楊克標，章明經(jīng)，溫從軍

慢性鼻-鼻竇炎規(guī)范化藥物治療的療效觀察

楊克標，章明經(jīng)，溫從軍

目的觀察規(guī)范化藥物治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床療效。方法收集500例慢性鼻-鼻竇炎（CRS）患者，其中伴鼻息肉（CRSwNP）者185例，不伴鼻息肉（CRSsNP）者315例。聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物、鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗和黏液促排劑規(guī)范化治療并隨訪3個月，使用鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20中文版量表（SNOT-20 CV）、視覺模擬量表（VAS）、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡方法和Lund-MackayCT方法進行主客觀評分，對患者治療前后的臨床療效進行綜合評價。結(jié)果經(jīng)過規(guī)范化藥物治療后，主客觀評分均明顯下降，與治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）；CRSwNP組和CRSsNP組治療后主客觀評分均明顯下降（均＜0.05）；兩組主觀療效中治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），好轉(zhuǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）；Lund-Mackay CT評價中，好轉(zhuǎn)率和治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。結(jié)論采用大環(huán)內(nèi)脂類藥物、鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗和黏液促排劑治療CRS臨床效果良好，近期療效肯定。

鼻-鼻竇炎；大環(huán)內(nèi)酯類；糖皮質(zhì)激素；鼻息肉；規(guī)范化治療

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）為臨床比較常見的疾病，病因主要為患者的鼻-鼻竇黏膜發(fā)生炎性改變，病程＞12周，患者主要有頭面部疼痛、嗅覺減退、鼻塞及鼻漏等臨床表現(xiàn)[1-2]。目前對CRS治療多是手術(shù)治療，有良好的效果，但手術(shù)風(fēng)險大，且臨床上存在一些無法進行手術(shù)治療的患者，如年老體弱或年齡過小、主觀拒絕手術(shù)、經(jīng)濟條件有限及合并有全身其他系統(tǒng)疾病等，對于這些患者，筆者依照2008年制訂的“CRS診斷和治療指南”[3]，采取規(guī)范化藥物治療，并隨訪CRS患者3個月，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年3月至2016年3月浙江省平陽縣中醫(yī)院耳鼻咽喉科門診的CAS患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）CAS的診斷符合2008年制訂的“CAS診斷和治療指南”；（3）愿意參加研究并配合隨訪。排除標準：（1）有鼻竇手術(shù)史者；（2）3個月內(nèi)有急性感染者；（3）患糖尿病、高血壓、胃腸道疾病及心臟病等全身各系統(tǒng)慢性病者；（4）對大環(huán)內(nèi)酯及激素類藥物過敏者；（5）肝腎功能明顯異常者；（6）孕婦及哺乳期患者。同時滿足以上標準患者共500例，男282例，女218例；年齡19～69歲，平均（36±7.8）歲。其中，CAS伴鼻息肉（CRSwNP）者185例，CAS不伴鼻息肉（CRSsNP）者315例。

1.2 藥物治療方案根據(jù)“CAS診斷和治療指南”藥物治療方案，患者給予以下治療：（1）大環(huán)內(nèi)酯類藥物，克拉霉素分散片（揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)），250 mg，口服，2次/d，2周；（2）鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素，糠酸莫米松鼻噴劑（默沙東公司生產(chǎn)）200g，噴鼻，1次/d；（3）鼻腔沖洗：0.9%氯化鈉注射液500ml沖洗鼻腔，2次/d；（4）黏液促排劑：標準桃金娘油腸溶膠囊（吉諾通，德國保時佳大藥廠）300mg，口服，2次/d。無論患者體征、癥狀改善與否，除克拉霉素外，其他藥物均需治療持續(xù)3個月。

1.3 評估工具患者自覺整體不適感的嚴重程度使用視覺模擬量表（VAS）評估；鼻內(nèi)鏡檢查評分依照Lund-Kennedy內(nèi)鏡評估系統(tǒng)（1997），觀察水腫、息肉和鼻漏情況，雙側(cè)總分0～12分。鼻竇炎相關(guān)生存質(zhì)量狀況評估采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20中文版（SNOT-20 CV）[4]。CT評分依照Lund-Mackay CT評估系統(tǒng)，觀察額竇、前組篩竇、后組篩竇、上頜竇和竇口鼻道復(fù)合體的病變程度，合計雙側(cè)評分為0～24分（Lund得分）。

1.4 療效評價患者在治療前和治療后3個月各進行一次主客觀評估。主觀總體療效評價標準如下：（1）無效：癥狀沒有改善，甚至加重；（2）好轉(zhuǎn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但有部分癥狀存留：（3）治愈：癥狀基本消失。VAS評分時，患者根據(jù)自身癥狀的程度，選出0～10分，分值高，代表癥狀重。Lund-Mackay CT評分標準如下：（1）無效：Lund-MackayCT評分上升或無變化；（2）好轉(zhuǎn)：Lund-Mackay CT評分＞2分，但已下降；（3）治愈：Lund-Mackay CT評分≤2分。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后主客觀評分比較經(jīng)過規(guī)范化藥物治療后，主客觀評分均明顯下降，與治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表1。

2.2 CRSwNP組和CRSsNP組治療前后各評分比較CRSwNP組和CRSsNP組治療后主客觀評分均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），CRSwNP組評分分值較CRSsNP組更稍高。見表2。

2.3 兩組治療3個月后效果比較CRSsNP組規(guī)范藥物治療3個月后主觀評價有效率89.2%，Lund-Mackay CT評價有效率96.8%；CRSwNP組主觀評價有效率68.1%，客觀CT評價有效率90.8%。兩組主觀療效中治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=55.93，＜0.05），好轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.95，＞0.05）；Lund-MackayCT評價中，好轉(zhuǎn)率和治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=4.96、73.28，均＜0.05），CRSsNP組有效率優(yōu)于CRSwNP。見表3～4。

表1 治療前后主客觀評分比較分

表2 CRSwNP組和CRSsNP組治療前后各評分比較分

3 討論

國內(nèi)2008年制定的“CRS診斷和治療指南”推薦使用大環(huán)內(nèi)脂類藥物、鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗和黏液促排劑治療CRS。小劑量、長期使用大環(huán)內(nèi)脂類藥物治療CRS有效[5-6]，其可能與抗炎、抗感染雙重的效果有一定關(guān)系[7-8]。有研究報道鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素治療CRS依從性高，效果良好，它通過抑制鼻黏膜嗜酸粒細胞的活化，發(fā)揮抗炎抗過敏作用，對緩解CRS的癥狀具有明確效果[9]。鼻腔沖洗的目的是恢復(fù)鼻內(nèi)纖毛活動和稀釋黏液，黏液促排劑可對分泌物的產(chǎn)生、黏液的黏稠度及纖毛的活動發(fā)生特異性作用，使黏稠或干燥的分泌物溶解或液化，從而恢復(fù)和改善黏膜纖毛的清除功能。治療3個月后，獲得了滿意的效果，治療CRSsNP的Lund-Mackay CT評價有效率達97.4%，治療CRSwNP的Lund-MackayCT評價有效率也達90.8%，較單純使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物或鼻用糖皮質(zhì)激素療效更佳。

鼻內(nèi)鏡、患者的癥狀和鼻竇CT檢查是診斷CRS的主要依據(jù)，也是決定治療方式和評估療效的重要方法。VAS方法主要了解患者整體不適感的嚴重程度，當其評分＞5分時，患者的生活質(zhì)量受到影響，意識到有必要就診治療。SNOT-20中文版主要了解患者特異性生活質(zhì)量，臨床上易操作進行，具有很好的可靠性和使用性[10]，患者經(jīng)過3個月的規(guī)范化藥物治療后，SNOT-20CV和VAS評分明顯改善。表明經(jīng)過規(guī)范化藥物治療后，能緩解患者主觀癥狀，改善其生活質(zhì)量。

Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡法和Lund-Mackay CT方法為國際上使用廣泛的評分系統(tǒng)，客觀定量評價鼻-鼻竇炎病變情況，具有很好的操作性和可重復(fù)性。通過該評分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)CRSwNP患者鼻內(nèi)鏡法和CT評分高于CRSsNP患者，說明CRSwNP患者鼻竇黏膜病變更為嚴重和廣泛。劉爭等[11]研究顯示內(nèi)鏡檢查和CT評分同黏膜嗜酸粒細胞、外周血計數(shù)呈正相關(guān)，提示CRSsNP和CRSwNP患者鼻竇、鼻腔病變程度的差異可能源于兩組局部組織嗜酸粒細胞狀態(tài)的差異。

表3 CRSsNP組和CRSsNP組主觀療效評價比較例（%）

表4 CRSsNP組和CRSsNP組Lund-Mackay CT評價比較例（%）

綜上所述，采用大環(huán)內(nèi)脂類藥物、鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗和黏液促排劑治療CRS臨床效果良好，近期療效肯定。以VAS、SNOT-20、鼻內(nèi)鏡和CT檢查為主體的主客觀結(jié)局評估體系，具有良好的臨床實用性。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.065

R765.21

A

1671-0800(2016)12-1660-03

2016-08-15

（本文編輯：陳志翔）

325401浙江省平陽，平陽縣中醫(yī)院

楊克標，Email：157159725@qq.com