1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院CT室

2.河北省秦皇島市海港醫(yī)院CT室(河北 秦皇島 066000)

趙 波1 劉永利1 李京京2

256層低劑量CT對細支氣管肺泡癌的診斷價值*

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趙 波1劉永利1李京京2

目的回顧性分析細支氣管肺泡癌的低劑量CT表現(xiàn)，旨在提高細支氣管肺泡癌的診斷水平。方法收集經(jīng)手術(shù)病理證實為BAC病例31例，分析其低劑量CT上的表現(xiàn)。評價指標包括：病灶形態(tài)、邊緣、內(nèi)部密度等特征以及有無淋巴結(jié)腫大等；同時記錄單次掃描的輻射劑量，并對圖像質(zhì)量進行主觀評分。結(jié)果所有病灶均表現(xiàn)為磨玻璃密度(GGO)結(jié)節(jié)，96.7%邊界清晰，分葉征、毛刺征及空泡征的發(fā)生率分別為93.5%、57%及54.8%，均無肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。低劑量CT的平均輻射劑量為(1.29±0.16)mSv，圖像質(zhì)量均能滿足臨床診斷要求。結(jié)論BAC具有特征性的CT表現(xiàn)；低劑量CT在保證圖像質(zhì)量的前提下，有效降低輻射劑量，對BAC的診斷具有重要價值。

腺癌，細支氣管肺泡；體層攝影術(shù)，X線計算機；輻射劑量

細支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)是肺腺癌的一種亞型，具有特殊的臨床病理及影像表現(xiàn)。細支氣管肺泡癌CT圖像上表現(xiàn)為局灶性磨玻璃密度病灶(focal ground glass opacity，fGGO)，一直都是肺癌診斷及鑒別診斷的難點?，F(xiàn)回顧性分析細支氣管肺泡癌31例，均應(yīng)用飛利浦256層CT行低劑量胸部掃描，探討其低劑量CT表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究收集我院2014年8月至2016年3月間的31例孤立型細支氣管肺泡癌病例。其中，男17例，女14例；患者年齡區(qū)間為42～68歲?；颊甙Y狀咳嗽2例，咳血3例，沒有呼吸系統(tǒng)癥狀而經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)者26例。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2 CT掃描技術(shù)采用Philips Brilliance 256層CT行胸部低劑量CT掃描。掃描參數(shù)為120kV，50mAs，準直128×0.625mm，螺距1，轉(zhuǎn)速0.5s/Rot，掃描層厚5mm。掃描結(jié)束后應(yīng)用iDose4-5水平進行迭代重建，重建層厚lmm。掃描中患者呼吸配合良好，所有圖像均無運動偽影。同時記錄CT掃描機顯示的每名患者的CT容積劑量指數(shù)(CTDIvol)和劑量長度乘積(DLP)，計算出單次掃描的有效劑量(ED)。

1.3 圖像分析由兩名主治以上的影像診斷醫(yī)師共同閱片并達成一致意見。分析內(nèi)容包括：病灶的種類、部位、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界及周圍肺野情況。病灶分為單純磨玻璃密度和混合性磨玻璃密度兩種，單純性磨玻璃密度的診斷標準是邊界清楚的均勻半透明密度影，混合性磨玻璃密度的診斷標準是磨玻璃病灶內(nèi)部密度不均勻，可見點條狀不規(guī)則實變影。同時對低劑量掃描的BAC的圖像質(zhì)量進行主觀評分。評分標準分為5個等級[1]：1分：差，圖像模糊，組織對比差，完全無法滿足臨床診斷要求；2分：較差，不能滿足診斷要求；3分：一般，尚能滿足診斷要求；4分，良好，能滿足診斷要求；5分，優(yōu)，圖像質(zhì)量好，組織對比清晰，內(nèi)部結(jié)構(gòu)邊緣銳利，完全能滿足診斷要求?！?分的圖像被認為可以滿足臨床要求。

2 結(jié) 果

2.1 磨玻璃密度影分類所有病例均表現(xiàn)為局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)，其中單純性磨玻璃密度病灶8例；混合磨玻璃密度病灶23例，且混合磨玻璃密度病灶內(nèi)實性成分所占的比例均＜30%。

2.2 CT征象病灶邊界清晰30例(96.7%)，邊界模糊1例(3.2%)；分葉征29例 (93.5%)；毛刺征27例(87%)；空泡征或囊狀陰影17例(54.8%)；充氣支氣管8例25.8%)；血管集束征26例(83.9%)，胸膜凹陷21例(67.7%)，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大0例(圖1-4)。

圖1 右肺上葉單純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，邊界清晰，周邊可見深分葉及細短毛刺。圖2 左肺上葉混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)，實性成分所占比例較小，內(nèi)可見空泡。 圖4 右肺上葉混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)，大部為實性密度，術(shù)后病理證實為含有BAC成分的腺癌，而非BAC。

2.3 主觀圖像質(zhì)量圖像質(zhì)量評分見表1。如表所示：應(yīng)用256層CT聯(lián)合iDose 4迭代重建進行低劑量胸部掃描，圖像質(zhì)量評分均在3分以上，且大部評分為5分，能完全滿足臨床診斷要求。

表1 低劑量胸部CT圖像質(zhì)量主觀評分

2.4 有效劑量本組病例平均有效劑量為(1.29±0.16)mSv。

3 討 論

腺癌是非小細胞肺癌(NSCLC)的主要病理組織類型，可分為多個亞型，BAC是其中一個重要亞型。1999年WHO分類標準對BAC進行了新的、嚴格的定義，即單純上皮性生長，且沒有基質(zhì)、肺膜或血管的侵犯，這一定義被2004年WHO沿用至今[2]。因而病理學(xué)上有“BAC”和“含有BAC成分的混合型腺癌”之分。

依據(jù)BAC的定義，以BAC成分為主局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)須排除浸潤才能診斷為BAC；而原先診斷為彌漫型BAC的患者，由于浸潤明顯，無法手術(shù)切除，故不能診斷為BAC。另外，BAC的病理診斷不應(yīng)以活檢或細胞學(xué)檢查為準，BAC的確診要依據(jù)完整手術(shù)切除標本以排除浸潤性癌[3]。因此，本研究入組病例均由手術(shù)病理證實。

BAC常位于肺野外圍，局灶性GGO結(jié)節(jié)為其特征。局灶性GGO的病理學(xué)改變是由于肺泡內(nèi)氣體減少、細胞數(shù)量相對增多、肺泡上皮細胞增生、肺泡間隔增厚及終末氣道部分充填等因素所致。病灶內(nèi)可含或不含實性成分，實性成分可能是肺泡塌陷或纖維增生所致，且實性成分的多少與病變分期及預(yù)后有關(guān)[4]。實性成分越多，病灶越具有侵襲性，惡性程度也越高，病灶為含有BAC成分的混合型腺癌的幾率就越大。因此BAC混合磨玻璃病灶內(nèi)實性成分所占的比例較低，本組病例混合磨玻璃密度病灶中實性成分所占的比例均＜30%。

BAC具有周圍型肺癌的特征影像學(xué)表現(xiàn)，深分葉、細短毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡征及充氣支氣管征出現(xiàn)幾率較高[5]。腫瘤生長的不均衡性導(dǎo)致分葉征的出現(xiàn)；腫瘤細胞沿間質(zhì)浸潤形成毛刺征；腫瘤內(nèi)纖維成分收縮形成血管集束征；腫瘤細胞沿著肺泡壁生長，未完全破壞侵蝕支氣管，使腫瘤內(nèi)小氣道未完全閉塞、甚至擴張，形成的殘留含氣支氣管是空泡征和充氣支氣管征的病理基礎(chǔ)。本組病例幾乎所有病灶均可見深分葉，而空泡征出現(xiàn)幾率較文獻報道的比例低，真正的病理基礎(chǔ)有待進一步組織學(xué)確認。

需要與BAC的鑒別診斷主要包括不典型性腺瘤樣增生(AAH)以及含BAC成分的混合性腺癌。BAC的平均直徑大于AAH，毛刺、分葉征更多見，病灶內(nèi)?？梢姵錃庵夤苷鳌６鳤AH一般表現(xiàn)為單純磨玻璃密度，分葉、毛刺少見。結(jié)合磨玻璃病灶內(nèi)實性成分所占的比例和病灶的生長方式等，BAC與混合性腺癌是可以鑒別的。細支氣管肺泡癌多表現(xiàn)為單純磨玻璃密度或含少量實性成分的混合磨玻璃密度。而腺癌多表現(xiàn)為混合性磨玻璃密度，且實性成分所占的比例較高，一般＞30%。另外倍增時間長是BAC的特點。一般認為， BAC其倍增時間往往大于1年，而腺癌的倍增時間往往小于1年[6]。

本研究應(yīng)用256層CT聯(lián)合iDose4迭代重建進行BAC的胸部低劑量掃描，所有病例的圖像質(zhì)量均能滿足診斷需求，且平均有效劑量約(1.29±0.16)mSv，較常規(guī)單次胸部CT掃描劑量(5.1～11.1 mSv)明顯降低[7]。表明iDose4迭代重建低劑量CT掃描可以在保證圖像質(zhì)量的前提下有效降低輻射劑量。

總之，BAC多在3cm以下，多位于肺野外圍，邊界清晰，CT表現(xiàn)為單純的GGO結(jié)節(jié)，或含有少量實性成分的混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)；大部病灶可見分葉征、毛刺征，無肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。BAC的早期診斷中，臨床信息對診斷幫助有限，CT的形態(tài)學(xué)特征更具診斷意義。低劑量CT在保證圖像質(zhì)量的前提下，有效降低輻射劑量，對BAC的診斷具有重要價值。

[1]鐘朝輝,賀文,陳疆紅.迭代重建技術(shù)(iDose4)在肺部低劑量篩查中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2012,28(12):2248-2251．

[2]Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, et al. Pathology and genetics: tumours of the lung, pleura,thymus and heart [J].Lyon,2004,9:873-879.

[3]趙倩,蔡祖龍,趙紹宏,等.細支氣管肺泡癌的CT征象分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20(3):164-166．

[4]張善華,王和平,王善軍,等.肺部局灶性磨玻璃影的CT診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22(8):1329-1332.

[5]Inoue D,Gobara H,Hiraki T,et al.CT fluoroscopy-guided cutting needle biopsy of focal pure ground-glass opacity lung lesions:diagnostic yield in 83 lesions[J].Eur J Radiol,2012,81(2):354-359.

[6]Aoki T, Nakata H, Watanabe H, et al. Evolution of Peripheral Lung Adenocarcinomas: CT Findings Correlated with Histology and Tumor Doubling Time[J].AJR,2000,174(3):763-768.

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(本文編輯:郭吉敏)

Diagnostic Value of Low Dose CT in BAC*

ZHAO Bo, LIU Yong-li, LI Jing-jing． Department of CT, the First Hospital of Qinhuangdao, Qinhuangdao 066000, Hebei Province, China

ObjectiveTo develop the diagnostic level of bronchioloalveolar carcinoma (BAC) by analyzing low dose CT presentations of BAC．Methods31 cases of BAC confirmed by operation and pathology were retrospectively analyzed． Evaluated findings included the characteristics of lesions morphous, contours and density, lymphadenopathy were also assessed．ResultsAll of the cases presented GGO nodules． 96．7% of them showed well-defined margin． The rate of lobulated shape, spicule sign and gascontaining space were 93．5%, 57%, 54．8%, respectively and lymphadenopathy in none of these BAC． The image quality of low dose CT were acceptable in the clinical diagnosis． The average ED was (1．29±0．16)mSv．ConclusionBAC had CT features with characteristic． Low dose CT could maintain or improve image quality on chest CT while reducing radiation dose effectively, and had great value in diagnosis of BAC．

Adenocarcinoma, Bronchiolo-alveolar; Tomography, X-ray Computed; Radiation Dose

R734.2

A

秦皇島市市級科技計劃項目，項目編號201502A121

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.019

2016-12-05

趙 波