1.江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院CT、MRI室 (江蘇 泰興 225411)

2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院外科 (江蘇 南京 210008)

印為武1 彭 衛(wèi)2 戚繼榮2

侵襲性肺曲霉菌感染MSCT特征及對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)*

1.江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院CT、MRI室 (江蘇 泰興 225411)

2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院外科 (江蘇 南京 210008)

印為武1彭 衛(wèi)2戚繼榮2

目的觀察侵襲性肺曲霉菌感染MSCT特征，探討MSCT對(duì)其預(yù)后的評(píng)價(jià)價(jià)值。方法選擇2011年2月-2015年10月間115例擬診為侵襲性肺曲霉菌感染的患者為研究對(duì)象，均接受胸部MSCT檢查，觀察侵襲性肺曲霉菌感染的MSCT征象，比較血液病與非血液病患者侵襲性肺曲霉菌感染MSCT征象，并分析治愈好轉(zhuǎn)組及惡化死亡組患者治療0W、2W、4W及8W肺部病變形態(tài)學(xué)變化。結(jié)果在85例確診的侵襲性肺曲霉菌感染中，MSCT共正確診斷81例，其MSCT表現(xiàn)包括斑片影、實(shí)變、團(tuán)塊影、結(jié)節(jié)、空洞、星月征、枝椏征及暈輪征，其中空洞例數(shù)最多，其次為結(jié)節(jié)、斑片影及暈輪征。病變以雙側(cè)多發(fā)為主，中下肺多見。與非血液病患者侵襲性肺曲霉菌感染MSCT征象比較，血液病患者斑片影、團(tuán)塊影、結(jié)節(jié)、空洞、星月征、枝椏征及暈輪征的比例均顯著增高，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療4W及8W，治愈好轉(zhuǎn)組斑片影、結(jié)節(jié)及空洞病灶的比例均顯著低于惡化死亡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論MSCT能夠準(zhǔn)確顯示侵襲性肺曲霉菌感染病灶的特征，具有很高的診斷準(zhǔn)確率，并可以對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

螺旋CT；真菌；曲霉菌；肺部；感染

由于抗生素不規(guī)范應(yīng)用、菌種變異等因素，侵襲性肺曲霉菌感染的發(fā)病率近年來不得升高。在機(jī)體免疫功能低下的患者，侵襲性肺曲霉菌感染的概率更高，尤其多見于血液系統(tǒng)疾患、惡性腫瘤晚期、免疫功能缺陷等患者，老年人發(fā)病率高于中青年人[1-2]。其臨床表現(xiàn)無特異性，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌病原體是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。多層螺旋CT(MSCT)是肺部疾患最佳的影像學(xué)檢查方法，通過各種后處理技術(shù)能夠顯示肺內(nèi)病變的特征，定位和定量診斷準(zhǔn)確，經(jīng)對(duì)病變形態(tài)學(xué)特征的評(píng)價(jià)，定性診斷準(zhǔn)確率高[3]。且可以用于隨訪觀察，顯示肺內(nèi)病灶的變化情況，從而指導(dǎo)臨床診療。本研究中，研究者通過對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染胸部MSCT分析，觀察和分析了侵襲性肺曲霉菌感染MSCT特征，并探討了MSCT對(duì)其預(yù)后的評(píng)價(jià)價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2011年2月～2015年10月于醫(yī)院診治的115例擬診為侵襲性肺曲霉菌感染的患者為研究對(duì)象，包括男性70例，女性45例，年齡24-79歲，平均(61.8±4.3)歲。最終經(jīng)痰培養(yǎng)或穿刺病理診斷為侵襲性肺曲霉菌感染85例，包括男性56例，女性29例，年齡26-79歲，平均(60.2±4.9)歲。基礎(chǔ)疾病包括血液系統(tǒng)疾患50例，惡性腫瘤9例，嚴(yán)重創(chuàng)傷8例，腦卒中7例，慢性阻塞性肺疾病6例，免疫功能缺陷病5例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，向患者介紹研究目的及方法，并均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床擬診為侵襲性肺曲霉菌感染，最終經(jīng)病理穿刺或痰培養(yǎng)證實(shí)病變性質(zhì)的患者；②臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料完整；③年齡＜80歲；④臨床資料完整；⑤初次就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性化膿性感染、先天畸形；②未經(jīng)抗真菌治療；③胸廓手術(shù)史；④肺部及縱膈惡性腫瘤；⑤心功能衰竭；⑥過敏史、各種不能配合研究者。

1.2 MSCT檢查方法選擇西門子emotion 16排螺旋CT成像系統(tǒng)。檢查方法：患者取仰臥位，頭先進(jìn)，定位中心為胸骨角。掃描參數(shù)如下：球管電壓120 kV，電流370mAs，層距5mm，層厚5mm，掃描范圍包括全肺。對(duì)須行強(qiáng)化掃描者經(jīng)肘靜脈注射含碘造影劑歐乃派克80ml后行肺部CT強(qiáng)化掃描，掃描參數(shù)球管電壓120 kV，電流370mAs，層距5mm，層厚5mm。將容積時(shí)間傳輸至后處理工作站，采用多平面重組、曲面重建等后處理技術(shù)分析病變特征，進(jìn)行定位、定量和形態(tài)學(xué)分析，觀察順序從上到下、從左到右，先采用肺窗觀察肺組織，再采用縱膈窗觀察胸壁及縱膈。

1.3 研究方法觀察MSCT對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染的診斷情況，分析其診斷效力。觀察侵襲性肺曲霉菌感染的MSCT征象、分布特征，對(duì)血液病與非血液病患者侵襲性肺曲霉菌感染MSCT征象進(jìn)行比較。將患者分為治愈好轉(zhuǎn)組：臨床癥狀及肺部病變明顯改善或治愈；惡化死亡組：臨床癥狀及肺部病變加重或死亡；比較兩組治療0W、2W、4W及8W肺部病變形態(tài)學(xué)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)使用百分率表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染診斷情況在85例確診的侵襲性肺曲霉菌感染中，MSCT共正確診斷81例，經(jīng)計(jì)算，MSCT對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)率、陰性預(yù)測(cè)率、正確率、誤診率、漏診率及診斷符合率分別為95.3%，86.7%，95.3%，86.7%，81.9%，13.3%，4.7%和93.0%，見表1。

表1 MSCT對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染診斷情況分析

2.2 侵襲性肺曲霉菌感染的MSCT征象及分布侵襲性肺曲霉菌感染肺部CT表現(xiàn)包括斑片影、實(shí)變、團(tuán)塊影、結(jié)節(jié)、空洞、星月征、枝椏征及暈輪征，其中空洞例數(shù)最多，其次為結(jié)節(jié)、斑片影及暈輪征。病變以雙側(cè)多發(fā)為主，中下肺多見；僅實(shí)變及團(tuán)塊影表現(xiàn)為單側(cè)單發(fā)，見表2。

表2 侵襲性肺曲霉菌感染的MSCT征象及分布（例）

2.3 血液病與非血液病患者侵襲性肺曲霉菌感染MSCT征象的比較與非血液病患者侵襲性肺曲霉菌感染MSCT征象比較，血液病患者侵襲性肺曲霉菌感染者斑片影、團(tuán)塊影、結(jié)節(jié)、空洞、星月征、枝椏征及暈輪征的比例均顯著增高，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 治愈好轉(zhuǎn)組及惡化死亡組治療過程中MSCT征象的比較治療前及治療后2W，治愈好轉(zhuǎn)組及惡化死亡組斑片影、結(jié)節(jié)及空洞病灶的比例間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，治療4W及8W，治愈好轉(zhuǎn)組斑片影、結(jié)節(jié)及空洞病灶的比例均顯著低于惡化死亡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

3 討 論

真菌存在于正常的呼吸道中，只有當(dāng)機(jī)體免疫功能異常時(shí)才會(huì)發(fā)生真菌感染，常見的原因包括血液系統(tǒng)病、長期應(yīng)用免疫抑制劑、艾滋病、嚴(yán)重心腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重慢性肝病等[4-5]。在各種真菌感染中，侵襲性曲霉菌感染病變最為嚴(yán)重，對(duì)患者影響最大，其病理特征包括炎性滲出、炎性肉芽腫形成及死性血管炎，其中死性血管炎是曲霉菌增殖和入侵的特征性改變[6]。其臨床表現(xiàn)無特異性，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、咯血等，與其他類型肺部感染的臨床表現(xiàn)具有很大的重疊性，不具有診斷意義。雖然痰培養(yǎng)是侵襲性曲霉菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但它無法評(píng)價(jià)患者肺部病變的范圍及特征，影像學(xué)檢查胸部病變最佳的檢查方法，它根據(jù)X線對(duì)不同組織穿透性不同而成像，是一種斷層成像，能夠?qū)Σ∽冞M(jìn)行準(zhǔn)確的定位、定量和定性診斷[7-8]。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，其掃描速度更快、掃描范圍更大，時(shí)間分辨率、密度分辨率及空間分辨率提高，容積掃描實(shí)現(xiàn)了各項(xiàng)同性，在強(qiáng)大的后處理軟件中能夠進(jìn)行各種精確和直觀的后處理，更有利于觀察病變的特征[9-10]。

表3 血液病與非血液病患者侵襲性肺曲霉菌感染MSCT征象比較（%）

表4 治愈好轉(zhuǎn)組及惡化死亡組治療過程中MSCT征象的比較

圖1-3 患者治療前肺部CT圖像，雙肺多發(fā)斑片狀影、條索狀影、結(jié)節(jié)影及腫塊影，右肺為主；圖4-6 患者治療后肺部CT圖像，右肺上葉及右肺中葉病變范圍明顯縮小，雙肺下葉病變范圍增大。

在侵襲性肺曲霉菌感染的診斷中，MSCT的檢查目的為對(duì)病變進(jìn)行定位、定量，并通過各種征象的分析，結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行定性診斷[11]。本研究中，在85例確診的侵襲性肺曲霉菌感染中，MSCT共正確診斷81例，診斷準(zhǔn)確率高。病變以雙側(cè)多發(fā)為主，中下肺多見，說明病變分布具有一定的特征，以雙側(cè)中下肺多見。其MSCT表現(xiàn)包括斑片影、實(shí)變、團(tuán)塊影、結(jié)節(jié)、空洞、星月征、枝椏征及暈輪征，其中空洞例數(shù)最多，其次為結(jié)節(jié)、斑片影及暈輪征。侵襲性肺曲霉菌感染對(duì)肺組織的損傷、浸潤導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)損傷、壞死、實(shí)變、肺小血管破壞出血及代償性氣腫等[12]?？斩葱圆∽兪钦婢腥咎貏e是侵襲性肺曲霉菌感染的常見表現(xiàn)，具有一定的特征性。斑片影、暈輪征、星月征、枝椏征代表病變?cè)诜谓M織間的浸潤，團(tuán)塊影、結(jié)節(jié)表現(xiàn)病變的局限及炎性肉芽腫的形成[13-14]。本研究還顯示與非血液病患者侵襲性肺曲霉菌感染MSCT征象比較，血液病患者斑片影、團(tuán)塊影、結(jié)節(jié)、空洞、星月征、枝椏征及暈輪征的比例均顯著增高，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明侵襲性肺曲霉菌感染患者中，有血液病基礎(chǔ)的患者肺內(nèi)斑片影、實(shí)變、團(tuán)塊影等病變強(qiáng)烈提示肺內(nèi)病變的增殖和浸潤，其病變數(shù)量更多，提示病變的嚴(yán)重程度更高[15]。

在對(duì)患者預(yù)后的評(píng)價(jià)中，雖然治療0W及2W，兩組肺內(nèi)病變比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但治療4W及8W，治愈好轉(zhuǎn)組斑片影、結(jié)節(jié)及空洞病灶的比例均顯著低于惡化死亡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者肺內(nèi)病灶的比例與患者預(yù)后存在一定的關(guān)系，患者肺內(nèi)斑片影、結(jié)節(jié)及空洞病變比例越高，其預(yù)后越差，因此在治療過程中定期復(fù)查胸部CT可以對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。

綜上所述，MSCT可以準(zhǔn)確的顯示侵襲性肺曲霉菌感染肺部病灶的特征，具有很高的診斷準(zhǔn)確率，并可以對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

參考文獻(xiàn)

[1]蘭長青,黃進(jìn)寶,黃梅萍,等.結(jié)節(jié)腫塊型肺隱球菌病CT特征分析[J].中華放射學(xué)雜志,2015,49(10):741-744.

[2]周瑩,范麗,楊振悅,等.類腫瘤樣肺部真菌感染的CT征象分析[J].中國真菌學(xué)雜志,2015,10(2):108-112.

[3]楊創(chuàng)勃,賀太平,聶永康,等.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病的CT表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2015,31(3):402-404.

[4]黃德?lián)P,劉晉新,丁巖.艾滋病合并馬紅球菌感染的影像表現(xiàn)[J].中國CT 和MRI雜志,2015,13(10):40-42.

[5]劉義平,肖招英.慢性重型肝炎合并侵襲性肺真菌感染患者胸部CT表現(xiàn)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(3):355-357.

[6]王立源,張延偉.肺真菌病臨床影像學(xué)分析[J].放射學(xué)實(shí)踐,2014,29(6):651-653.

[7]李必強(qiáng),王凡.78例真菌球型鼻竇炎患者多層螺旋CT影像特點(diǎn)分析[J].山東醫(yī)藥,2015,55(2):77-79.

[8] Urb M, Snarr BD, Wojewodka G, et al. Evolution of the Immune Response to Chronic Airway Colonization with Aspergillus fumigatus Hyphae[J].Infect Immun,2015,83(9):3590-3600.

[9]杜艷生.急性白血病兒童化療后繼發(fā)肺部真菌感染的CT表現(xiàn)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2015,16(5):452-453.

[10]李飛,陳英華,楊惠雯.肺部真菌感染CT影像學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(21):4914-4916.

[11]程瑞新,宋璟璟,龔志剛,等.單發(fā)真菌性肺空洞的CT表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25(7):1160-1162.

[12]Langlois ME, Lorillou M, Ferry T, et al. Cystic lung lesions revealing a Pneumocystis jirovecii and Aspergillus flavus co-infection in an HIV-infected patient[J].Int J Infect Dis,2015,37(4):143-144.

[13]梁俊生,曾仲剛,朱剛明.肺真菌感染的CT表現(xiàn)及鑒別診斷[J].中國CT 和MRI雜志,2015,13(7):28-32.

[14]Vennepureddy A, Valecha G, Murukutla S, et al. Bronchial myeloid sarcoma with concurrent Aspergillus fumigatus infection in a patient presenting with hemoptysis[J].Expert Rev Hematol,2015,8(4):433-437.

[15]程敏,孫燁,洪楠.造血干細(xì)胞移植后肺真菌感染的胸部CT表現(xiàn)及預(yù)后[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,23(6):453-457.但血管與支氣管走行柔軟。SPLC周圍模糊影多位于胸膜側(cè)，而PIN周圍模糊影可見于病灶周圍的任何部位。當(dāng)影像鑒別較難時(shí)，消炎2周后復(fù)查CT觀察結(jié)節(jié)有無變化十分重要，診斷仍困難時(shí)可定期復(fù)查或穿刺活檢病理定性。

(本文編輯: 張嘉瑜)

[1]Truong MT,Sabloff BS,KO JP.Multidetector CT of Solitary Pulmonary Nodules[J]. Radiol Clin North Am,2010,48(1):141-142.

[2]金志發(fā),羅良平,陳金城,等.孤立性肺結(jié)節(jié)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的實(shí)用研究[J].中國CT和MRI雜志,2009,7(4):8-11.

[3]李唯,楊州,楊欣,等.孤立性肺結(jié)節(jié)的CT診斷[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2011,12(3):158-159.

[4]王萬旗,錢穎,王志銘,等.MSCT后處理技術(shù)對(duì)周圍型小肺癌瘤周征象的顯示價(jià)值[J].江蘇醫(yī)學(xué),2011,37(19):2319-2320.

[5]郝志勇,馮勇,成官迅.周圍型肺癌CT征象與病理學(xué)對(duì)照[J].中國CT和MRI雜志,2010,8(3):25-26.

[6]魏雪梅,張?jiān)?鄔超,等.肺部炎性腫塊18氟-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描顯像特點(diǎn)分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2012,8(29):564-566.

[7]黃志亮,高宇,侯殿臣.肺孤立性結(jié)節(jié)良惡性診斷的臨床分析[J].國際呼吸雜志,2014,34(18):1410.

[8]Agnieszka Choromanska, Katarzyna J. Macura. Evaluation of solitary pulmonary nodule detected during computed tomography examination[J].Pol J Radiol,2012,77(2):22-34.

[9]常娜,張成琪,張顯齊,等.HRCT掃描結(jié)合MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21(3):323-327.

[10]王萬旗,王志銘,寇景泉,等.3cm以下周圍性肺癌瘤周毛刺的HRCT表現(xiàn)[J].中國CT和MRI雜志,2011,9(1):4-6.

[11]齊晨暉,慕建成,胡瑞霞.孤立性肺結(jié)節(jié)64排螺旋CT征象良惡性鑒別診斷的Logistic回歸分析[J].影像診斷與介入放射學(xué),2013,22(1):20-21.

[12]孫奕波,滑炎卿.孤立性肺結(jié)節(jié)的CT形態(tài)學(xué)診斷研究進(jìn)展[J].中國臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(5):2135-2139.

(本文編輯:姜梅)

【收稿日期】2016-11-15

MSCT Characteristics and Its Prognosis Value in Pulmonary Aspergillosis Invasion*

YIN Wei-wu, PENG Wei, QI Ji-rong． CT, MRI room, Taixing City Second People's Hospital, Taixing 225411, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo observe the MSCT features of invasive pulmonary fungal infection, To evaluate the prognostic value of MSCT．Methods115 cases diagnosed as invasive pulmonary aspergillosis patients from February 2011 to October 2015 were chosen as the research object, all underwent chest MSCT examination, To observe the MSCT findings of invasive pulmonary aspergillosis, Comparison of blood disease and blood disease of non invasive pulmonary aspergillosis MSCT signs, Analysis and cure group and death group of patients with deterioration of the changes of 0W, 2W, 4W and 8W in treatment of pulmonary lesion morphology．ResultsInvasive pulmonary aspergillosis in 85 cases of infection, 81 cases were diagnosed correctly by MSCT, The MSCT findings included patchy shadow, consolidation, mass, nodules or cavities, and branches of sign, sign and halo sign, The maximum number of empty, Followed by nodules, patchy shadow and halo sign． Lesions in the bilateral multiple, middle and lower lung． With the blood disease of non invasive pulmonary aspergillosis MSCT features, The blood spot disease shadow, mass, nodules or cavities, and sign, sign and halo sign is the proportion of branches were significantly increased, The differences between groups were statistically significant (P＜0．05)． The treatment of 4W and 8W, the cure group shadow plaques, nodules and lesions void ratio were significantly lower than the deterioration of the death group, The difference was statistically significant (P＜0．05)．ConclusionMSCT features of invasive pulmonary aspergillosis lesions accurately, Has a high diagnostic accuracy, It can evaluate the prognosis of patients．

Spiral CT; Fungi; Aspergillus; Pulmonary Infection

R322.3+5

A

江蘇省自然基金(BK2007011)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.018

2016-12-05

印為武