聽(tīng)力水平及言語(yǔ)感知能力可能會(huì)影響術(shù)后的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果，在對(duì)側(cè)耳言語(yǔ)感知能力較好的情況下，患者在安靜情況下可能無(wú)法感知人工耳蝸所帶來(lái)的效果，而在嘈雜環(huán)境中則可很好的體會(huì)人工耳蝸所帶來(lái)的益處[24]。Boisvert等[25]則認(rèn)為單耳的聽(tīng)覺(jué)剝奪對(duì)于CI術(shù)后康復(fù)效果無(wú)明顯影響，而長(zhǎng)期的雙耳聽(tīng)覺(jué)剝奪則具有顯著的影響。術(shù)后言語(yǔ)能力恢復(fù)也取決于耳聾發(fā)生時(shí)語(yǔ)言中樞的發(fā)育情況。而人工耳蝸植入后，由于聽(tīng)覺(jué)中樞的可塑性，其皮層重新激活并逐步恢復(fù)，理論上來(lái)說(shuō)人工耳蝸使用時(shí)間越長(zhǎng)，患者言語(yǔ)識(shí)別能力恢復(fù)越好[26]。Dillon等[27]研究表示，高齡或具有長(zhǎng)期嚴(yán)重耳聾患者CI術(shù)后初期可能聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)表現(xiàn)不佳，但可以在更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)得到改善，Mertens G.等[28]研究認(rèn)為CI可以顯著提高耳聾患者的語(yǔ)言感知能力，在術(shù)后3年內(nèi)患者在噪聲環(huán)境下語(yǔ)言感知能力仍可隨時(shí)間的推移而提高。Smulders YE.[29]發(fā)現(xiàn)單耳植入與雙耳植入術(shù)后效果在安靜單一的環(huán)境中無(wú)明顯差異，但是在日常嘈雜環(huán)境中，接受雙耳植入的患者其效果明顯優(yōu)于單耳植入。

5　結(jié)語(yǔ)

目前，國(guó)內(nèi)成人語(yǔ)后聾人工耳蝸植入術(shù)仍存在很多問(wèn)題。人工耳蝸研究的熱點(diǎn)多集中于兒童人工耳蝸植入，出于對(duì)手術(shù)安全性、植入效果以及中國(guó)傳統(tǒng)的觀念和經(jīng)濟(jì)方面的考慮對(duì)成人語(yǔ)后聾尤其是老年性聾患者的人工耳蝸植入的接受度不高。中耳炎患者是否分期治療及手術(shù)方式，尚需要大樣本病例的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察。對(duì)于語(yǔ)后聾患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇研究較少。國(guó)內(nèi)人工耳蝸植入術(shù)后的言語(yǔ)康復(fù)評(píng)估處于發(fā)展階段，成人語(yǔ)后聾CI術(shù)后的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)評(píng)估比較單一且缺乏精確度，國(guó)內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。影響語(yǔ)后聾患者CI術(shù)后的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力康復(fù)的決定性因素尚無(wú)定論。這些都需要進(jìn)一步的探討和研究。

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