顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的主要原因[1]。亞洲人群，特別是中國(guó)人動(dòng)脈粥樣硬化更易累及顱內(nèi)動(dòng)脈，尤其以大腦中動(dòng)脈受累最常見(jiàn)[2]。腦缺血事件的發(fā)生主要取決于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。目前對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)價(jià)正逐漸成為研究熱點(diǎn)。本文重點(diǎn)論述基于高分辨率磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成像的研究進(jìn)展。

1 高分辨率磁共振成像歷史展望

最初利用MRI對(duì)血管成像是取自于手術(shù)切除下來(lái)的髂動(dòng)脈粥樣硬化段，這些研究提供了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組成和MRI信號(hào)特點(diǎn)間的關(guān)系[3-4]。隨后，Naghavi等通過(guò)血管壁成像研究了胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的管壁厚度[5]。1990年，Edelman等分析了頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的黑血和亮血成像技術(shù)，發(fā)現(xiàn)黑血成像在評(píng)估血管狹窄上精確性更高，更有優(yōu)勢(shì)。自此以后，研究多重點(diǎn)關(guān)注斑塊組成特點(diǎn)及MRI信號(hào)表現(xiàn)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)價(jià)不再僅局限于動(dòng)脈狹窄[6]。

1995年，Aoki團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了通過(guò)MRI評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管管壁的第一項(xiàng)研究，該團(tuán)隊(duì)研究了顱內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)段和椎動(dòng)脈的管壁強(qiáng)化和年齡的關(guān)系，結(jié)果顯示，隨著年齡增加，血管壁強(qiáng)化的程度有增加的趨勢(shì)[7]，這種關(guān)聯(lián)被認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展有關(guān)[8]。2003年，Naghavi等介紹了主要針對(duì)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的模型，證明特定的斑塊成分可以導(dǎo)致患者的臨床癥狀進(jìn)展，結(jié)局表現(xiàn)為血栓形成和栓塞[9]。

目前研究認(rèn)為，除血管管腔狹窄外，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組成，包括纖維帽的存在與狀態(tài)、斑塊內(nèi)出血、脂質(zhì)核心的存在與體積、新生血管、斑塊潰瘍、斑塊破裂等均可能是目前或未來(lái)血管事件的標(biāo)志[10-12]。但目前這些因素在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究中尚顯不足，缺乏足夠的病理標(biāo)本對(duì)照[13]。血管并不會(huì)狹窄，傳統(tǒng)血管成像也很難發(fā)現(xiàn)這種病變[18]。因此，近年來(lái)關(guān)于血管管腔的研究正逐漸成為熱點(diǎn)，高分辨率MRI黑血成像目前發(fā)展迅速，已經(jīng)廣泛用于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的鑒定[19-23]。顱內(nèi)血管高分辨率MRI已經(jīng)在探測(cè)病變區(qū)域斑塊特點(diǎn)上顯示出了初步可行性。該技術(shù)通過(guò)抑制血管內(nèi)血液和血管外腦脊液信號(hào)，形成足夠的信號(hào)噪聲比（signal-to-noise ratio，SNR），提高空間分辨率，可以使血管壁結(jié)構(gòu)得到清晰顯示[24]。相較于傳統(tǒng)的2維MRI，3維血管壁成像的應(yīng)用正逐漸增多。3維成像可增加掃描的覆蓋面積，可以在各個(gè)方向重復(fù)掃描，進(jìn)而能更加清楚地顯示血管壁病變[25]。楊萬(wàn)群、張雪鋒等的研究均證明了在判斷大腦中動(dòng)脈病變區(qū)域管壁面積、斑塊體積及斑塊成分上，高分辨率MRI已經(jīng)顯示出了良好的可行性[26-27]。

2 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成像技術(shù)的可行性

目前評(píng)估血管病變最常用的檢查方式包括計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），但這些檢查方式在血管管腔的評(píng)價(jià)上均存在局限性，如在鑒別顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與血管炎、動(dòng)脈夾層、煙霧病等病變方面困難較大[14-17]。此外，由于血管陽(yáng)性重構(gòu)的存在，部分患者動(dòng)脈粥樣硬化的

3 斑塊成像研究進(jìn)展

3.1 磁共振成像常用序列對(duì)斑塊成分的識(shí)別目前高分辨率MRI圖像有多個(gè)序列，不同序列對(duì)管壁顯像重點(diǎn)不同。多個(gè)圖像序列對(duì)比可以更全面地評(píng)估血管壁信號(hào)特點(diǎn)，增加診斷的準(zhǔn)確性[28]。常用序列包括利用白血技術(shù)的3維時(shí)間飛躍序列（3D time of flight，3D-TOF）及黑血的T1序列（T1-weighted imaging，T1WI）、T2序列（T2-weighted imaging，T2WI）、質(zhì)子序列（proton density weighted imaging，PDWI）、磁化準(zhǔn)備快速梯度回波序列（magnetization prepared rapid gradient echo，MP-RAGE）、T1強(qiáng)化序列（T1contrast enhanced weighted imaging，T1+C）[29]。

TOF序列通過(guò)增強(qiáng)血流的信號(hào)強(qiáng)度，提高了血流與周圍血管壁的信號(hào)對(duì)比強(qiáng)度，可較好地分辨頸動(dòng)脈斑塊表面鈣化與纖維帽[30]。顱內(nèi)動(dòng)脈由于管腔更細(xì)，纖維帽難以顯示，此序列多用于觀察顱內(nèi)動(dòng)脈有無(wú)狹窄。

有研究認(rèn)為T1WI適合判斷斑塊內(nèi)出血，斑塊高信號(hào)提示斑塊內(nèi)出血的特異性為84%，敏感性為84%[13]。PDWI序列上管壁和管腔形成很高的對(duì)比，更適合對(duì)粥樣硬化斑塊進(jìn)行量化分析[31]。目前認(rèn)為，T2WI序列中斑塊邊緣高信號(hào)代表纖維帽，在斑塊外高信號(hào)區(qū)域代表富含泡沫狀巨噬細(xì)胞和黏多糖的組織。脂質(zhì)核心在T1WI多表現(xiàn)為不同的中到高信號(hào)區(qū)域，低信號(hào)多位于斑塊周圍非脂質(zhì)核心區(qū)域；脂質(zhì)在T2WI序列多為低到中等信號(hào)強(qiáng)度，高信號(hào)多出現(xiàn)在斑塊近心端及血管分叉處，但仍缺乏病理研究對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證[32]。T2WI可以看作是T1WI的補(bǔ)充序列，兩個(gè)序列聯(lián)合分析可以增加病變?cè)\斷的敏感性和特異性[21]。T1WI、T2WI和PDWI這3個(gè)序列是目前高分辨率MRI最常用的序列。

MP-RAGE序列對(duì)斑塊內(nèi)出血較為敏感，目前認(rèn)為出血在此序列上表現(xiàn)為高信號(hào)，此序列可以清楚地區(qū)分斑塊內(nèi)出血與脂質(zhì)核心[33]。T1+C序列主要用于分析斑塊內(nèi)炎癥、新生血管和厚纖維帽成分，目前認(rèn)為上述病變?cè)谠撔蛄斜憩F(xiàn)為高信號(hào)，斑塊在該序列的高信號(hào)表明斑塊不穩(wěn)定，有較大的破裂風(fēng)險(xiǎn)，尚需病理研究進(jìn)一步檢驗(yàn)[34-36]，目前認(rèn)為鈣化在各序列均呈信號(hào)[37]。

3.2 斑塊分布 最近研究表明，穿支動(dòng)脈閉塞所致腦梗死在血管造影未見(jiàn)狹窄時(shí)，高分辨率MRI更容易發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，多見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈[38]。大腦中動(dòng)脈的斑塊分布在預(yù)測(cè)癥狀嚴(yán)重性及卒中類型上非常重要，Yoon認(rèn)為大腦中動(dòng)脈上壁斑塊與深部梗死灶有關(guān)，可能是與上壁斑塊容易阻塞豆紋動(dòng)脈開(kāi)口有關(guān)[39]。多數(shù)大腦中動(dòng)脈斑塊位于穿支開(kāi)口對(duì)側(cè)?；讋?dòng)脈斑塊多位于腹側(cè)壁。通過(guò)高分辨率MRI可以明確斑塊的分布，可以更好地指導(dǎo)介入手術(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥[40]。顱內(nèi)其他動(dòng)脈斑塊分布規(guī)律仍有待更多研究證實(shí)。斑塊分布可能是預(yù)測(cè)卒中癥狀出現(xiàn)的重要因素，但尚需更多研究證實(shí)[41]。

3.3 斑塊強(qiáng)化 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊強(qiáng)化被認(rèn)為與斑塊內(nèi)新生血管生成有關(guān)，許多研究認(rèn)為斑塊強(qiáng)化與急性缺血性卒中密切相關(guān)，是斑塊穩(wěn)定性的標(biāo)志[7，14，42]。然而實(shí)際上斑塊強(qiáng)化與急性缺血性卒中的關(guān)系受多種因素的影響。Ryu等的研究認(rèn)為狹窄程度而非斑塊強(qiáng)化是缺血事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[43]。此外，Kim等的研究認(rèn)為斑塊強(qiáng)化與癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈硬化患者卒中復(fù)發(fā)相關(guān)[44]。

3.4 斑塊鈣化 鈣化對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響仍存在爭(zhēng)議。冠狀動(dòng)脈斑塊和頸動(dòng)脈斑塊的研究顯示斑塊鈣化可以促進(jìn)斑塊穩(wěn)定[45-46]。關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，Chen等人的尸檢研究并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊鈣化與缺血性卒中之間存在關(guān)系[47]。由于缺乏充足的客觀證據(jù)，目前仍不能確定斑塊鈣化與斑塊穩(wěn)定性之間的關(guān)系。

3.5 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊定量評(píng)價(jià)

3.5.1 斑塊負(fù)荷 斑塊負(fù)荷被認(rèn)為是與斑塊易損性有關(guān)的重要因素之一，因?yàn)樗芍苯臃从硠?dòng)脈粥樣硬化病變的演變，斑塊負(fù)荷越大，斑塊越不穩(wěn)定。管壁厚度、管壁面積（體積）是斑塊負(fù)荷常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)[48]。

3.5.2 斑塊形態(tài) 目前，對(duì)于斑塊形態(tài)進(jìn)行量化的指標(biāo)主要包括：斑塊面積、斑塊體積、管腔面積、管壁面積、最大管壁厚度及重構(gòu)指數(shù)等[49-51]。徐蔚海認(rèn)為癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄病變區(qū)域有更大的管壁面積，更高的血管重構(gòu)指數(shù)；有研究[52-53]認(rèn)為癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄病變區(qū)域血管重構(gòu)指數(shù)更高，斑塊表面更不規(guī)則。此外，楊文杰[54]認(rèn)為斑塊向心性和偏心性或許與斑塊破裂無(wú)關(guān)，仍需要更多影像數(shù)據(jù)去驗(yàn)證。

3.5.3 血管重構(gòu) 高分辨率MRI加深了對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的認(rèn)識(shí)，通過(guò)高分辨率MRI可以看到有的嚴(yán)重的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化可能不會(huì)導(dǎo)致管腔狹窄。一項(xiàng)法國(guó)的尸檢研究顯示，62%死于缺血性卒中的患者患有顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，但其中只有約半數(shù)患者可以發(fā)現(xiàn)明顯的影像學(xué)狹窄[55]。粥樣硬化病變初期，通過(guò)血管重構(gòu)可以保持管腔在正常范圍，但是管壁卻急劇增厚，這增加了顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂風(fēng)險(xiǎn)；陽(yáng)性重構(gòu)血管較之陰性重構(gòu)血管更可能發(fā)生血管事件[4]。癥狀性狹窄處血管陽(yáng)性重構(gòu)明顯多于陰性重構(gòu)[52-53]。

4 局限性及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

高分辨率MRI可以作為顱內(nèi)動(dòng)脈病變?cè)\斷和鑒別方面的良好補(bǔ)充，該技術(shù)憑借對(duì)血管壁的顯示可以提高疾病診斷的特異性，也可以診斷普通血管成像難以發(fā)現(xiàn)的非血管狹窄疾病和腦小血管病，還可以用來(lái)評(píng)價(jià)治療的遠(yuǎn)期療效。

目前顱內(nèi)血管高分辨率MRI多集中在頸內(nèi)動(dòng)脈末端，大腦中動(dòng)脈M1段和基底動(dòng)脈，由于掃描線圈的限制，一次掃描難以確定顱內(nèi)所有大血管病變的情況。此外，由于顱內(nèi)血管迂曲，重建高分辨率圖像顯示斑塊時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)量誤差。此外，高分辨率MRI掃描時(shí)間較長(zhǎng)，花費(fèi)較高，也限制了其廣泛應(yīng)用。斑塊的成像依賴于血管壁的成像，目前發(fā)展迅速。一些研究機(jī)構(gòu)目前已經(jīng)將血管壁成像評(píng)估納入臨床檢查常規(guī)成像方案里，但是目前血管壁成像研究雖有廣泛應(yīng)用的趨勢(shì)，但未得以規(guī)范。未來(lái)圖像質(zhì)量還需要進(jìn)一步優(yōu)化。目前的研究表明，特定人群中，血管壁成像可以提供比普通檢查更高的價(jià)值，但是量化這些檢查信息仍然需要更多深入的研究。未來(lái)研究重點(diǎn)在評(píng)價(jià)斑塊的易損性，從而使斑塊成像更好地指導(dǎo)治療及隨訪。這將大大地有利于患者的個(gè)體化治療，同時(shí)也更有助于闡述顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的病理、生理學(xué)機(jī)制。

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【點(diǎn)睛】本文對(duì)高分辨率磁共振成像在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分、管壁重構(gòu)等對(duì)缺血性卒中有重要影響的特點(diǎn)方面的研究進(jìn)行了概述。