陳玲麗 肖政 汪成瓊 周本剛 余昌胤△，3

(1.遵義醫(yī)學院研究生院，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學院循證醫(yī)學中心循證醫(yī)學教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學院分中心，貴州 遵義 563003；3.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003)

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·護理園地·

延續(xù)護理對我國高血壓患者生存質(zhì)量影響的Meta分析

陳玲麗1，2肖政2汪成瓊2周本剛1，2余昌胤△2，3

(1.遵義醫(yī)學院研究生院，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學院循證醫(yī)學中心循證醫(yī)學教育部網(wǎng)上合作研究中心遵義醫(yī)學院分中心，貴州 遵義 563003；3.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003)

目的 系統(tǒng)評價延續(xù)護理干預對高血壓患者生存質(zhì)量的影響。方法 計算機檢索PubMed、Embase、CBM、CNKI、Wan-fang data、VIP數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為從建庫至2015年7月。納入實施延續(xù)護理干預措施+常規(guī)護理與僅有常規(guī)護理比較的隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗(半RCT)，按照Cochrance 干預系統(tǒng)評價手冊質(zhì)量評價標準評價納入研究的方法學質(zhì)量，而后提取有效數(shù)據(jù)并采用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析。結(jié)果 共納入10個RCT和1個半RCT研究，共計1 664人，延續(xù)護理組835人，對照組829人。所有納入研究的質(zhì)量均為B級。結(jié)果顯示，與不進行護理相比，延續(xù)護理可明顯提高高血壓患者生存質(zhì)量，差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論延續(xù)護理可以有效促進高血壓患者生理、心理、社會健康，提高患者的生存質(zhì)量。

延續(xù)護理； 高血壓； 生存質(zhì)量； Meta分析； 系統(tǒng)評價

延續(xù)護理是為確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的、具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的健康服務而設計的一系列護理活動，以促進和維護患者健康[1]，我國開展了大量的延續(xù)護理干預試驗，但對其認識僅限于經(jīng)驗性的嘗試或者試驗行為，在我國推廣發(fā)展延續(xù)護理是否科學合理仍需要綜合化論證。為此作者通過對對國內(nèi)外文相關(guān)獻進行系統(tǒng)復習,就延續(xù)護理對高血壓患者生存質(zhì)量影響的文獻進行系統(tǒng)評價，分析延續(xù)護理對高血壓患者生存質(zhì)量的改善效果，為我國推廣發(fā)展延續(xù)護理提供相關(guān)證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 由兩名檢索員獨立采用檢索式，計算機及手工檢索PubMed、Embase、CBM、CNKI、Wan-fang data、VIP(weipu)等數(shù)據(jù)庫；檢索詞:(1)中文檢索詞：延續(xù)護理、延續(xù)性護理、延續(xù)性照護、延續(xù)服務、連續(xù)護理、連續(xù)性護理、連續(xù)性照護、連續(xù)性服務、延伸護理、無縫隙護理、持續(xù)照護、出院計劃、出院后照顧、出院后照護、出院后服務、出院準備、出院護理、出院前準備、家庭跟進服務、電話隨訪、家庭訪視、高血壓；( 2)英文檢索詞：“continuity of care”、“continuity of nursing”、“continuum of care”、“continuous care”、“Hypertension”、“High blood pressure”、“Hypertension disease”、“ Randomized controlled trial”。根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫檢索規(guī)則，采用主題詞檢索與自由詞檢索結(jié)合的方式，檢索時間均從建庫至2015年7月，無語種、種族限制。本研究未納入灰色文獻。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象按照《1999WHO/ISH高血壓處理指南》中的診斷標準診斷為高血壓的患者，其國籍為中國。(2)研究類型 隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗(quasi-RCT)，無論是否采用盲法。(3)干預措施 延續(xù)護理+常規(guī)護理與單純常規(guī)護理比較。(4)結(jié)局測量指標 采用SF-36量表測量患者的生存質(zhì)量指標，包括生理機能(PF)，生理職能(RE)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)等數(shù)據(jù)。排除標準：(1)重復文獻、無關(guān)文獻、會議摘要、普通綜述、報告信息不準確、統(tǒng)計數(shù)據(jù)無法應用者。(2)以連續(xù)冠名治療措施的研究或研究主題不相符,各組間治療措施不同或有其它影響干預效果的因素。(3)合并其他疾病的高血壓患者，如高血壓合并糖尿病者、妊娠高血壓、腎性高血壓患者，以及神志不清，不能正常溝通的患者。(4)患者基線資料明顯不齊。

1.3 文獻篩選與文獻質(zhì)量評價 由兩名評價員根據(jù)納入、排除標準，獨立篩選及評價文獻，篩選與評價分歧通過與第三方討論解決。依據(jù)納入文獻特征，采用Cochrance干預系統(tǒng)評價手冊質(zhì)量評價標準評價納入研究的方法學質(zhì)量[2]。評價內(nèi)容包括：(1)隨機方法是否正確;(2)是否分配隱藏;(3)是否采用盲法;(4)是否描述退出失訪情況；(5)是否進行意向處理(ITT)分析。(6)基線可比性。完全滿足上述標準，A級，低度偏倚；部分滿足為B級，中度偏倚；完全不滿足時為C級，高度偏倚。

1.4 資料提取 參照PICO原則設計資料提取表格(P：研究對象；I：干預措施，C：研究對照；O：研究結(jié)果)。提取指標包括納入研究基本特征(作者、發(fā)表時間、患者來源、病例數(shù))，干預措施基本特征(干預時間，是否給予延續(xù)護理)，干預效果為采用SF-36量表[3]測得的患者生存質(zhì)量指標，包含生理機能(PF)，生理職能(RE)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)等8個維度，每個維度100分，總分800分，得分越高說明健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan5.3進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)為療效分析統(tǒng)計量；計量資料采用均數(shù)差(MD)或標準化均數(shù)差(SMD)，各效應量均以95%CI表示。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準設為α=0.1)，并結(jié)合I2判定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小(I2≤50%，P≥0.1)，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2>50%，P<0.1)，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。若合并研究超過10個，采用漏斗圖、Egger線性回歸法和Begg秩相關(guān)法檢測發(fā)表偏倚。

2 研究結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索到文獻1 614篇，包括CBM(n=130篇)，CNKI(n=642篇)，維普(n=132篇)，萬方(n=639篇)，Pubmed(n=36篇)，Embase(n=35篇)。閱讀題目排除重復文獻620篇；閱讀摘要，排除會議摘要50篇，無關(guān)文獻816篇，綜述0篇；閱讀全文后排除不符合納入標準文獻117篇，最后納入11篇RCT、半RCT[4-14]文獻。

2.2 納入研究的基本特征 共納入2010-2015年間11個研究[4-14]，研究人群跨越全國包括遼寧、江蘇、山西、湖北、貴州、山東、黑龍江、河南、安徽9個省，采用延續(xù)護理組835人，對照組829人。干預的方式主要為制定個體化健康處方、家訪、電話隨訪、心理指導等,1個研究[9]只采用家訪的形式，其余10個研究[4-9,11-14]均采用2種及以上方式結(jié)合的形式；對照組均采用常規(guī)干預方式；干預時間3-12個月不等，7個研究[4-6,8,11-13]干預時間為3個月，2個研究[7,10]為6個月，2個研究[9,14]為12月。所有研究都采用SF-36量表評價高血壓患者生存質(zhì)量，各研究結(jié)果均顯示出延續(xù)護理對高血壓患者的生存質(zhì)量具有良好的改善效果，其中有5個研究[4-6,12-13]顯示除軀體疼痛、身體職能外患者生存質(zhì)量其他指標優(yōu)于對照組，6個研究[7-11,14]結(jié)果顯示干預后患者生存質(zhì)量各項指標評分均高于對照組。

2.3 方法學質(zhì)量評價 納入11個研究均提到了“隨機”，但有5個研究[4,6,12-14]未詳細描述具體使用的隨機方法，1個研究[11]為半RCT，隨機分配按住院尾號排序進行。11個研究均未描述采用分配隱藏的方法及是否采用盲法。所有研究基線均具有可比性，研究報告無失訪，結(jié)果數(shù)據(jù)完整，未描述是否進行了意向性分析。因此，文獻質(zhì)量評價均為B級。

2.4 Meta分析結(jié)果 采用SF-36量表評價患者生存質(zhì)量，評價延續(xù)護理的整體干預效果，同時為減少臨床異質(zhì)性，依據(jù)干預效果的評價時間不同和結(jié)果數(shù)據(jù)的可及性，對納入研究選取3個月、6個月、12個月3個時間點進行分析。

2.4.1 整體生存質(zhì)量 納入的11個研究1664例患者，干預組835人，對照組829人。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=99%,P<0.00 001)，隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示延續(xù)護理較常規(guī)護理能提高患者的生存質(zhì)量[MD=72.03，95%CI(45.78，98.28)]。排除1個半RCT[11]進行敏感性分析，未改變結(jié)果方向，見圖1。

圖1 延續(xù)護理對中國高血壓患者生存質(zhì)量的影響

2.4.2 延續(xù)護理3個月 納入7個研究[4-6,8,11-13]評價延續(xù)護理3個月對患者生存質(zhì)量的干預效果，共1 192人，干預組597人，對照組595人，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間異質(zhì)性較小(I2=36%,P<0.000 01)，采用固定效應模型，Meta分析結(jié)果顯示延續(xù)護理較常規(guī)護理能明顯提高患者的生存質(zhì)量[MD=44.81，95%CI(41.78，47.85)]。排除1個半RCT[12]進行敏感性分析，未改變結(jié)果方向，見圖2。

圖2 延續(xù)護理3個月時患者生存質(zhì)量的變化

2.4.3 延續(xù)護理6個月 納入2個研究[7,10]比較延續(xù)護理6個月對患者生存質(zhì)量的影響，共256人，延續(xù)護理組130人，對照組126人，各研究間不存在明顯異質(zhì)性(I2=25%,P<0.000 01)，固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示延續(xù)護理組6個月生存質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=92.18,95%CI(83.84，100.52)]，提示延續(xù)護理能顯著提高高血壓患者生存質(zhì)量，見圖3。

圖3 延續(xù)護理6個月時患者生存質(zhì)量的變化

2.4.4 延續(xù)護理12個月 納入2個研究[9,14]比較實施延續(xù)護理12個月對高血壓患者生存質(zhì)量的干預效果，共216人，延續(xù)護理組108人，對照組108人，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=93%),隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示，實施延續(xù)護理能有效提高高血壓患者生存質(zhì)量，與對照組比較，其差異有統(tǒng)計學意義[MD=156.16 ,95%CI(83.96，228.36)]，見圖4。

圖4 延續(xù)護理12個月時患者生存質(zhì)量的變化

2.4.5 敏感性分析 對本文所有納入的研究，采用隨機效應模型[P<0.00 001，I2=99%,MD=72.03，95%CI(45.78，98.28)],固定效應模型[P<0.000 01，I2=99%,MD=62.04，95%CI(59.32，64.77)],去除1項半RCT的研究[P<0.000 01，I2=99%,MD=74.18，95%CI(45.19，103.16)]，結(jié)果接近，提示本研究結(jié)果較為穩(wěn)定，說明本研究結(jié)果較為可靠。

2.4.6 發(fā)表偏倚分析 在延續(xù)護理對高血壓患者生存質(zhì)量改善效果研究中，以MD為橫坐標，以SE(MD)為縱坐標繪制漏斗圖，漏斗圖肉眼觀察不對稱，采用Egger線性回歸分析[t=3.5，P=0.007，95%CI(3.361 278，15.688 39)]對發(fā)表偏倚進行定量檢測，提示本研究可能存在發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 檢測發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討 論

高血壓是常見的一種慢性病，據(jù)2010年中國高血壓防治指南統(tǒng)計顯示，我國2006年約有2億人患有該病，全世界約有10億人受高血壓疾病的影響，且預計至2025年，全世界的高血壓患者將超過15.6億[16]。高血壓作為引發(fā)心腦血管疾病的最為主要的因素，嚴重威脅著患者的身體健康，并對患者的日常生活與工作產(chǎn)生嚴重的影響，高血壓患者均存在不同程度的生存質(zhì)量下降。但是由于高血壓一般需長期甚至終身治療，患者對自身疾病認知不足，依從性差等各種因素的影響，導致許多高血壓患者出院后不能有效控制自身血壓。延續(xù)護理將醫(yī)院護理延伸至家庭護理，為患者提供綜合性的住院護理計劃和出院后護理隨訪，使患者能夠得到連續(xù)性照護，提升患者自我管理的意識，并通過心理指導消除患者不良的心理狀態(tài)，從而改善患者的生存質(zhì)量。但是，目前我國延續(xù)護理尚處于初步發(fā)展階段，存在諸多不足，對延續(xù)護理的研究也僅限于模糊的認識、經(jīng)驗性嘗試或?qū)嶒炐袨椤Ｔ谖覈茝V發(fā)展延續(xù)護理是否科學合理，需要綜合論證，進行循證衛(wèi)生決策。為此，本研究采用Meta分析的方法，納入延續(xù)護理對高血壓患者生存質(zhì)量影響的研究，為探索發(fā)展適合我國國情的延續(xù)護理模式提供依據(jù)。

本次研究納入11個RCT，meta分析結(jié)果顯示，對高血壓患者實施延續(xù)護理，能有效提高其生存質(zhì)量，并且干預時間越長，患者生存質(zhì)量提高越明顯。納入人群來源于我國9個省市，提示本研究適用人群范圍較廣，敏感性分析提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定，表明本研究結(jié)果較為可靠。但本研究存在以下局限性：(1)干預措施的異同。延續(xù)護理是一個綜合性的概念和護理方法，由于每一所醫(yī)院，每一個醫(yī)護人員的能力及醫(yī)院本身的資源條件限制等因素，每所醫(yī)院所采納的延續(xù)護理措施均不同，干預措施的不一致有可能導致本研究結(jié)果的異質(zhì)性差異[15]。(2)本文納入的11個研究方法學質(zhì)量評價均為B級，表明所納入研究方法學存在一定缺陷。本次納入的11篇文獻中，僅6個研究描述了隨機的具體方法和過程(55%)，所有研究均未描述分配隱藏的方法，對結(jié)果可能有一定的影響，有待進一步行高質(zhì)量的RCT來證實；(3)納入的研究對象不同。本研究納入的研究對象均為符合WHO診斷標準的高血壓患者(收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg),但是未對高血壓患者進行分級，一、二、三級高血壓患者的生存質(zhì)量改善情況可能也會有所差異，有可能導致研究結(jié)果有差異。(4)納入研究均采用SF-36量表作為測量高血壓患者生存質(zhì)量改善情況的依據(jù)，具有主觀性，不同的研究對象對自己的生存質(zhì)量的改善具有不同的主觀體驗，有可能對研究結(jié)果差異有影響。(5)本研究發(fā)表偏倚檢測提示可能存在發(fā)表偏倚，可能與未納入公開發(fā)表的文獻或陰性的結(jié)果難以發(fā)表有關(guān)。

[1] Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, et al. Transitioal care of older adults hospitali-zed with heart failure: a randomized, controlled trial[J]. J Am Geriatr Soc, 2004, 52(5)：675-676．

[2] Higgins JPT, Green S. Cochrance handbook f or system at icreviews of interventions [DB/OL]. [2009-03-03] .www .Cochrane handbook.org.

[3] 許軍,胡敏燕.健康測量表SF-36[J].中國行為醫(yī)學科學，1999,8(2)：150-150.

[4] 丁艷菊.個體化延續(xù)護理對改善高血壓患者生存質(zhì)量的效果分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2015,8(6):53-53.

[5] 吉云蘭,崔秋霞,單君,等.個體化延續(xù)護理對改善高血壓患者生存質(zhì)量的效果[J].護士進修雜志，2012,27(15):1401-1403.

[6] 路海燕.延續(xù)護理對改善高血壓患者生存質(zhì)量的作用[J].中國保健營養(yǎng)(中旬刊)，2014，15(2):506-507.

[7] 王詠梅.延續(xù)性護理對高血壓患者血壓及生活質(zhì)量的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015，19(2):4-7.

[8] 肖玉竹.個體化延續(xù)護理對改善高血壓患者生存質(zhì)量研究[J].中國保健營養(yǎng)(下旬刊),2014，24(7):4009.

[9] 閆博琳,路英,王佳,等.延續(xù)性護理對老年H型高血壓認知功能障礙患者生活質(zhì)量的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21(10):1139-1143.

[10] 于愛霞.家庭訪視干預改善社區(qū)老年高血壓患者生存質(zhì)量的效果研究[J].中國民康醫(yī)學，2011，23(10):1205-1208.

[11] 宇芬.個體化延續(xù)護理對高血壓患者生存質(zhì)量的影響[J].醫(yī)學信息 ，2014，27(10):140.

[12] 黃雯倩.探討個體化延續(xù)護理對高血壓患者生存質(zhì)量的改善效果[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12(36):341-342.

[13] 張家芹.個體化延續(xù)護理對高血壓患者生活的影響研究[J].健康必讀(中旬刊)，2013，12(8):485-486.

[14] 張友菊.個體化延續(xù)護理對改善高血壓患者生存質(zhì)量的效果觀察[J].特別健康，2014，3(6):200-201.

[15] 程麗楠，崔文香，崔英善.循證護理對中國自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程結(jié)局干預效果meta分析[J].中國公共衛(wèi)生，2015,31(3)：288-291.

[16] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39(7)：579.

貴州省衛(wèi)生和計劃生育委員會科學技術(shù)基金(編號:gzwjkj2014-2-171)；貴州省衛(wèi)生和計劃生育委員會委托課題(編號:gzwjkj2014-7-75)；遵義醫(yī)學院研究生社會實踐項目(編號：zy-yjs2015007)。

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1000-744X(2016)03-0325-04

2015-11-07)

△通信作者，E-mail：yuchangyin68@163.com