任 妍 張鳳如 吳 方

慢性心力衰竭患者心功能恢復(fù)的相關(guān)因素研究

任 妍 張鳳如 吳 方

目的：分析影響慢性心力衰竭(CHF)患者心功能恢復(fù)的相關(guān)因素。 方法：連續(xù)入選232例診斷為CHF并至少隨訪1年的患者，記錄患者臨床和生化資料，并定期行超聲心動(dòng)圖檢測。Logistic回歸分析評(píng)估影響CHF患者心功能恢復(fù)的相關(guān)因素。 結(jié)果：232例患者中56例患者心功能恢復(fù)，176例患者心功能未恢復(fù)。擴(kuò)張型心肌病患者較缺血性心肌病患者心功能更易恢復(fù)(P<0.05)，圍生期心肌病患者預(yù)后良好。與體質(zhì)量正常或過輕患者相比，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)較高的CHF患者心功能更易恢復(fù)(P<0.05)。心功能恢復(fù)患者基礎(chǔ)心率偏快，β受體阻滯劑耐受劑量較大，藥物治療后心率下降較明顯(P均<0.001)。Logistic回歸分析顯示，患者心功能恢復(fù)與CHF病因(OR=1.322，95%CI:1.256～1.392，P=0.04)和β受體阻滯劑劑量(OR=2.483，95%CI:2.359～2.614，P<0.001)相關(guān)。 結(jié)論：CHF病因和β受體阻滯劑劑量與CHF患者心功能恢復(fù)相關(guān)，BMI及基礎(chǔ)心率較高患者心功能易于恢復(fù)。

慢性心力衰竭；左心室射血分?jǐn)?shù)；心功能恢復(fù)；預(yù)后

慢性心力衰竭(CHF)已成為心血管疾病患者的主要死亡原因，其發(fā)病率逐年上升[1-3]。及時(shí)、規(guī)范的治療可使部分CHF患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)恢復(fù)至正常水平，預(yù)后明顯改善[4]。本研究探討影響CHF患者心功能恢復(fù)的相關(guān)因素，以期對(duì)臨床治療起到指導(dǎo)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2012年1月至2015年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科、老年病科明確診斷為CHF的244例患者，各例患者符合2009年美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)成人心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，具有CHF的癥狀和體征，超聲心動(dòng)圖證實(shí)LVEF≤45%，排除急性心肌梗死或三個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死、瓣膜性心臟病未經(jīng)手術(shù)矯正者、肥厚型心肌病、急性心肌炎、未控制的免疫系統(tǒng)疾病患者。

患者通過門診或電話隨訪，主要終點(diǎn)事件包括心血管死亡、CHF再入院以及心臟移植。所有患者每3～6個(gè)月復(fù)查心臟超聲。其中12例患者失訪，最終232例患者入組，平均隨訪(34.53±15.34)個(gè)月。

1.2 研究方法

患者完善常規(guī)及生化檢查，超聲心動(dòng)圖測定左房內(nèi)徑(LAD)，改良Simpson法測定左心室舒張末期容積(LVEDV)和左心室收縮末期容積(LVESV)，計(jì)算LVEF。各項(xiàng)指標(biāo)均取連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

心功能恢復(fù)定義為無明顯CHF臨床癥狀，LVEF≥55%，左心室大小恢復(fù)正常(LVEDV<56 mm，LVESV<37 mm)，且至少隨訪1年無心臟再擴(kuò)大及心功能降低。根據(jù)患者心功能恢復(fù)情況分為未恢復(fù)組和恢復(fù)組，各組根據(jù)CHF發(fā)病原因分為擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病及圍生期心肌病亞組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示。行正態(tài)分析后，對(duì)于不符合正態(tài)分布的變量進(jìn)行對(duì)數(shù)交換。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，兩變量間關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，logistic回歸分析用以評(píng)估影響心功能恢復(fù)的因素。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

232例患者中，176例患者心功能未恢復(fù)(未恢復(fù)組)，56例患者心功能恢復(fù)正常且臨床癥狀完全改善(恢復(fù)組)?；謴?fù)組平均年齡小于未恢復(fù)組，兩組間炎癥因子、電解質(zhì)、血脂存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，但兩組間性別、基礎(chǔ)疾病情況(包括高血壓、糖尿病、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)、慢性腎功能不全)、治療用藥無顯著差異，見表1。兩組間治療前超聲心動(dòng)圖指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后恢復(fù)組LAD、LVEDV、LVESV、LVEF較治療前顯著改善(P均<0.05)，且與未恢復(fù)組相比有顯著差異(P均<0.05)；未恢復(fù)組治療前后改變不明顯，見表2。隨訪期間，恢復(fù)組無終點(diǎn)事件發(fā)生，未恢復(fù)組5例患者死亡，1例患者行心臟移植。

本研究入組患者中，有缺血性心肌病患者114例，擴(kuò)張型心肌病患者112例，另有6例女性患者為圍生期心肌病患者。隨訪過程中，所有圍生期心肌病患者心功能恢復(fù)；缺血性心肌病患者中有14例心功能恢復(fù)，擴(kuò)張型心肌病患者中有36例心功能恢復(fù)，擴(kuò)張型心肌病患者較缺血性心肌病患者心功能更易恢復(fù)(P<0.05)。

2.2 體質(zhì)量對(duì)心功能恢復(fù)的影響

根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)進(jìn)行分析，隨訪期中87例體質(zhì)量過重或肥胖(BMI≥25)患者中，29例心功能恢復(fù)，145例體質(zhì)量正常或過輕(BMI<25)患者中，27例心功能恢復(fù)，體質(zhì)量過重或肥胖患者較體質(zhì)量正?；蜻^輕患者心功能更易恢復(fù)(P<0.05)。

2.3 心率和相關(guān)藥物治療對(duì)心功能恢復(fù)的影響

恢復(fù)組基礎(chǔ)心率較未恢復(fù)組偏快[(80.74±15.31)次/min對(duì)(72.48±9.79)次/min，P<0.001]，藥物治療后恢復(fù)組心率明顯下降[(64.38±5.42)次/min對(duì)(80.74±15.31)次/min，P<0.001]，但恢復(fù)組與未恢復(fù)組[(67.38±11.95)次/min]間治療后心率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。絕大部分入組患者規(guī)律服用β受體阻滯劑治療，恢復(fù)組患者β受體阻滯劑的平均劑量較未恢復(fù)組高[美托洛爾緩釋片(93.58±46.27) mg 對(duì)(46.55±7.27) mg,P<0.001]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑劑量與體質(zhì)量之間具有相關(guān)性(P=0.034，r=0.2)。

2.4 心功能恢復(fù)影響因素回歸分析

通過單因素logistic回歸分析，患者年齡、舒張壓、心率、CHF病因、BMI及β受體阻滯劑劑量與心功能恢復(fù)存在相關(guān)性(P均<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic回歸分析，患者心功能恢復(fù)與CHF病因(擴(kuò)張型心肌病對(duì)缺血性心肌病，OR=1.322，95%CI:1.256～1.392，P=0.04)和β受體阻滯劑劑量(OR=2.483，95%CI:2.359～2.614，P<0.001)相關(guān)。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

表2 兩組患者治療前后心超資料比較

注：與未恢復(fù)組相比，(1)P<0.05；與治療前相比，(2)P<0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，心功能恢復(fù)的CHF患者平均年齡較低，基礎(chǔ)生化指標(biāo)優(yōu)于心功能未恢復(fù)甚至惡化的患者，尤其是電解質(zhì)、血脂、炎癥因子等，這些與以往的報(bào)道一致[6-9]。

擴(kuò)張型心肌病與缺血性心肌病是引起CHF的主要原因，但兩者的發(fā)病機(jī)制與診療不同。缺血性心肌病患者通常存在心肌缺血或不可逆心肌損傷，心肌重構(gòu)后難以恢復(fù)，常規(guī)的藥物治療常不足以改善CHF患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張型心肌病患者較缺血性心肌病患者心功能恢復(fù)的可能性更大。

我們發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量過重或肥胖更利于心功能恢復(fù)，這與以往認(rèn)為肥胖患者預(yù)后更差相悖，可能有以下解釋。(1)體質(zhì)量增加使患者心功能負(fù)擔(dān)加重、臨床癥狀出現(xiàn)早，促使患者及時(shí)診治；相反，體質(zhì)量正?；蜻^輕患者因病程長，且部分已進(jìn)入惡液質(zhì)狀態(tài)，藥物耐受性差，預(yù)后較差。(2)本研究中體質(zhì)量偏高者大多數(shù)為擴(kuò)張型心肌病患者，在規(guī)范治療下，體質(zhì)量增加使患者藥物耐受劑量(例如β受體阻滯劑)也相應(yīng)增加，治療作用得到更好的發(fā)揮。(3)體質(zhì)量增加伴隨神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、炎癥反應(yīng)和能量代謝等方面的改變，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響[10-11]。

以往的研究表明，心率增快可增加心血管死亡率[12-13]。本研究中，心功能恢復(fù)組患者治療前基礎(chǔ)心率偏快，但治療后心率下降明顯，提示藥物治療可使患者交感神經(jīng)異常興奮得到有效抑制。大劑量β受體阻滯劑的應(yīng)用，對(duì)降低心肌氧耗、改善心肌重構(gòu)有明顯的作用，可使CHF患者的預(yù)后得到改善。

本研究顯示，CHF患者心功能恢復(fù)與心力衰竭的病因及β受體阻滯劑劑量明顯相關(guān)。另外，體質(zhì)量增加及基礎(chǔ)心室率較快的CHF患者心功能易于恢復(fù)。雖然本研究納入病例數(shù)較少(尤其是心功能恢復(fù)的患者)，但結(jié)果提示了部分患者治療后心功能恢復(fù)的潛在因素，在今后的研究中將進(jìn)一步完善相關(guān)內(nèi)容。

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(收稿：2016-09-12 修回：2016-10-12)

(本文編輯：胡曉靜)

Factors influencing cardiac function recovery in patients with chronic heart failure

RENYan,ZHANGFengru,WUFang.

DepartmentofGerontology，RuijinHospital，SchoolofMedicine，ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

Objective:To explore the related factors influencing cardiac function recovery in patients with chronic heart failure (CHF). Methods:A total of 232 consecutive patients with CHF who had follow-up of at least 1 year were included. Clinical features and biochemical measurements were recorded, and echocardiography was performed for regular intervals. Logistic regression analysis was used to determine the factors influencing cardiac function recovery. Results:Among overall 232 patients with CHF, 56 had cardiac function recovery and 176 did not have. Patients with dilated cardiomyopathy were more likely to have cardiac function recovery than patients with ischemic cardiomyopathy (P<0.05). Patients with peripartum cardiomyopathy usually experienced a favorable outcome. Compared with the patients with normal or too light boby mass index (BMI), cardiac function of the patients with higher BMI was more easy to recover (P<0.05). The patients who cardiac function recovered had faster basal heart rates and higher β blockers tolerance doses, and their heart rates decreased significantly after drug treatment (allP<0.001). Logistic regression analysis revealed that etiology of CHF(OR=1.322，95%CI:1.256～1.392，P=0.04) and doses of β blockers(OR=2.483，95%CI:2.359～2.614，P<0.001) were independent factors associated with cardiac function recovery in patients with CHF. Conclusions:In patients with CHF，cardiac function recovery is related to etiology of CHF and dose of β blocker. Patients with higher BMI and basal heart rates are more likely to get cardiac function recovery.

Chronic heart failure; Left ventricular ejection fraction; Cardiac function recovery; Prognosis

200025 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年病科

吳 方，Email:wf10428@rjh.com.cn

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.06.016