張韶輝 魏廣和 劉立新 高榮華 藺躍棟 王鐵成 楊國良

基于SYNTAX評(píng)分的心肌血運(yùn)重建評(píng)估模型的進(jìn)化

張韶輝 魏廣和 劉立新 高榮華 藺躍棟 王鐵成 楊國良

隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌血運(yùn)重建術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前亟需相應(yīng)的評(píng)估模型來指導(dǎo)手術(shù)決策和預(yù)測(cè)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。近年來，SYNTAX評(píng)分及衍生評(píng)估模型的不斷改進(jìn)，使其在這一領(lǐng)域的地位不斷鞏固，很大程度上代表了未來的發(fā)展趨勢(shì)。該文對(duì)SYNTAX評(píng)分及其衍生模型的發(fā)展做一介紹。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；心肌血運(yùn)重建；評(píng)估模型；SYNTAX評(píng)分

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)目前已成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)心肌血運(yùn)重建較為成熟的治療技術(shù)。隨著兩大技術(shù)的廣泛應(yīng)用，亟需建立心肌血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型來指導(dǎo)PCI或CABG手術(shù)方案選擇、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)后康復(fù)及治療調(diào)整。精確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型也可用于手術(shù)方案優(yōu)劣性的評(píng)估，有利于手術(shù)方案的不斷改進(jìn)。近年來國外研究機(jī)構(gòu)已經(jīng)嘗試建立一些PCI術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，但它們不能指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇，未能廣泛應(yīng)用；而SYNTAX評(píng)分及其衍生的評(píng)估模型已被證實(shí)在冠心病心肌血運(yùn)重建方式?jīng)Q策和術(shù)后預(yù)后評(píng)估等方面具有重要意義，并被歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心肌血運(yùn)重建指南所推薦。

1 SYNTAX評(píng)分研究現(xiàn)狀

SYNTAX評(píng)分[1]是2008年ESC公布的一種根據(jù)冠狀動(dòng)脈(冠脈)病變復(fù)雜程度進(jìn)行危險(xiǎn)分層的工具，是一個(gè)基于冠脈影像的評(píng)分體系，它通過病變位置、嚴(yán)重程度、分叉、鈣化等解剖特點(diǎn)來定量評(píng)價(jià)冠脈病變的復(fù)雜程度。SYNTAX試驗(yàn)經(jīng)過1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，PCI患者的主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率與SYNTAX評(píng)分分層呈正相關(guān)。2010年ESC心肌血運(yùn)重建指南[2]建議，三支病變且SYNTAX評(píng)分低危組(0～22分)的患者選擇CABG(ⅠA)或PCI(Ⅱa B)，無保護(hù)左主干病變且SYNTAX評(píng)分中低危組(<33分)的患者選擇CABG(ⅠA)或PCI(Ⅱb B)。目前歐洲和美國的相關(guān)指南均推薦將SYNTAX評(píng)分作為復(fù)雜冠脈疾病患者選擇最佳血運(yùn)重建方法的工具。2014年ESC發(fā)布的心肌血運(yùn)重建指南[3],主要是基于SYNTAX研究結(jié)果以及新一代藥物支架的研究證據(jù)。指南建議，無論P(yáng)CI或者CABG均應(yīng)在指南的框架下結(jié)合各醫(yī)療單位的臨床實(shí)踐、治療水平和經(jīng)驗(yàn)，通過全面評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益來選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?、策略和器械，使患者最大獲益并盡可能避免手術(shù)帶來的危害。新版心肌血運(yùn)重建指南進(jìn)一步明確了幾個(gè)可用于血運(yùn)重建長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(≥1 年)的模型，見表1。

從2008—2014 年ESC發(fā)布的心肌血運(yùn)重建指南來看，對(duì)PCI或CABG術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的現(xiàn)有模型的證據(jù)水平偏低，還需要更有力的證據(jù)支持?；赟YNTAX評(píng)分及其衍生的評(píng)分可能是心肌血運(yùn)重建術(shù)后評(píng)估模型的主流方向。但SYNTAX 評(píng)分也存在許多缺陷：(1)SYNTAX 評(píng)分判斷的病變復(fù)雜程度是針對(duì)PCI的，并不適用CABG，因此SYNTAX 評(píng)分僅對(duì)PCI有預(yù)后判斷價(jià)值；(2)SYNTAX評(píng)分包括了一些沒有血流動(dòng)力學(xué)意義的狹窄病變[4]，可能高估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(3)SYNTAX評(píng)分未納入患者的臨床信息，不能反映患者的整體特征，缺乏指導(dǎo)PCI或CABG手術(shù)方案選擇的臨床變量。因此SYNTAX評(píng)分對(duì)心肌血運(yùn)重建術(shù)后的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確、不全面，還需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

表1 2014年ESC心肌血運(yùn)重建指南中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(≥1年的長(zhǎng)期評(píng)估)

注：ASCERT為美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)-胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)合作比較血管重建策略研究

2 基于SYNTAX評(píng)分而衍生的評(píng)估模型

早期認(rèn)為，PCI和CABG的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型不能交互使用，因?yàn)檫@兩種心肌血運(yùn)重建方法存在根本的差別。PCI是節(jié)段性的治療方法，其可行性及手術(shù)預(yù)后直接與靶血管病變的性質(zhì)和復(fù)雜程度有關(guān)；而CABG則是創(chuàng)建一個(gè)平行的血運(yùn)通道，并不是直接處理靶病變血管，因此，與CABG預(yù)后相關(guān)的是遠(yuǎn)端血管的血流情況，而不是近端的靶病變血管。以血管病變特征為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)模型如SYNTAX評(píng)分并不能判斷CABG的預(yù)后情況，這意味著建立一種對(duì)PCI和CABG手術(shù)決策及預(yù)后評(píng)估均適用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型還存在許多困難，但SYNTAX評(píng)分衍生的評(píng)估模型在這方面做了有益的探討。

鑒于SYNTAX評(píng)分的局限性，近年來衍生出多個(gè)基于SYNTAX評(píng)分的評(píng)估工具(見表2)，主要是在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上加入了某些臨床指標(biāo)，以進(jìn)一步提高其指導(dǎo)手術(shù)決策及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，其中最主要的是Logistic 臨床SYNTAX評(píng)分和SYNTAX Ⅱ評(píng)分。

表2 SYNTAX評(píng)分及衍生的各種評(píng)估模型

注：ACEF 評(píng)分=年齡/左心室射血分?jǐn)?shù)(%)+1(如果血肌酐>2 mg/dL)

Logistic 臨床SYNTAX 評(píng)分在SYNTAX評(píng)分基礎(chǔ)上聯(lián)合了臨床變量(年齡、肌酐清除率和射血分?jǐn)?shù))，研究發(fā)現(xiàn)其原始模型能夠預(yù)測(cè)PCI術(shù)后1年的全因病死率，而擴(kuò)展模型能夠預(yù)測(cè)PCI術(shù)后3年的全因病死率[10, 12]。但Logistic 臨床SYNTAX 評(píng)分只對(duì)PCI術(shù)后患者的病死率有預(yù)測(cè)價(jià)值，而無助于患者PCI或CABG手術(shù)決策。SYNTAX Ⅱ評(píng)分可聯(lián)合評(píng)估冠脈病變解剖特點(diǎn)和臨床因素(包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病等)，對(duì)于預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率具有重要價(jià)值，優(yōu)于單純的SYNTAX 評(píng)分[13]。2015年發(fā)布的EXCEL研究[14]是驗(yàn)證SYNTAX Ⅱ評(píng)分和無保護(hù)左主干血運(yùn)重建效果的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究，研究對(duì)比了無保護(hù)左主干病變患者PCI和CABG術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后。通過對(duì)入選患者死亡率的4年隨訪發(fā)現(xiàn)，預(yù)測(cè)PCI長(zhǎng)期死亡率的相關(guān)臨床特征包括高齡、女性、合并慢性阻塞性肺疾病，預(yù)測(cè)CABG長(zhǎng)期死亡率的相關(guān)臨床特征包括高齡、女性、肌酐清除率降低、左心室射血分?jǐn)?shù)下降。在2016年5月份公布的《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》[15]中，推薦用于PCI或CABG中、遠(yuǎn)期的危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)只有SYNTAX評(píng)分和SYNTAX Ⅱ評(píng)分，并且在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，SYNTAX Ⅱ評(píng)分優(yōu)于前者。SYNTAX Ⅱ評(píng)分由于納入了臨床因素，其預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于單純納入解剖因素的SYNTAX評(píng)分，有助于患者的手術(shù)方案選擇，這也表明冠脈病變解剖特點(diǎn)和臨床因素均對(duì)患者手術(shù)方式?jīng)Q策和術(shù)后長(zhǎng)期死亡率有顯著影響。

Logistic 臨床SYNTAX評(píng)分和SYNTAX Ⅱ評(píng)分都是基于SYNTAX評(píng)分而衍生的新的心肌血運(yùn)重建評(píng)估模型，目前都處于起步階段，還需要后期的研究進(jìn)一步驗(yàn)證，此外，二者的區(qū)別及優(yōu)劣性比較還未見報(bào)道[16]。單從各自的研究結(jié)論來看，SYNTAX Ⅱ評(píng)分有助于PCI或CABG手術(shù)決策，可能更具臨床實(shí)用性。

3 心肌血運(yùn)重建評(píng)估模型的展望

從目前的研究來看，在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上，通過聯(lián)合冠脈病變解剖因素和臨床因素，建立心肌血運(yùn)重建的管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)PCI或CABG的手術(shù)決策及長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是可能的。建立心臟內(nèi)外科聯(lián)合的心肌血運(yùn)重建管理平臺(tái)主要基于以下兩點(diǎn)認(rèn)識(shí)：(1)行PCI或CABG的冠心病患者都存在重度血管狹窄，其預(yù)后不僅與冠脈病變解剖因素有關(guān)，還與患者的臨床因素(如年齡、左心室功能、腎功能和周圍血管病等)密切相關(guān)；(2)復(fù)雜和多支病變的冠心病患者更容易出現(xiàn)高的斑塊負(fù)荷和彌漫性動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管血運(yùn)不良，行PCI的預(yù)后可能與行CABG相似。

目前最大的困難是冠脈解剖評(píng)分和臨床因素評(píng)分都需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化。SYNTAX評(píng)分主要依賴于視覺評(píng)估，并且沒有考慮動(dòng)脈血管的變異，可能產(chǎn)生結(jié)果偏倚。從Logistic 臨床SYNTAX評(píng)分和 SYNTAX Ⅱ評(píng)分的研究結(jié)果來看，目前還不清楚哪些臨床因素更適合納入預(yù)測(cè)模型。另外，心肌血運(yùn)重建過程中的手術(shù)變量(如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)式和手術(shù)材料等)也可能影響患者的預(yù)后，而SYNTAX評(píng)分及其衍生的評(píng)估模型目前并沒有納入手術(shù)因素變量，這可能導(dǎo)致其對(duì)心肌血運(yùn)重建的預(yù)后評(píng)估產(chǎn)生偏倚。

總之，SYNTAX評(píng)分及其衍生的評(píng)估模型為心肌血運(yùn)重建方式?jīng)Q策及預(yù)后評(píng)估提供了部分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但目前還處于探索階段。下一階段的主要任務(wù)是建立心臟內(nèi)外科聯(lián)合的心肌血運(yùn)重建管理平臺(tái)，用于指導(dǎo)PCI或CABG的手術(shù)決策及長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估。其中冠脈病變解剖因素、臨床因素和手術(shù)因素可能是未來這個(gè)管理平臺(tái)的基本構(gòu)成模塊。聯(lián)合冠脈病變解剖因素和臨床因素將有助于指導(dǎo)PCI或CABG手術(shù)決策；聯(lián)合冠脈病變解剖因素、臨床因素和手術(shù)因素將有助于患者術(shù)后的長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估。

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(收稿：2016-04-13 修回：2016-06-01)

(本文編輯：胡曉靜)

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2013BJYB03)

272029 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)三科(張韶輝，魏廣和，劉立新，高榮華，王鐵成)；山東省心臟疾病診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(藺躍棟，楊國良)

劉立新，Email：liulx1966@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.06.006