陸菲婕，任義峰

腎移植術(shù)后重癥肺炎21例臨床分析

陸菲婕，任義峰

目的探討腎移植術(shù)后重癥肺炎的發(fā)病特點(diǎn)及治療措施。方法回顧性分析21例腎移植術(shù)后重癥肺炎患者的病原學(xué)檢查、治療方法和轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果21例中單一病原體感染6例（28.6%），兩種及以上病原體感染9例（42.9%），不明病原體感染6例（28.6%）；治愈16例（76.2%），死亡5例（23.8%）。結(jié)論對腎移植后合并重癥肺炎患者早期聯(lián)合抗感染治療，同時適當(dāng)調(diào)整或停用免疫抑制劑。另外，早期的病原學(xué)檢查有利于抗菌藥物使用，呼吸支持、營養(yǎng)支持及連續(xù)性腎臟替代治療等綜合治療措施有利于降低病死率，提高長期生存率。

腎移植；重癥肺炎；病原；治療

慢性腎臟病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而腎移植術(shù)已成為治療終末期腎臟疾病的重要手段，腎移植術(shù)后感染，尤其是肺部感染，是腎移植患者術(shù)后主要死亡原因。因此防治腎移植術(shù)后的肺部感染，對于提高腎移植術(shù)后的長期生存率具有重要意義。腎移植術(shù)后患者免疫抑制劑應(yīng)用下易合并重癥肺炎，且發(fā)生隱匿，起病快，發(fā)展迅速，易發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征，治療方式復(fù)雜，給患者的生存質(zhì)量帶來非常不利的影響。為此，筆者對收治的21例腎移植術(shù)后重癥肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年1月至

2016年6月寧波市鄞州第二醫(yī)院收治的腎移植術(shù)后重癥肺炎患者21例，其中男16例，女5例；年齡38～80歲，中位年齡63歲；發(fā)病時間為腎移植術(shù)后3個月至20年，其中3～6個月2例，6個月以上至20年19例。收集上述患者的臨床資料，包括病原學(xué)檢查結(jié)果、治療方法及轉(zhuǎn)歸情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會2016年頒布的“中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”、2002年頒布的“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）”[1-2]。重癥肺炎的診斷參照美國胸科學(xué)會（ATS）2007年肺炎診療指南[3]及2016“中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病原學(xué)及相關(guān)檢查病原學(xué)檢查通過反復(fù)行痰涂片及培養(yǎng)、咽試子涂片及培養(yǎng)、真菌的涂片和培養(yǎng)、痰液找抗酸桿菌及血培養(yǎng)等，培養(yǎng)陽性者行藥敏分析。病情允許情況下行電子支氣管鏡肺泡灌洗作病原學(xué)檢查。其他相關(guān)檢查包括作細(xì)胞病毒（CMV）抗體/DNA、支原體抗體、血沉、PPD、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測、1，3--D葡聚糖抗原（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖抗原（GM試驗(yàn)）及乳膠凝集試驗(yàn)等。

1.4 治療方法

1.4.1 抗感染治療一般采用降階梯綜合抗感染治療，在病原體明確之前常需經(jīng)驗(yàn)性治療，目前多采取“三聯(lián)”或“四聯(lián)”療法，“三聯(lián)”療法指抗細(xì)菌、病毒、真菌治療，“四聯(lián)”療法指抗細(xì)菌、病毒、真菌同時抗卡氏肺孢子菌、衣原體、支原體治療。明確病原體后根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏檢測結(jié)果調(diào)整治療藥物。

1.4.2 呼吸支持治療呼吸支持包括吸氧及機(jī)械通氣治療。入院后可給與鼻導(dǎo)管或面罩持續(xù)吸氧，若患者癥狀無法改善或加重，以及氧飽和度持續(xù)低于90%即給予持續(xù)無創(chuàng)機(jī)械通氣，且根據(jù)患者癥狀、無創(chuàng)脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測、血?dú)夥治龅入S時調(diào)整通氣參數(shù)，保持SpO2在90%以上，如SpO2不能維持則氣管插管或氣管切開輔助機(jī)械通氣。

1.4.3 其他綜合治療及時下調(diào)免疫抑制劑用量或停嗎替麥考酚酯（MMF）或環(huán)孢素視病情而定，密切監(jiān)測病情及免疫抑制劑血藥濃度，同時加用甲基潑尼松龍，補(bǔ)充人血白蛋白、丙種球蛋白等營養(yǎng)支持，糾正貧血，并予保護(hù)胃黏膜治療，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，對于出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腎功能異常、全身浮腫尿少的患者及時應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)以發(fā)熱起病17例，體溫37.5～40℃，咳嗽、咳痰起病3例，以呼吸困難、胸悶氣促起病無發(fā)熱咳嗽l例，所有患者均逐漸過渡到有呼吸困難、呼吸頻率增快；肺部體檢發(fā)現(xiàn)啰音19例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高16例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少5例；胸片或胸部CT檢查見雙側(cè)或者單側(cè)肺斑片狀陰影或模糊影（封二彩圖1）18例，其中2例動態(tài)復(fù)查出現(xiàn)空洞（封二彩圖2），肺間質(zhì)性改變（封二彩圖3）3例。

2.2 病原學(xué)結(jié)果21例患者中單一病原體感染6例（28.6%），其中單一細(xì)菌感染5例，單一真菌感染1例；兩種及以上病原體感染9例（42.9%），其中兩種及以上細(xì)菌混合感染3例，細(xì)菌和真菌混合感染2例，細(xì)菌和結(jié)核桿菌混合感染1例，細(xì)菌和巨細(xì)胞病毒（CMV）混合感染1例，細(xì)菌、真菌和CMV混合感染1例，細(xì)菌和卡氏肺孢子菌混合感染1例；不明病原體感染6例（28.6%）。檢出的病原體以細(xì)菌為主，見表1。

2.3 轉(zhuǎn)歸本組采用“三聯(lián)”療法17例，采用“四聯(lián)”療法4例，1例痰涂片找抗酸桿菌陽性采用“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺”三聯(lián)抗結(jié)核治療，1例肺泡灌洗液卡氏肺孢子菌陽性，在原有應(yīng)用卡泊芬凈的基礎(chǔ)上加用復(fù)方磺胺甲噁唑。治愈16例（76.2%），死亡5例（23.8%）。死亡5例中多種細(xì)菌混合感染2例，細(xì)菌、結(jié)核混合感染1例，細(xì)菌、真菌和CMV混合感染1例，不明病原體感染1例。21例患者中6例吸氧后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，8例予無創(chuàng)機(jī)械通氣，7病情惡化改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，其中6例僅氣管插管，1例氣管插管后又行氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸。行CRRT治療9例，其中3例肺炎治愈后移植腎功能恢復(fù)，1例肺炎治愈后移植腎功能未恢復(fù)，最終行規(guī)律血透，其余5例死亡。

3 討論

腎移植術(shù)后患者由于免疫抑制劑的應(yīng)用，免疫功能低下，機(jī)會性感染概率增加，病情發(fā)展往往迅速而危重，而肺部感染是腎移植術(shù)后發(fā)生率高、感染程度重的并發(fā)癥之一。腎移植后發(fā)生重癥肺炎病情兇險，病死率高，病原菌檢測困難，檢出率低，且具有滯后性。免疫抑制劑的使用與其術(shù)后感染發(fā)生率的增高有著密切聯(lián)系，有研究表明術(shù)后6個月內(nèi)的感染更為嚴(yán)重[4]，但也有報(bào)道強(qiáng)調(diào)腎移植術(shù)后遠(yuǎn)期感染更為重要[5]。本文病例多為腎移植術(shù)后6個月以上，臨床表現(xiàn)均為重癥，提示腎移植術(shù)后遠(yuǎn)期感染不容忽視。Rubin等[6]在1981年最早提出腎移植術(shù)后“感染時間表”，其內(nèi)容逐步完善，現(xiàn)一般分為3期，第1期為術(shù)后第1個月，易發(fā)生移植前潛伏的感染如細(xì)菌真菌結(jié)核感染；第2期為術(shù)后第2～6個月，以機(jī)會性感染多見，如CMV、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、EB病毒、卡氏肺孢子菌、煙曲霉菌、念珠菌、結(jié)核桿菌及隱球菌等；第3期為術(shù)后6個月以后，以社區(qū)感染常見，病原體多為呼吸道病毒、肺炎鏈球菌及支原體等。但以上病原菌感染分界并不完全清晰，研究發(fā)現(xiàn)定殖的卡氏肺孢子菌仍然會在腎移植術(shù)2年后引起肺部感染[7]，本文1例卡氏肺孢子菌感染發(fā)生于腎移植術(shù)后10年，聯(lián)合應(yīng)用卡泊芬凈和復(fù)方磺胺甲惡唑治療后好轉(zhuǎn)。

表1 檢出病原體結(jié)果

細(xì)菌感染仍是肺移植術(shù)后患者最常見并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)及6個月后，前者多為院內(nèi)感染，主要病原體為革蘭陰性桿菌，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬居多；其次為革蘭陽性球菌，以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等多見。后者主要是社區(qū)獲得性肺炎，以肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌等多見。Hoyo等[8]發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后院內(nèi)肺炎最常見的病原體是銅綠假單胞菌，約占26%；社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體是肺炎鏈球菌，約占11%。本組病例移植6個月后有19例，均為社區(qū)獲得性重癥肺炎，檢出細(xì)菌以革蘭陰性桿菌為主，其中銅綠假單胞菌最多，不符合一般社區(qū)獲得性肺炎常見病原體，考慮與納入患者均為重癥及患者年齡偏大有關(guān)，老年社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎均以革蘭陰性桿菌為主[9-10]，而重癥肺炎與非重癥肺炎相比，革蘭陰性桿菌的發(fā)病率亦顯著增高[11]?？傮w來說，混合感染仍是腎移植術(shù)后重癥肺炎最常見因素，且耐藥菌及機(jī)會致病菌多見，病原菌檢出率低且滯后，應(yīng)早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用“三聯(lián)”或“四聯(lián)”療法逐漸降階梯治療，如病原體明確后立即針對病原體治療?？股匾M可能覆蓋所有可能的病原體，常見敏感抗生素有亞胺培南西司他汀、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素等，一般需聯(lián)合用藥。本組1例痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)均檢出金黃色葡萄球菌病例，開始使用萬古霉素持續(xù)高熱不退，改為利奈唑胺后體溫有所下降但未正常，肺部病灶進(jìn)展較快并出現(xiàn)空洞，加用替加環(huán)素聯(lián)合利奈唑胺后體溫下降，肺部病灶逐漸吸收。

腎移植術(shù)后肺部感染起病隱匿，病情發(fā)展迅速，易發(fā)展為ARDS。對嚴(yán)重患者早期給予機(jī)械通氣，提高血氧分壓，改善肺換氣功能，糾正組織缺氧狀態(tài)，在腎移植術(shù)后重癥肺炎的救治中具有一定的價值[12]。重癥肺炎患者機(jī)體呈高代謝、高分解代謝狀態(tài)，低蛋白血癥常見。而器官移植后更易發(fā)生低丙種球蛋白血癥，并且與術(shù)后感染率有關(guān)，有研究表明移植后1年內(nèi)因低丙種球蛋白血癥導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒、真菌等呼吸道感染風(fēng)險顯著增加，并伴有較高的病死率[13]。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白，有利于維持器官結(jié)果及功能，控制肺間質(zhì)濕度進(jìn)程，減少蛋白分解代謝，在腎移植術(shù)后重癥肺炎的治療中不容忽視。另外，CRRT對于移植腎功能受損或圍手術(shù)期移植腎功能延遲恢復(fù)、重癥感染至全身炎癥反應(yīng)具有重要治療作用，有助于清除致病炎性介質(zhì)、減輕肺水腫、進(jìn)行更有效的容量管理及維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[14]。

總之，腎移植術(shù)后肺部感染病原菌呈多樣性，但仍以細(xì)菌為主，真菌、病毒亦不少見，且多為混合感染，重癥肺炎更是病情兇險，治療難度大，綜合治療并加強(qiáng)各專業(yè)學(xué)科間協(xié)助顯得尤為重要。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.024

R563.1

A

1671-0800(2016)12-1590-03

2016-08-15

（本文編輯：陳志翔）

315000寧波，寧波市鄞州第二醫(yī)院

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