丁秀麗

絕經(jīng)后女性宮腔占位156例臨床分析

丁秀麗

目的探討絕經(jīng)后女性宮腔占位的病因及檢查方法，提高惡性病變的診斷率。方法收集經(jīng)B超診斷為宮腔占位的絕經(jīng)后女性患者156例，分為異常陰道流血組及無癥狀組，均行宮腔鏡手術(shù)，對其進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果絕經(jīng)后宮腔占位以良性病變?yōu)橹?，其中子宮內(nèi)膜息肉最多見，占60.3%（94/156）。出血組子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率均顯著高于非出血組（均＜0.05），兩組子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜增生發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。出血組觀察到異型血管病例占11.5%(12/104)，其中6例病理類型為子宮內(nèi)膜癌，2例為子宮內(nèi)膜非典型增生；非出血組未觀察到異型血管。結(jié)論絕經(jīng)后宮腔占位性疾病以良性病變?yōu)橹?，主要子宮內(nèi)膜息肉多見，有異常陰道流血患者需高度警惕子宮內(nèi)膜癌、息肉惡變等可能，宮腔鏡手術(shù)是明確診斷絕經(jīng)后宮腔占位的主要方法。

子宮內(nèi)膜腫瘤；癌；子宮內(nèi)膜息肉；絕經(jīng)后宮腔占位；宮腔鏡

隨著宮腔鏡和超聲等檢查技術(shù)的提高和絕經(jīng)后婦女對自身健康問題關(guān)注度的增加，對絕經(jīng)后宮腔占位的檢出率明顯增多。在這些患者中有些有絕經(jīng)后出血癥狀，而部分患者無臨床癥狀。無癥狀的患者良性病變?yōu)橹?，子宮內(nèi)膜息肉最常見，而有癥狀的患者，惡性病變的比率明顯增高。吳瓊蔚等[1]研究結(jié)果顯示絕經(jīng)后陰道流血的宮腔占位患者子宮內(nèi)膜癌變率為37.37%，而無陰道流血的宮腔占位患者子宮內(nèi)膜癌變率為4.89%。宮腔鏡手術(shù)是明確診斷絕經(jīng)后宮腔占位的主要方法，鏡下可以明確宮腔占位的大小、形態(tài)，觀察異型血管及周邊內(nèi)膜情況，精確摘除并進(jìn)行內(nèi)膜活檢，從而提高絕經(jīng)女性惡性病變的診斷率。筆者回顧性分析156例絕經(jīng)后女性宮腔占位患者的臨床資料?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年10月至2016年4月在浙江省湖州市婦幼保健院就診的絕經(jīng)后女性，B超檢查診斷為宮腔占位并行宮腔鏡手術(shù)及病理檢查的156例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）絕經(jīng)后婦女；（2）B超提示宮腔實(shí)性或囊實(shí)性占位；（3）無激素治療病史；（4）除外宮內(nèi)節(jié)育器患者，除外宮頸病變者；（5）均行宮腔鏡檢查手術(shù)，取出組織送病理學(xué)檢查，無成形組織取出者行細(xì)胞學(xué)檢查。156例絕經(jīng)后宮腔占位患者，根據(jù)絕經(jīng)后是否有陰道流血癥狀分為出血組104例，非出血組52例。出血組平均年齡（61.2±7.5）歲，平均絕經(jīng)時(shí)間（7.63±2.1）年；非出血組平均年齡（62.7±7.8）歲，平均絕經(jīng)時(shí)間（7.74±2.8）。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)宮腔鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]。組織病理學(xué)診斷參照參考文獻(xiàn)[3]。疾病類型的最終診斷標(biāo)準(zhǔn)為宮腔鏡及組織病理學(xué)的聯(lián)合診斷。將宮腔占位性疾病分類為：子宮良性病變包括子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜單純性增生、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生及子宮內(nèi)膜不典型增生；子宮惡性腫瘤包括子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤及子宮內(nèi)膜息肉惡變等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)后宮腔占位性疾病分布絕經(jīng)后宮腔占位以良性病變?yōu)橹?，其中子宮內(nèi)膜息肉最多見，占60.3%(94/156)，其次為子宮黏膜下肌瘤19.2%（30/156），子宮內(nèi)膜單純性及復(fù)雜性增生占6.4%（10/156），非典型增生3.8%（6/156），子宮內(nèi)膜炎4.5%（7/156），子宮內(nèi)膜癌僅占5.8%（9/156）。

2.2 出血組與非出血組疾病病理類型比較出血組子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率均顯著高于非出血組（均＜0.05），兩組子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜增生發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見表1。

2.3 出血與非出血患者宮腔鏡下表現(xiàn)出血組宮腔內(nèi)膜充血狀態(tài)，微血管網(wǎng)淺表、密集，彌漫性小出血點(diǎn)，部分病變者可見到異型血管紊亂分布于整個(gè)病灶表面，觸之易出血，有些表面血管自病灶根部發(fā)出呈樹狀，分布、走形規(guī)則，病灶部分區(qū)域可見出血；非出血組鏡下宮腔可見血管微細(xì)、分布稀疏、走形規(guī)律，病灶表面光滑，未觀察到血管分布。出血組觀察到異型血管病例占11.5% (12/104)，其中6例病理類型為子宮內(nèi)膜癌，2例為子宮內(nèi)膜非典型增生；非出血組未觀察到異型血管。

3 討論

3.1 絕經(jīng)后宮腔占位性疾病分布過去認(rèn)為，絕經(jīng)后出血是惡性腫瘤的信號(hào)。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床診斷的子宮內(nèi)膜癌所占比例逐漸下降，絕經(jīng)后出血多由非器質(zhì)性因素和良性病變引起。本組顯示，宮腔內(nèi)良性占位性病變居首位，其中子宮內(nèi)膜息肉最多見，而子宮內(nèi)膜癌僅5.8%，略高于Menzie等[4]的結(jié)果，可能與樣本中納入病例不同有關(guān)。子宮內(nèi)膜息肉是局部子宮內(nèi)膜過度增殖形成的，好發(fā)于圍絕經(jīng)期，與雌孕激素受體體調(diào)節(jié)異常有關(guān)，與雌激素、炎癥刺激有關(guān)，與細(xì)胞的增殖、分化等障礙存在一定聯(lián)系，容易導(dǎo)致女性異常子宮出血。絕經(jīng)后女性雌激素水平降低，Gul等[5]報(bào)道絕經(jīng)前后息肉的ER、PR的改變不同，提示兩者可能存在不同的形成原因。

表1 兩組各種疾病類型比較例（%）

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，是女性生殖器官常見的惡性腫瘤之一[6]；且近年子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有明顯的升高趨勢。宮腔鏡和分段診刮術(shù)均是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前診斷的有效手段，但宮腔鏡在對子宮頸受累的判斷方面更有優(yōu)勢，有助于子宮內(nèi)膜癌的早期診斷、減少漏診，從而有助于準(zhǔn)確評估患者的術(shù)前分期、手術(shù)方式及預(yù)后。宮腔鏡輔助分段診刮術(shù)不增加子宮內(nèi)膜癌患者腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性的風(fēng)險(xiǎn)，且不影響患者的預(yù)后，是安全的子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前診斷方式[7]。

3.2 絕經(jīng)后宮腔占位與出血的關(guān)系絕經(jīng)后宮腔占位，無論那種疾病類型均可能導(dǎo)致陰道流血。絕經(jīng)后卵巢萎縮，雌激素減少，子宮內(nèi)膜萎縮，子宮黏膜下肌瘤萎縮，子宮內(nèi)膜息肉萎縮[8]，陰道流血癥狀會(huì)減少，但子宮內(nèi)膜息肉或肌瘤癌變也會(huì)導(dǎo)致出血。此外病灶血供減少，發(fā)生缺血、壞死及炎癥也會(huì)引起出血。本文出血組子宮內(nèi)膜癌占7.6%，明顯高于非出血組。趙旸等[9]研究結(jié)果顯示，在絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者中，出現(xiàn)絕經(jīng)后出血癥狀者較無癥狀者患癌前病變或子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加4.08倍。有研究專門對子宮內(nèi)膜息肉中有絕經(jīng)后出血癥狀的211例患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2.37%的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜非典型增生，0.95%的患者為子宮內(nèi)膜癌[10]。Ferrazzi等[11]對152例無癥狀子宮內(nèi)膜息肉者和770例絕經(jīng)后出血的子宮內(nèi)膜息肉患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)無癥狀組中僅1例發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，發(fā)生率較有癥狀組低10倍。證明絕經(jīng)后出血是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉惡變的高危預(yù)警信號(hào)。

3.3 宮腔鏡對疾病診治的優(yōu)勢宮腔鏡可清晰地直視整個(gè)宮腔內(nèi)的情況，了解宮腔的解剖和形態(tài)，能直觀的看到子宮內(nèi)膜的厚薄、色澤、血管走型、及宮腔粘連、異物等的具體位置、大小形態(tài)等，并且具有放大效應(yīng)，且能觀察到其他檢查無法發(fā)現(xiàn)的細(xì)微病變，有效提高了診斷的準(zhǔn)確率，減少漏診。本組研究過程中觀察到在宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的異型血管數(shù)量及異型程度明顯高于子宮內(nèi)膜良性病變，而且宮腔鏡下子宮內(nèi)膜充血程度、出血點(diǎn)、微血管走型等均存在差異[12]。相比其他檢查，宮腔鏡下可直接行占位病變的定位活檢或病變摘除，為疾病診斷提供了更精確的病理標(biāo)本。目前牛津婦產(chǎn)科手冊已將宮腔鏡指導(dǎo)下的子宮內(nèi)膜組織活檢作為診斷子宮內(nèi)膜癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]。Kudela等[14]通過分析研究宮腔鏡對子宮內(nèi)膜癌向腹腔擴(kuò)散及患者生存風(fēng)險(xiǎn)影響，提示宮腔鏡檢查未明顯增加惡性細(xì)胞向腹腔內(nèi)播散的風(fēng)險(xiǎn)。迄今尚無關(guān)于宮腔鏡檢查影響子宮內(nèi)膜癌患者生存及預(yù)后的研究報(bào)道，亦無證據(jù)顯示接受宮腔鏡檢查較接受其他檢查患者具有更差預(yù)后結(jié)局[15]。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.030

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1671-0800(2016)12-1601-02

2016-09-09

（本文編輯：姜曉慶）

313000浙江省湖州，湖州市婦幼保健院

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