方錦平，盧小蘊，夏巧湘

氣管內(nèi)不同肺表面活性物質(zhì)用藥方案對重癥胎糞吸入綜合征患兒肺氧合功能指標、有創(chuàng)機械通氣時間及并發(fā)癥風險的影響

方錦平，盧小蘊，夏巧湘

目的探討氣管內(nèi)肺表面活性物質(zhì)（PS）原液滴注與稀釋液灌洗對重癥胎糞吸入綜合征患兒肺氧合功能指標、有創(chuàng)機械通氣時間及并發(fā)癥風險的影響。方法收集重癥胎糞吸入綜合征患兒120例，以隨機抽簽法分為對照組（60例）和觀察組（60例），分別采用氣管內(nèi)PS原液滴注與稀釋液灌洗輔助治療；比較兩組患兒治療前后肺氧合功能指標水平，有創(chuàng)機械通氣時間，PS用量、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果觀察組治療后肺氧合功能指標水平較對照組、治療前均有明顯改善（均＜0.05）。觀察組有創(chuàng)機械通氣時間顯著短于對照組，PS用量少于對照組（均＜0.05）。對照組和觀察組患兒死亡率分別為11.67%（7/60）和3.33%（2/60），兩組差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（＜0.05）。結(jié)論相較于氣管內(nèi)PS原液滴注，氣管內(nèi)PS稀釋液灌洗用于重癥胎糞吸入綜合征患兒可有效提高機體肺氧合功能水平，縮短有創(chuàng)機械通氣時間，減少PS用量，并有助于改善臨床預后。

新生兒；重癥胎糞吸入綜合征；肺表面活性物質(zhì)；氣管內(nèi)用藥；療效；安全性

作為新生兒常見急重癥類型之一，新生兒胎糞吸入綜合征（MAS）是指胎兒呼吸窘迫時因窘胎糞排出及用力呼吸，引起羊水中胎糞進入肺部，好發(fā)于過產(chǎn)兒[1]。目前對于重癥MAS患兒尚無特效治療手段，多采用持吸氧、人工輔助通氣及肺表面活性物質(zhì)（PS）應用等對癥干預[2]。近年來研究證實，MAS氣管病情進展與PS失活關系密切，而氣管內(nèi)PS給藥可有效提高重癥患兒肺部功能，改善近遠期預后[3]；但在氣管內(nèi)用藥方法選擇方面尚無統(tǒng)一標準，不同研究間存在較大差異。本研究以浙江省永康市第一人民醫(yī)院2011年4月至2016年4月收治的重癥MAS患兒120例作為研究對象，分別采用氣管內(nèi)PS原液滴注與稀釋液灌洗輔助治療，比較兩組患兒治療前后肺氧合功能指標水平、有創(chuàng)機械通氣時間、PS用量、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率等，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組重癥MAS患兒共120例，以隨機抽簽法分為對照組和觀察組，每組各60例。對照組男28例，女32例；出生體質(zhì)量為2 562～3 544 g，平均（3163.75±295.16）g；胎齡38～42周，平均（40.82±0.79）周；年齡1～5 h，平均（3.62±1.15）h；順產(chǎn)25例，剖宮產(chǎn)35例。觀察組男30例，女30例；出生體質(zhì)量2545～3560 g，平均（3166.14±298.61）g；胎齡38～41周，平均（40.24±0.75）周；年齡1～4 h，平均（3.53±1.11）h；順產(chǎn)28例，剖宮產(chǎn)32例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

1.1.1 納入標準（1）符合《實用新生兒學》（第4版）診斷標準，且羊水污染分度達III度[4]；（2）胎齡超過37周；（3）氧合指數(shù)（IO）＞15；（4）10 min Apagar評分低于3分；（5）機械通氣指60 min后未見癥狀改善；（6）研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；（7）患兒家屬知情同意。

1.1.2 排除標準（1）呼吸道畸形；（2）先天性心臟?。唬?）嚴重感染；（4）膈疝和張力性氣胸；（5）II～IV級顱內(nèi)出血；（6）急性腎衰竭；（7）休克；（8）臨床資料不全。1.2治療方法兩組確診后立即給予保溫、高濃度吸氧、抗感染及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等對癥干預；對照組患兒在此基礎上加用PS原液氣管內(nèi)滴注，首次劑量200 mg/kg，并避免滴注后3～4 h內(nèi)抽吸氣管，對于OI＞15，吸入氧濃度（FiO2）＞0.5及胎糞殘留者可重復給藥，每次100mg/kg；觀察組在此基礎上加用PS稀釋液氣管內(nèi)灌洗，灌洗液濃度為1.5mg/ml，每次灌洗量5～6ml，灌洗時間12～16 s；采用密封式吸痰器注入稀釋液后叩擊背部2～3 min，再行氣管抽吸3～4次高頻振蕩通氣（HFOV）下行雙側(cè)叩擊背部1～2 min，再以密封式吸痰器行氣管吸引2～3次；PS用量達120 mg后觀察肺內(nèi)胎糞殘留情況，如仍可見明顯胎糞則需重復用藥直至抽吸液體為白色；研究所用PS均為意大利Chiesi Farmaceutici S.p.A生產(chǎn)，國藥準字H20140848。

1.3 觀察指標（1）肺氧合功能指標包括IO指數(shù)和PaO2/PAO2，分別于治療前和治療后（1、12、24及48 h）記錄指標數(shù)值，計算平均數(shù)；（2）記錄有創(chuàng)機械通氣時間和PS用量，計算平均值；（3）記錄患兒死亡例數(shù)，計算百分比；（4）記錄新生兒肺氣漏、持續(xù)性肺動脈高壓及肺出血發(fā)生例數(shù)，并計算百分比。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用檢驗；計數(shù)資料采用檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺氧合功能指標水平比較觀察組治療后肺氧合功能指標水平均較對照組、治療前有明顯改善（均＜0.05）。見表1。

2.2 兩組有創(chuàng)機械通氣時間和PS用量比較觀察組有創(chuàng)機械通氣時間顯著短于對照組，PS用量少于對照組（=2.67、3.45，均＜0.05）。見表2。

2.3 兩組病死率比較對照組和觀察組患兒死亡率分別為11.67%（7/60）和3.33%（2/60），差異有統(tǒng)計學意義（=7.11，＜0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組發(fā)生新生兒肺氣漏、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓及肺出血分別為5例、1例和2例，發(fā)生率為13.33%；觀察組分別為1例、1例和0例，發(fā)生率為3.33%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（=8.03，＜0.05）。

3 討論

流行病學研究顯示，宮內(nèi)窘迫和胎糞污染活產(chǎn)兒中MAS發(fā)生風險為10%～12%，而其中重癥患兒中超過15%可進展形成新生兒肺氣漏、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓、呼吸衰竭及新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），而總體病死率高達20%～40%[5]。目前外源性PS給藥在改善MAS患兒肺部功能，提高氧合水平及延緩病情進展方面作用已被廣泛證實；其能夠有效拮抗肺組織間隙內(nèi)蛋白滲出，避免高氧狀態(tài)和機械通氣可能導致呼吸道損傷，并有助于調(diào)節(jié)促炎細胞因子水平，進一步降低肺部炎性損傷程度[6]。相較于傳統(tǒng)支氣管內(nèi)PS原液滴注，氣管內(nèi)PS稀釋液灌洗可有效提高胎糞物質(zhì)清除效率，同時部分藥物留存于肺內(nèi)有助于維持治療效果和縮短臨床病程；而PS稀釋液于氣管及肺泡內(nèi)灌洗后還能夠降低肺內(nèi)殘留胎糞樣物黏稠程度，降低胎糞清除難度，而這對于提高肺部通換氣功能亦具有重要意義[7]。

表13 組治療前后肺氧合功能指標水平比較

表2 兩組患兒有創(chuàng)機械通氣時間和PS用量比較

本文觀察組治療后肺氧合功能指標水平均較對照組、治療前明顯改善（均＜0.05）；觀察組病死率顯著低于對照組（＜0.05），提示氣管內(nèi)PS稀釋液灌洗治療重癥MAS有助于提高機體肺氧合功能水平，降低臨床病死率。以往研究顯示，PS支氣管灌洗并不能改善患兒重癥MAS肺部氧合功能[8]，筆者認為這可能與PS稀釋濃度過低和灌洗時間過晚密切相關；已有報道認為，因胎糞樣物堵塞導致肺部通氣水平下降及炎癥損傷加重與時間具有相關性，PS支氣管內(nèi)灌洗時間越晚則改善效果越差。MAS患兒吸入胎糞物質(zhì)多于發(fā)病后2～4 h內(nèi)經(jīng)大氣道移至終末氣道，故在此時間內(nèi)進行胎糞吸入清除效果最佳[9]，本文入選患兒多于出生后4 h內(nèi)來院就診，故總體治療效果均較以往研究提高。觀察組有創(chuàng)機械通氣時間顯著短于對照組，PS用量少于對照組（均＜0.05）；這證實重癥MAS患兒行氣管內(nèi)PS稀釋液灌洗在縮短有創(chuàng)機械通氣時間，減少PS用量方面優(yōu)勢明顯。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（＜0.05），這說明氣管內(nèi)PS稀釋液灌洗用于重癥MAS患兒能夠有效避免相關并發(fā)癥出現(xiàn)，改善臨床預后。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.035

R725.6

A

1671-0800(2016)12-1611-02

2016-07-15

（本文編輯：姜曉慶）

321300浙江省永康，永康市第一人民醫(yī)院

方錦平，Email：ykfang862874627@163.com