文/潘麗師 尹燕清 楊檸溪

敘事醫(yī)學干預對后遺癥期腦卒中患者抑郁情緒的影響

文/潘麗師 尹燕清 楊檸溪*

目的：探討敘事醫(yī)學干預對后遺癥期腦卒中患者抑郁情緒的影響，為緩解患者的抑郁情緒、推動敘事醫(yī)學介入臨床提供依據(jù)。方法：將100例后遺癥期腦卒中患者隨機分為研究組和對照組，每組各50例。其中對照組采取常規(guī)診療方法進行臨床診療與護理，研究組在常規(guī)診療的基礎上對患者進行敘事醫(yī)學干預，開展敘事醫(yī)學訪談以及加強日常的人文關(guān)懷。分別在干預前和干預后一個月對兩組患者用抑郁自評量表（SDS）進行測評，了解患者的抑郁情況，并對比分析。結(jié)果：100例患者干預前抑郁情緒的發(fā)生率（標準分≥50）為77%。研究組的50例患者干預前SDS評分為60.2±7.1，干預后為45.0±4.2。對照組的50例患者干預前評分為62.8±7.5，干預后為60.1±4.9。干預后研究組的患者抑郁情緒水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.5）。結(jié)論：針對后遺癥期腦卒中患者，敘事醫(yī)學干預有助于降低患者的抑郁情緒，臨床醫(yī)學人文、敘事醫(yī)學理念與實踐可結(jié)合醫(yī)院具體情況開展試點并推廣。

敘事醫(yī)學 腦卒中 抑郁情緒 醫(yī)學人文

當前，腦卒中的發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為我國居民的第二大死因，該病具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點，給患者的身心健康及經(jīng)濟狀況帶來巨大的負擔1。腦卒中患者因為軀體功能受限、并發(fā)癥以及社會適應能力改變等原因，更易產(chǎn)生抑郁、焦慮等消極情緒2。卒中后抑郁(PSD)是腦卒中的常見并發(fā)癥,嚴重影響患者神經(jīng)功能的恢復及生活質(zhì)量3。因而，患者的心理健康水平需要被關(guān)注，很多與此相關(guān)的研究也應運而生。國內(nèi)外諸多研究側(cè)重于從心理測量到專業(yè)的心理和護理相關(guān)的干預。隨著近年來醫(yī)學人文研究與實踐的不斷深入，臨床醫(yī)學人文成為一個新的課題。本文提到的敘事醫(yī)學是美國哥倫比亞大學麗塔·卡蓉（Rita Charon）醫(yī)生于2001年提出的。醫(yī)者的“敘事能力”是卡蓉的關(guān)注重點，她認為這是“吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力”，在臨床工作中這種能力體現(xiàn)在醫(yī)患共情、醫(yī)者職業(yè)精神的樹立、自我反思等方面，由具備“敘事能力”的醫(yī)護人員實踐的醫(yī)學就是“敘事醫(yī)學”4。國內(nèi)外對敘事醫(yī)學進入臨床已經(jīng)有了一定的研究，如Isobel研究敘事醫(yī)學在關(guān)節(jié)過度活動綜合征、埃勒斯-當洛斯綜合征的管理中的作用，發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學的介入有助于提高療效、提升患者生命體驗5。類似的研究也在其他患者群體中進行，如降低了帕金森病患者的抑郁情緒水平6，緩解了成人及兒童疼痛程度7，8，以及在臨終患者的姑息治療方面起到了積極作用9。

本次研究運用敘事醫(yī)學理念，通過醫(yī)生與對患者的敘事醫(yī)學訪談，對腦卒中患者的心理健康狀況進行干預，以探討敘事醫(yī)學介入臨床對改善患者抑郁情緒的作用。

對象與方法研究對象

選取2015年12月-2016年7月在廣東省某三級醫(yī)院進行功能訓練的腦卒中住院患者100例，在該院康復治療均在一個月以上。入選條件：(1)符合腦卒中的診斷標準，處于疾病后遺癥期（發(fā)病后6個月-3年）；(2)精神狀態(tài)正常，意識清楚，能配合調(diào)查；(3)已知腦卒中診斷；(4)患者自愿參加本次調(diào)查，知情同意。排除標準：(1)使用精神藥品者。(2)有其他嚴重器質(zhì)性疾病者。(3)無法隨訪者。

本組收治的腦卒中后遺癥期患者100例，將患者隨機分為研究組和對照組，各50例。觀察組男28例，女22例；年齡37-78 歲，平均(65.5±3.6)歲；病程 6個月-3年，平均病程2.1年。對照組男25例，女25例；年齡40-77歲，平均(67.3±3.1)歲；病程6個月-3年，平均2.2年。兩組患者的性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，具有可比性。

方法

對照組患者按常規(guī)的診療與護理，醫(yī)生結(jié)合患者自身情況制定個性化的康復訓練，護士做好基礎護理等。研究組在此基礎上進行敘事醫(yī)學訪談，訪談由患者的康復醫(yī)師開展，要求訪談者掌握基本的敘事醫(yī)學理念和較好的溝通能力及親和力。敘事醫(yī)學訪談是以病人體驗為關(guān)注焦點的交談，相對于診室里的即時的病史采集，敘事醫(yī)學訪談的交談時間點跨度較大，時間節(jié)點小部分在初發(fā)病程的診療過程中，大部分在應激期之外的長期治療與康復的后續(xù)期，交談的場所更加生活化，話題的走向不局限于軀體感受方面，以及診療困頓面向，更加指向心理憂傷、恐懼、社會關(guān)系的冷暖，情感生活的波瀾，意志挫折，訪談者不具備指導者、咨詢者的知識優(yōu)勢，交談更輕松、更自由，內(nèi)容更加俗世化、生活化、個體化、私密化，旨在探索疾病軀體真相之外的心靈映像。在本次研究中，研究人員對50位腦卒中患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談選取醫(yī)院的醫(yī)生休息室等安靜環(huán)境，對訪談進行現(xiàn)場記錄。訪談前對本次研究的內(nèi)容對受訪者進行充分講解與說明，簽署知情同意書。研究者對每位患者進行1-3次訪談，每次約定為1小時，視具體情況調(diào)整。作為敘事醫(yī)學的干預性研究的嘗試，在日?；颊哌M行康復訓練時，醫(yī)生也與研究組患者進行了更多的溝通與互動，傾聽并尊重患者的故事，與患者討論其生命境遇，并給予言語以及肢體上的撫慰與關(guān)懷。

評定指標

在干預前、干預后1個月采用抑郁自評量表（SDS）測量兩組患者的抑郁程度10。該量表共20條目，每個條目根據(jù)被調(diào)查者最近l周的感受按4個等級評分，主要測量癥狀發(fā)生的頻度。其中10個條目正性詞陳述，按反向評分；10個條目負性詞陳述，按正向評分。20個條目的累計得分為SDS總粗分，分值越高，抑郁情緒程度越高?？偞址帧?.25取其整數(shù)部分即為標準總分。按照我國常模：標準分在50分以下為無抑郁，50-59分提示輕度抑郁，60-69提示中度抑郁，70及以上提示重度抑郁11。

統(tǒng)計學分析

本次研究所獲得的問卷數(shù)據(jù)均采用EpiData31軟件雙人雙錄入，采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理，用（x±s）表示計量材料，對計量材料進行t檢驗，計數(shù)材料進行x2檢驗，P＜0.05提示差異有顯著性，有統(tǒng)計學意義。

質(zhì)量控制

問卷調(diào)查開始前對工作人員開展統(tǒng)一培訓，以保證調(diào)查質(zhì)量。受訪者以自填問卷為主，如文化程度較低或身體行動不便，則調(diào)查員讀題協(xié)助填寫，并予以解釋。在問卷完成后，調(diào)查員當場檢查問卷的完整性以及邏輯問題，有遺漏的問卷要求受訪者現(xiàn)場補充完整。問卷錄入運用雙錄入法，保證原始材料的準確性。作為小樣本的臨床醫(yī)學人文干預性研究嘗試，調(diào)查者嚴格把握問卷質(zhì)量，本次調(diào)查問卷回收率100%，且全部有效。

結(jié)果干預前患者整體抑郁情況

100例患者中有77例患者抑郁自評分大于標準50分，抑郁發(fā)生率為77%，其中的男性為77.36%，女性為76.60%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。患者中文化程度高者產(chǎn)生抑郁情緒越多，家庭收入高者抑郁情緒發(fā)生率低。見表1。

兩組患者敘事醫(yī)學干預前后SDS評分對比

對比發(fā)現(xiàn)，兩組患者敘事醫(yī)學的干預前SDS評分無顯著性差異(P＞0.05)，在敘事醫(yī)學干預一個月后，研究組患者的抑郁情緒有一定改善，明顯好于對照組（P＜0.05），見表2。

討論敘事醫(yī)學有助于緩解患者的抑郁情緒

腦卒中患者的康復是個漫長的過程，大多患者因為軀體運動受限、病程過長、經(jīng)濟負擔重而出現(xiàn)抑郁情緒，患者常常會出現(xiàn)不同程度的病恥感???；颊叩囊钟趔w現(xiàn)在精神障礙和軀體障礙，能增加患者的致殘率與致死率13。國內(nèi)外對于腦卒中患者的抑郁情況的研究很多，結(jié)果差異較大，國內(nèi)抑郁率的報道多在?7-70%之間，國外的數(shù)據(jù)也有較大的差異??。本次研究發(fā)現(xiàn)患者的抑郁情緒發(fā)生率較高，這可能與參加研究的患者的住院時間較長有關(guān)。文化程度高的患者抑郁情緒發(fā)生率相對較高，這與之前相關(guān)的研究有所不同，如劉建兵等認為受教育程度高能更快適應疾病后的狀態(tài)??。結(jié)合訪談分析，出現(xiàn)這種情況可能與學歷高的患者往往對自身要求更高，承擔更多家庭與社會責任有關(guān)。經(jīng)濟狀況差的患者抑郁發(fā)病率更高，因為高額的治療費用是患者的壓力源，這在諸多研究中得以證實??，??。

針對患者抑郁情緒發(fā)生率較高的情況，本次研究對患者進行了敘事醫(yī)學干預，并在一個月后對兩組患者進行對比，研究組患者抑郁情緒有較為顯著的改善，這可能與患者通過敘事痛苦得到稀釋有關(guān)。對患者的人文干預可以提升慢性病患者的心理健康水平，這一點在其他研究中已有報道??，1?。敘事醫(yī)學訪談作為醫(yī)學人文干預，拓展了對身體的隱喻與解讀，幫助患者緩解病中的孤單與恐懼，使之感受到醫(yī)學的溫度和醫(yī)者的善良，增加抵抗疾病的信心20。

敘事醫(yī)學深化醫(yī)患共同決策

通過敘事醫(yī)學，醫(yī)生在敘事中與患者身心相遇，患者的個人史、家族史、社會生活史等都成為關(guān)注的內(nèi)容，醫(yī)生對患者有了更深的理解。在臨床實踐中，醫(yī)生理解患者敘事的意義在于承擔更多的責任，有更多的利他行為，敘事不是目的，而是方法和路徑。醫(yī)生通過患者敘事，從細枝末節(jié)中去發(fā)現(xiàn)，與患者一同去經(jīng)歷。在患者的敘事中，醫(yī)生感同身受，意識到感知敘事的同時自己也在經(jīng)歷與患者相同的苦難，認識到這是自己的使命與擔當，進而更好地站在患者的立場去幫助患者??。最終達成真正意義上醫(yī)患共同決策，以患者為中心，結(jié)合患者自身情況，如經(jīng)濟條件等方面，制定個性化診療方案，切實緩解患者的心理負擔。

表1 干預前100例患者的整體抑郁情況

表2 兩組患者敘事醫(yī)學干預前后SDS評分對比

敘事醫(yī)學拓寬健康教育內(nèi)涵

本次敘事醫(yī)學實踐中，健康教育貫穿始終，健康教育內(nèi)涵的深化可能有助于緩解患者的抑郁情緒。傳統(tǒng)公共衛(wèi)生領域的健康教育旨在從傳播健康知識到引領健康行為，敘事醫(yī)學拓寬了健康教育的維度。本次研究的敘事醫(yī)學訪談中，醫(yī)生將健康教育的關(guān)注點聚焦在患者的靈性層面，如生死觀、疾苦觀、醫(yī)療觀等，醫(yī)生在患者敘事中需要關(guān)注患者對于醫(yī)療的期許，結(jié)合實際情況，給予患者希望得到的醫(yī)療，幫助其重新找回生命最初的平靜與安寧，樹立積極的生死觀、疾苦觀、醫(yī)療觀22。醫(yī)生通過不同階段病人敘事，對患者心理變化進行分析，有助于在整個病程中讓患者有適當?shù)男睦硇?，并且在這個過程中不斷調(diào)整治療方案，給予患者更有溫度的醫(yī)療，這就是敘事醫(yī)學在臨床上的實踐意義。

臨床醫(yī)生需要提升人文勝任力

本次研究發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學的介入可以緩解患者的抑郁情緒，因而醫(yī)生對敘事醫(yī)學理念的把握與實踐技巧非常重要。敘事醫(yī)學是一種新的醫(yī)學理念，更是醫(yī)者人文情懷、全人照顧的思維模式的體現(xiàn)。臨床醫(yī)生應提升自身的職業(yè)情懷與人文勝任力，在診療過程中與患者締結(jié)情感共同體、道德共同體、價值共同體20。在此基礎上，醫(yī)患溝通交流更加順暢，患者依從度、滿意度提升，患者的心理健康狀況同時能得以改善。

總之，敘事醫(yī)學作為臨床醫(yī)學人文的一種方法介入腦卒中患者的診療，有助于降低患者的抑郁情緒發(fā)生率。醫(yī)學的最高境界就是回歸人性，臨床醫(yī)學人文、敘事醫(yī)學理念與實踐可結(jié)合醫(yī)院具體情況開展試點并推廣。

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/潘麗師，尹燕清：廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院楊檸溪：武漢大學健康學院