葉華富，李勇，葛小琴

3.0TMRI在鼻咽癌放化療后療效評(píng)估中的價(jià)值

葉華富，李勇，葛小琴

目的探討MRI在鼻咽癌放化療后療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的58例鼻咽癌放化療后復(fù)查的患者，均行鼻咽部MRI檢查，并對(duì)患者的鼻咽壁增厚、局部殘存腫塊、骨質(zhì)破壞處及翼外肌進(jìn)行表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）測(cè)量。結(jié)果腫瘤殘留組和復(fù)發(fā)組ADC值低于翼外肌ADC值，無(wú)殘留組和無(wú)復(fù)發(fā)組ADC值高于翼外肌ADC值（均＜0.05）。結(jié)論MRI對(duì)鼻咽癌放化療后的改變能夠很好的顯示，并通過(guò)對(duì)ADC值測(cè)量，能夠反應(yīng)腫瘤存活的情況，從而為鼻咽癌放化療后癌殘留、復(fù)發(fā)及纖維瘢痕的診斷提供更加完善的信息，提高了鑒別準(zhǔn)確性。

磁共振；鼻咽癌；療效評(píng)估

鼻咽癌是頭頸部比較常見(jiàn)的腫瘤之一，其發(fā)病具有明顯的種族及地域差異，且與遺傳因素相關(guān)。鼻咽癌由于大部分是低分化癌，一般對(duì)放化療敏感程度比較高，臨床上公認(rèn)的治療手段為以放療為主的綜合治療。引起局部進(jìn)展的原因既包括局部復(fù)發(fā)和放療后病灶殘存。所以如何能夠及早發(fā)現(xiàn)癌殘留和復(fù)發(fā)，對(duì)于治療該病十分重要。MRI擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）作為臨床上診斷疾病的一種新的成像技術(shù)，DWI通過(guò)對(duì)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）的測(cè)量，對(duì)腫瘤的鑒別診斷提供了一個(gè)更加敏感的指標(biāo)。本研究觀察MRI檢查在鼻咽癌放化療療效評(píng)估中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1—6月浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院經(jīng)臨床和病理證實(shí)的58例鼻咽癌放化療后復(fù)查的患者，均行MRI檢查。治療后6個(gè)月以?xún)?nèi)的患者分為腫瘤殘留和無(wú)殘留組，6個(gè)月以上的患者分腫瘤復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組。其中男32例，女26例；年齡21～75歲，平均（54±20.1）歲。放化療后6個(gè)月以?xún)?nèi)36例，低分化鱗癌27例，中分化鱗癌6例，高分化鱗癌3例；6個(gè)月以上22例，低分化鱗癌15例，中分化鱗癌7例。

1.2 殘留與復(fù)發(fā)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 局部殘留放療后半年內(nèi)，MRI檢查鼻咽部腫塊無(wú)消退或消退未達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，DWI為不均一稍高信號(hào)，其ADC值低于周?chē)恼＝M織，或ADC值逐漸降低。殘留物經(jīng)鼻咽鏡活檢病理證實(shí)。

1.2.2 局部無(wú)殘留放療后每月復(fù)查1次MRI，鼻咽部腫物逐漸縮小或消失。或腫物無(wú)變化，但DWI上無(wú)明顯異常高信號(hào)，且ADC值與正常組織接近。

1.2.3 局部復(fù)發(fā)放療結(jié)束半年后，MRI檢查在鼻咽部出現(xiàn)新的腫塊或鄰近組織被破壞；鼻咽部MRI檢查所見(jiàn)與臨床癥狀均加重；新生物經(jīng)鼻咽鏡活檢病理證實(shí)。

1.2.4 局部無(wú)復(fù)發(fā)采用MRI檢查隨訪1年以上，鼻咽部形態(tài)上無(wú)變化或腫物逐漸縮小或消失；無(wú)新生物出現(xiàn)及周?chē)M織無(wú)結(jié)構(gòu)破壞或浸潤(rùn)征象。

1.3 檢查方法采用超導(dǎo)型MRI掃描儀（3.0 T Philips Achieva，荷蘭飛利浦公司），所有患者行平掃軸位T1WI、T2WI、冠狀位T2WI和軸位DWI。T1WI參數(shù)設(shè)定：TR 650 ms，TE 8 ms；T2WI：TR 3 600ms，TE 88 ms。層厚/層距：3.0mm/ 1.0 mm，矩陣384×256。DWI掃描參數(shù)：TE75ms；TR5600ms；FOV20cm×20 cm；層厚/層距=3.0 mm/1.0 mm；矩陣：160×160；掃描范圍從鞍上池上緣至頸2椎體下緣水平。因鼻咽部及頸部結(jié)構(gòu)不規(guī)則，且頸根部骨骼結(jié)構(gòu)復(fù)雜，DWI圖像上容易產(chǎn)生偽影，在患者頸部下方應(yīng)加墊油枕，使局部磁場(chǎng)均勻性增加，減少圖像變形。所有數(shù)據(jù)均由同一名醫(yī)師獨(dú)立完成。測(cè)量時(shí)，結(jié)合常規(guī)圖像，病灶有壞死時(shí)盡量避開(kāi)壞死區(qū)，盡可能位于腫塊中心。采用翼外肌兩側(cè)的均值作為參考值，如果一側(cè)翼外肌受侵犯，則選對(duì)側(cè)作為參考值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 局部無(wú)殘留組MRI及DWI表現(xiàn)

本組32例患者，其中鼻咽組織正常10例，鼻咽腔變形25例，鼻咽壁增厚患者26例，其中有2例患者伴咽旁的軟組織增厚。鼻咽壁及咽旁軟組織增厚者在DWI上呈正常信號(hào)或略高信號(hào)，通過(guò)與常規(guī)圖像的融合進(jìn)行興趣區(qū)ADC值測(cè)量，其均值明顯高于患者翼外肌的ADC值（＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 局部殘留組MRI及DWI表現(xiàn)本組4例患者，鼻咽壁增厚2例，咽旁殘留腫塊2例，其中有1例伴蝶骨體骨質(zhì)破壞，有1例伴斜坡骨質(zhì)破壞。其ADC低于患者的翼外肌ADC值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 局部無(wú)復(fù)發(fā)組MRI及DWI表現(xiàn)本組19例患者，鼻咽腔組織正常8例；鼻咽腔變形12例，鼻咽壁增厚14例，伴顱底破壞缺損2例，其ADC均值高于患者翼外肌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表2。2.4局部復(fù)發(fā)組MRI及DWI表現(xiàn)本組3例患者，鼻咽壁增厚2例，鼻咽部或咽旁殘留腫塊1例，合并顱底骨質(zhì)破壞2例，合并顱底及蝶骨體質(zhì)破壞1例，其ADC均值低于翼外肌的ADC值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

鼻咽癌在臨床上多采用以放療為主的綜合治療，但在放療結(jié)束后人體組織常出現(xiàn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致組織出現(xiàn)增厚、纖維化或瘢痕組織形成[1]，從而常需要與殘留、復(fù)發(fā)進(jìn)行鑒別。近年來(lái)，PET/CT對(duì)檢測(cè)鼻咽癌的原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等方面研究較多，認(rèn)為是當(dāng)前鼻咽癌臨床分期的最佳方式，但因其費(fèi)用昂貴、存在放射性輻射及假陽(yáng)性與假陰性的情況，使其在臨床上的推廣受到了很大限制。MRI成像具有良好的組織分辨力和多參數(shù)成像的特點(diǎn)，對(duì)于鼻咽癌放療后纖維斑塊與復(fù)發(fā)的鑒別有重要價(jià)值。同時(shí)由于MRI檢查具有無(wú)創(chuàng)、易操作、無(wú)輻射及對(duì)比劑過(guò)敏等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床上在對(duì)于鼻咽癌患者治療后復(fù)查的首選影像學(xué)檢查[2-4]。

表1 鼻咽癌放療后局部殘留組、無(wú)殘留組與翼外肌組ADC值比較

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明，放療后鼻咽局部仍殘存腫塊和鼻咽壁增厚患者中，放療后無(wú)殘留和無(wú)復(fù)發(fā)患者的ADC值明顯高于患者正常翼外肌的ADC值，而無(wú)殘留與無(wú)復(fù)發(fā)組間的ADC值則比較接近。其主要原因?yàn)橛行У目鼓[瘤治療使腫瘤細(xì)胞膜破裂、細(xì)胞發(fā)生壞死和溶解，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散增加，從而使ADC值升高；在治療過(guò)程中由于放射線的作用，導(dǎo)致鼻咽腔出現(xiàn)充血、水腫等炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為咽壁軟組織增厚、咽旁間隙變窄或消失等。放療結(jié)束后，如果腫瘤細(xì)胞基本消失，壞死和溶解漸止，較小的腫瘤可完全消退，鼻咽腔可恢復(fù)正常[5-6]；對(duì)于較大的腫瘤組織，因放射線損傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也對(duì)血管有較大的損傷，組織在修復(fù)時(shí)以纖維組織增生或瘢痕形式進(jìn)行修復(fù)，纖維瘢痕形成過(guò)程中毛細(xì)血管閉塞、數(shù)目減少。后期，隨著炎癥反應(yīng)的減輕，少數(shù)患者的鼻咽形態(tài)上可恢復(fù)正常，但是多數(shù)患者由于放療后纖維結(jié)締組織增生、瘢痕形成，可以形成咽壁僵直、咽隱窩變淺或消失等改變[7-8]。本組患者的殘留組和復(fù)發(fā)組ADC值低于翼外肌ADC值，無(wú)殘留組和無(wú)復(fù)發(fā)組ADC值高于翼外肌ADC值，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），與劉侃等[9]研究結(jié)果一致。

綜上所述，MRI T1WI及T2WI能夠比較準(zhǔn)確的了解鼻咽癌局部的形態(tài)學(xué)變化。另一方面，通過(guò)對(duì)ADC值的測(cè)量，可反應(yīng)腫瘤存活情況，從而為鼻咽癌放療后癌殘留、纖維瘢痕和早期復(fù)發(fā)的正確診斷提供更加完善的信息，提高了鑒別的準(zhǔn)確性。

表2 鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)組、無(wú)復(fù)發(fā)組與翼外肌組ADC值比較

[1]李娟,莫浩元,麥海強(qiáng).基于磁共振鼻咽癌咽旁間隙侵犯與預(yù)后關(guān)系的探討[J].腫瘤學(xué)雜志,2011,17(1):12-15.

[2]龔曉昌,李金高.磁共振彌散成像在鼻咽癌復(fù)發(fā)診斷中的臨床意義[J].實(shí)用癌癥雜志,2011,26(4):395-397.

[3]康巍,蘇丹柯,劉麗東.磁共振成像新技術(shù)在鼻咽癌中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2013,11(1):117-120.

[4]周迅.3.0T磁共振擴(kuò)散加權(quán)和擴(kuò)散張量成像在鼻咽癌治療中的價(jià)值[J].浙江醫(yī)學(xué)教育,2013,12(5):45-47.

[5]劉念龍,張?zhí)m芳.磁共振彌散加權(quán)成像在鼻咽癌顱底放療療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2013,41(11):821-824.

[6]徐繼飛,王凡,孔令玲,等.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在鼻咽癌放療隨訪中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,17(4):343-346.

[7]何承誠(chéng),司勇鋒,馬隆佰.鼻咽癌治療后頸淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)磁共振成像彩色多普勒超聲和觸診的對(duì)比分析[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2012,5(10):922-925.

[8]肖友平,陳韻彬,潘建基.磁共振全身成像在初診鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)腫瘤臨床,2012,29(12):849-852.

[9]劉侃,歐陽(yáng)漢,周純武,等.3.0T磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在鼻咽癌中的初步應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2010,32(2):200-204.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.066

R816.96

A

1671-0800(2016)12-1662-02

2016-05-21

（本文編輯：陳志翔）

318000浙江省臺(tái)州，臺(tái)州市立醫(yī)院（葉華富、李勇）；寧波市第一醫(yī)院（葛小琴）

葉華富，Email：89392459@ qq.com