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        深靜脈血栓集束化預(yù)防措施在重癥監(jiān)護(hù)病房重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果

        2017-01-10 04:06:28呂建森沈婷吳立峰
        關(guān)鍵詞:彈力襪預(yù)防措施顱腦

        呂建森,沈婷,吳立峰

        深靜脈血栓集束化預(yù)防措施在重癥監(jiān)護(hù)病房重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果

        呂建森,沈婷,吳立峰

        目的研究深靜脈血栓集束化預(yù)防措施在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將159例ICU重型顱腦損傷患者分為研究組(=79)與對照組(=80)。對照組采取常規(guī)預(yù)防措施,研究組采用Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估表對深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估,結(jié)合評估的不同風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果制定不同的集束化預(yù)防性措施,比較兩組股靜脈及腘靜脈血流速度、下肢腫脹、肺栓塞、深靜脈血栓形成的發(fā)生率。結(jié)果治療后,研究組股靜脈與腘靜脈血流速度均高于對照組(均<0.05),下肢腫脹發(fā)生率低于對照組(<0.05)。兩組深靜脈血栓形成發(fā)生率與肺栓塞發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均>0.05)。結(jié)論通過Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估表評定ICU重型顱腦損傷患者DVT形成的不同風(fēng)險(xiǎn),并針對不同風(fēng)險(xiǎn)患者施行不同的集束化預(yù)防措施,可降低了深靜脈血栓形成發(fā)生率。

        顱腦損傷,重型;深靜脈血栓集束化;重癥監(jiān)護(hù)病房

        深靜脈血栓形成(DVT)指血液在深靜脈內(nèi)異常凝固所導(dǎo)致的一種靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深靜脈,可發(fā)生在下肢近端和遠(yuǎn)端,前者位于腘靜脈或以上部位,后者位于腘靜脈以下;下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來源。重型顱腦損傷患者由于存在長期臥床、制動、血管損傷和/或血液高凝狀態(tài)等因素,是DVT的高發(fā)人群[1]。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同,DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(5%~90%)[2],即使進(jìn)行了預(yù)防,DVT仍有較高的發(fā)生率[3]。為有效降低ICU重型顱腦損傷患者發(fā)生DVT的概率,2014年1月至2015年12月浙江省余姚市人民醫(yī)院對該類患者行Autar DVT風(fēng)險(xiǎn)評估,根據(jù)評估結(jié)果施行集束化預(yù)防措施,取得了較好的效果。報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料重型顱腦損傷患者159例,格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分3~8分,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(=79)和對照組(=80)。實(shí)驗(yàn)組男43例,女36例;年齡(42.38±12.5)歲;ApacheⅡ評分(23.7±3.9)分。對照組男46例,女34例;年齡(45.9±12.3)歲;ApacheⅡ評分(24.4±3.7)分。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。

        1.2 方法

        1.2.1 對照組采取常規(guī)預(yù)防措施:進(jìn)行肢體的被動活動,做到每天活動3~4次,每次10~20min。加強(qiáng)靜脈通路的管理,盡量避免不必要的股靜脈穿刺。若采用股靜脈穿刺置管,每天評估股靜脈留置必要,盡量減少深靜脈導(dǎo)管在下肢靜脈內(nèi)的留置時(shí)間。同時(shí)監(jiān)測患者的液體出入量,防止血液濃縮。采取梯度彈力襪或間歇式充氣壓力系統(tǒng)泵進(jìn)行物理預(yù)防。以上預(yù)防措施均在接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士指導(dǎo)下完成。

        1.2.2 研究組在對照組基礎(chǔ)上采用集束化預(yù)防措施,包括DVT風(fēng)險(xiǎn)動態(tài)評估、基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防及專項(xiàng)質(zhì)量控制管理等。具體如下:(1)對患者進(jìn)行DVT形成風(fēng)險(xiǎn)評估:根據(jù)《抗栓治療和血栓形成預(yù)防臨床實(shí)踐指南(第9版)》[4],患者于入院后24 h內(nèi)行Autar量表評估,得出首次評估結(jié)果,以確定患者下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)級別。手術(shù)結(jié)束后或者病情變化后再次進(jìn)行評估。(2)基本預(yù)防:進(jìn)行肢體的被動活動;評估患者股靜脈留置必要,盡早拔除;監(jiān)測患者24 h的液體進(jìn)出量情況,防止血液過度濃縮。(3)物理預(yù)防:采用梯度彈力襪、間歇式充氣壓力系統(tǒng)泵及足底靜脈泵等。①正確穿彈力襪:將彈力襪從頭卷至足趾,放入雙手,手掌撐開,使足趾深入襪卷,用拇指為引導(dǎo),輕柔向上拉起彈力襪,經(jīng)過足跟、腳踝和小腿,達(dá)到應(yīng)至之處。穿戴彈力襪時(shí)應(yīng)每天觀察下肢與襪子周長的配合度,保證不發(fā)生折疊。②充氣壓力泵可按一定順序?qū)π⊥仁海铀傧轮o脈的血流速度,此治療根據(jù)醫(yī)囑每天進(jìn)行。(4)藥物預(yù)防:評估患者的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),針對出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者應(yīng)用那屈肝素鈣針進(jìn)行藥物預(yù)防。(5)聯(lián)合預(yù)防法:根據(jù)不同危險(xiǎn)級別采取不同的預(yù)防措施,可考慮使用梯度彈力襪或間歇式充氣壓力系統(tǒng)泵+藥物預(yù)防。(6)專項(xiàng)質(zhì)量控制管理:將DVT預(yù)防列入質(zhì)量控制的重要內(nèi)容。采取二級質(zhì)量控制,制定DVT預(yù)防的CheckList表單,由主管護(hù)士每天2次對患者的風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防措施執(zhí)行情況進(jìn)行填寫。質(zhì)量控制小組成員每天抽查主管護(hù)士DVT預(yù)防措施的落實(shí)情況,并匯總DVT預(yù)防的CheckList表單,每月進(jìn)行數(shù)據(jù)分析匯總,召開質(zhì)控會議進(jìn)行全科室通報(bào)。

        1.3 觀察指標(biāo)比較兩組預(yù)防措施采用后股靜脈及腘靜脈血流速度;下肢腫脹、肺栓塞、DVT的發(fā)生率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)。<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組預(yù)防措施采取后股靜脈及腘靜脈血流速度比較預(yù)防措施采用后,研究組股靜脈與腘靜脈血流速度均高于對照組(均<0.05)。見表1。

        2.2 兩組下肢腫脹、肺栓塞及DVT發(fā)生率比較兩組DVT發(fā)生率與肺栓塞發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均>0.05);研究組下肢腫脹發(fā)生率低于對照組(<0.05)。見表2。

        3 討論

        為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,規(guī)范臨床診療行為,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化,衛(wèi)計(jì)委2015年下發(fā)的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)中就涵蓋了DVT的預(yù)防率,國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(JCI)將DVT的預(yù)防作為十個(gè)評估項(xiàng)目之一,這表明DVT因其高發(fā)病率、嚴(yán)重后果越來越受到臨床關(guān)注。顱腦創(chuàng)傷重癥患者因存在手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、長期臥床、肢體功能障礙、感染及中心靜脈置管等危險(xiǎn)因素,是DVT發(fā)生的高危人群,因此醫(yī)護(hù)人員必須重視DVT的預(yù)防[5]。目前DVT的治療方法還不成熟,最佳治療方法還存有爭議,因此重在預(yù)防。通過采用集束化的預(yù)防措施,將各種有循證證據(jù)的有效預(yù)防措施結(jié)合在一起,并使各項(xiàng)措施發(fā)揮最大作用,從而顯著降低了DVT的發(fā)生率。應(yīng)用集束化的預(yù)防理念在預(yù)防DVT項(xiàng)目的實(shí)施中,醫(yī)護(hù)根據(jù)AutarDVT風(fēng)險(xiǎn)評估表對患者進(jìn)行全面評估,確定不同危險(xiǎn)級別,并做到了早期干預(yù)。集束化預(yù)防實(shí)行二級質(zhì)量控制管理,通過CheckList表單的應(yīng)用,能夠落實(shí)患者的預(yù)防措施,防止DVT的發(fā)生。

        本研究顯示,研究組患者的DVT發(fā)生率低于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),可能與觀察時(shí)間較短有關(guān)。應(yīng)用集束化預(yù)防措施較常規(guī)預(yù)防措施更有效,可明顯降低DVT的發(fā)生率,從而可減少患者因顱腦損傷所導(dǎo)致的致殘致死的危險(xiǎn)發(fā)生率,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高患者的生活質(zhì)量。

        表1 兩組不同預(yù)防措施采取后股靜脈及腘靜脈血流速度的比較cm/s

        表2 兩組不同預(yù)防措施采取后下肢腫脹、DVT及肺栓塞發(fā)生率的結(jié)果比較例(%)

        [1]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.重癥監(jiān)護(hù)病房患者深靜脈血栓形成指南[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2009,21:514-517.

        [2] Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Preventionof veous thromboembolism: theSeventh ACCP Conference on Antithromboticand Thrombolytic Therapy [J]. Chest,2004,126(3 Suppl):338-400.

        [3] Cook DJ, Rocker G, Meade M, et al. Prophylaxisof thromboembolism in criticalcare (PROTECT) trial: a pilot study [J]. JCrit Care,2005,20(4):364-372.

        [4] Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Executivesummary:antithrombotic therapy andpreventionof thrombosis,9th ed: AmericanCollege of ChestPhysicians Evidence-BasedClinical PracticeGuidelines[J]. CHEST,2012,141(Suppl 2):7S-47S.

        [5]平麗,邵亞娣,王麗君,等.顱腦創(chuàng)傷重癥患者下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估與個(gè)體化預(yù)防措施應(yīng)用效果觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2016,28(3):308-309.

        10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.017

        R651.1+5

        A

        1671-0800(2016)12-1579-02

        2016-06-15

        (本文編輯:孫海兒)

        315400浙江省余姚,余姚市人民醫(yī)院

        呂建森,Email:ljs@ yyhospital.cn

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