楊愷，曲憲芳

(首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院骨科，北京 102600)

老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的特點及治療分析

楊愷，曲憲芳

(首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院骨科，北京 102600)

目的 探討老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的復(fù)雜臨床特點及治療策略。方法 回顧分析2010年3月至2014年2月收治的老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折15 例，其中男性6 例，女性9 例，年齡65～77歲，平均69.6歲；AO分型C2型10 例，C3型5 例。所有患者采用前正中切口雙鎖定板法結(jié)合Ⅰ期髂骨植骨手術(shù)治療，術(shù)后積極給予抗骨質(zhì)疏松治療及指導(dǎo)功能鍛煉。定期隨訪和復(fù)查X線片，終末隨訪時進行膝關(guān)節(jié)功能評定。結(jié)果 老年骨質(zhì)疏松患者的股骨遠端骨折部位骨皮質(zhì)明顯變薄，骨松質(zhì)孔隙率增大，骨折移位、嚴重粉碎，多伴有骨質(zhì)缺損，且骨質(zhì)缺損與術(shù)前影像學(xué)評估結(jié)果相比更為嚴重。術(shù)后經(jīng)過12～18個月(平均13.7個月)隨訪，骨折完全愈合，愈合時間12～28周，平均18.3周。膝關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果：優(yōu)6 例，良8 例，差1 例，優(yōu)良率93.3%。結(jié)論 老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折傷情復(fù)雜，Ⅰ期髂骨植骨前正中切口雙鎖定板法是有效方法之一，具有顯露清晰、可提供早期穩(wěn)定和支撐、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

骨質(zhì)疏松；股骨遠端骨折；植骨；骨折固定術(shù)

股骨遠端骨折往往為高能量損傷，常導(dǎo)致局部粉碎嚴重，且易伴有骨缺損，骨折極其不穩(wěn)，是醫(yī)生面臨的一個很大挑戰(zhàn)[1-2]。若這種骨折發(fā)生在老年骨質(zhì)疏松癥患者身上，勢必會使傷情更為復(fù)雜。對于這類患者的治療，由于骨折部位的粉碎和骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)的股骨遠端解剖鎖定或LISS鋼板將難以牢靠固定，容易在術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動，且骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生率高，治療十分棘手。本研究回顧性分析了我院2010年3月至2014年2月采用Ⅰ期植骨前正中切口雙鋼板法治療的15 例老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折患者的病例資料，結(jié)合文獻對其復(fù)雜臨床特點及治療策略進行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入15 例老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折患者，其中女性9 例，男性6 例，年齡65～77歲，平均69.6歲；左側(cè)10 例，右側(cè)5 例。致傷原因：騎三輪車或電動車摔傷9 例，車禍傷4 例；高處摔傷2 例。所有15 例患者入院均行雙能骨密度監(jiān)測儀檢查，腰椎或/和股骨頸(健側(cè))T值均小于等于-2.5(T值范圍在-2.6～-3.8)，符合世界衛(wèi)生組織制定的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標準[3]。按照AO分型，C2型10 例，C3型5 例。全部為閉合性骨折。合并肋骨骨折4 例，合并骨盆骨折1 例。受傷至手術(shù)時間為5～10 d，平均6.3 d。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后，患者仰臥于手術(shù)床上，取膝關(guān)節(jié)前正中切口，逐層切開，于髕骨內(nèi)側(cè)緣切開，將髕骨向外側(cè)翻開顯露膝關(guān)節(jié)，膝上于股直肌和股內(nèi)側(cè)肌之間分離，顯露股骨髁上骨折部，顯露清晰后，探查骨折部，首先復(fù)位髁部骨折，克氏針臨時固定，透視明確骨折復(fù)位滿意后，空心螺釘固定恢復(fù)髁部的完整。復(fù)位髁上骨折，若骨折粉碎不能復(fù)位，注意恢復(fù)長度和膝關(guān)節(jié)的力線。取股骨遠端外側(cè)解剖鎖定鈦板貼附于股骨遠端外側(cè)，克氏針臨時固定，C型臂透視確認膝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)后，于股骨髁部和骨折近端股骨干部鉆孔并擰入鎖定螺釘固定，注意股骨近端至少擰入4 枚鎖定螺釘并雙皮質(zhì)固定；股骨髁部即使骨質(zhì)疏松無法牢靠固定，也需要擰入足夠多鎖定螺釘并達到鎖定狀態(tài)以便盡可能達到穩(wěn)定。取自體髂骨填充骨缺損部，選取一重建鎖定鈦板，按照股骨遠端內(nèi)側(cè)解剖塑形后，加強內(nèi)側(cè)固定。內(nèi)側(cè)重建鈦板無需太長，近端能擰入2～3 枚鎖定螺釘即可。放置引流管，逐層修補關(guān)節(jié)囊，縫合皮下和皮膚。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 一般處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h。術(shù)后2～3 d引流量小于50 mL時拔除引流管，隨后即開始行CPM機功能鍛煉和主動膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。CPM機鍛煉起始度數(shù)為30°并逐漸增加。術(shù)后1、2、3、4、5、6個月及1年定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者從部分負重過渡到完全負重。平均隨訪時間為13.7個月(12～18個月)。

1.3.2 抗骨質(zhì)疏松治療 所有患者給予補充鈣劑+維生素D的基礎(chǔ)治療(術(shù)后恢復(fù)進食開始)：碳酸鈣D3，1 600 mg，1次/日；1，25-羥維生素D，0.25μg，2次/日。同時，根據(jù)患者具體情況給予雙膦酸鹽類藥物或降鈣素等治療。

2 結(jié) 果

2.1 老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的臨床特點 術(shù)前影像學(xué)評估顯示老年骨質(zhì)疏松患者的股骨遠端骨折移位、嚴重粉碎，均為C型骨折，且多伴有骨缺損。術(shù)中可見患者股骨遠端骨折部位骨皮質(zhì)明顯變薄，骨松質(zhì)孔隙率增大，且骨質(zhì)缺損與術(shù)前影像學(xué)評估結(jié)果相比更為嚴重。

2.2 治療隨訪情況 本組患者手術(shù)時間110～150 min，平均125 min。出血300～500 mL，平均400 mL。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染發(fā)生。所有患者均獲得良好的復(fù)位(小于2 mm的臺階，小于5°的內(nèi)翻，小于1 cm的短縮)。隨訪終末所有患者均獲得骨性愈合，平均愈合時間18.3周(12～28周)，2 例患者延遲愈合，愈合時間分別為26、28周。終末隨訪時，根據(jù)Merchan等[4]膝關(guān)節(jié)功能療效評定標準進行功能判定，優(yōu)6 例(活動度10°～130°)，良8 例(活動度20°～120°)，差1 例(活動度20°～85°)，優(yōu)良率93.3%。所有患者均無內(nèi)固定物松動、移位及斷裂。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前三維CT顯示C2型骨折，骨缺損不明顯

圖2 術(shù)后4個月X線片示骨痂形成明顯，骨折愈合良好

3 討 論

3.1 老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的臨床特點及原因 本研究結(jié)果顯示老年骨質(zhì)疏松患者的股骨遠端骨折部位骨皮質(zhì)明顯變薄，骨松質(zhì)孔隙率增大，骨折移位、嚴重粉碎，多伴有骨質(zhì)缺損，且骨質(zhì)缺損與術(shù)前影像學(xué)評估結(jié)果相比更為嚴重。造成這種結(jié)果的原因可能是：a)股骨遠端骨折損傷暴力較大，而老年骨質(zhì)疏松癥患者骨強度明顯下降，這就使骨折更容易移位、粉碎、缺損；b)股骨遠端松質(zhì)骨較多，而松質(zhì)骨在強大應(yīng)力存在下容易出現(xiàn)壓縮性骨折，當術(shù)中將骨折部位進行復(fù)位后，原來的壓縮骨折部位就會出現(xiàn)新的缺損，這使得術(shù)中所見骨質(zhì)缺損與術(shù)前影像學(xué)評估結(jié)果相比更嚴重。

3.2 臨床治療策略分析

3.2.1 固定方式的選擇 選擇合適的固定方式是骨折愈合的基礎(chǔ)。股骨遠端C型骨折單純采用外側(cè)解剖鎖定板或LISS鋼板難以達到牢固的支撐，釘板可能從骨骼內(nèi)拔出，導(dǎo)致斷端過度移位；而且由于骨缺損的存在，內(nèi)側(cè)支撐的缺失使得容易發(fā)生斷板。熊進林[5]在行C型骨折手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，即使在外側(cè)鋼板固定良好的情況下，由于干骺端粉碎，行膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗時，出現(xiàn)外側(cè)鋼板的形變。Christopher等[6]回顧性研究86 例外側(cè)鎖定鋼板治療股骨遠端骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)14 例未能達到骨愈合，其中A3、C2、C3型等內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的骨折有較高的骨不連發(fā)生率。近年來，越來越多的醫(yī)師開始嘗試采用內(nèi)外雙鋼板法來固定此種類型的骨折，可以使骨折達到穩(wěn)定的固定[7-8]。老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折傷情更為復(fù)雜，固定難度更大，因此筆者選擇了內(nèi)外雙鎖定鋼板法，在術(shù)中直視下即可觀察到被動屈伸活動膝關(guān)節(jié)時穩(wěn)定可靠。其原因可能是：a)內(nèi)側(cè)重建鋼板恢復(fù)了內(nèi)側(cè)的支撐和連續(xù)性并同外側(cè)鋼板和髁部螺釘形成了穩(wěn)定的三角形框架結(jié)構(gòu)，使得應(yīng)力分散并能按照生理模式沿內(nèi)外側(cè)柱傳遞，這點對于骨質(zhì)疏松、難以把持的患者尤其重要；b)外側(cè)鋼板張力帶固定可將張應(yīng)力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，但張力帶固定原則發(fā)揮作用的前提是內(nèi)側(cè)必須有良好的支撐，否則容易發(fā)生外側(cè)鋼板斷裂及斷端過度位移。此外，對于老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折，術(shù)中還得強調(diào)一些細節(jié)：股骨近端至少擰入4 枚鎖定螺釘并雙皮質(zhì)固定；股骨髁部即使骨質(zhì)疏松無法牢固固定，但也需要擰入足夠多鎖定螺釘并達到鎖定狀態(tài)以便盡可能達到穩(wěn)定；如果螺釘把持力確實較差，必要時可選擇較長的鋼板。當然，內(nèi)外雙鎖定鋼板法也存在一些缺點，該法創(chuàng)傷較大，對骨折部位血供系統(tǒng)的干擾也較大，因此不適合耐受性較差的患者；年齡過大的患者，他們的心血管系統(tǒng)嚴重退化，血供重建及骨愈合能力明顯減弱，也不適用這種創(chuàng)傷較大的術(shù)式。

3.2.2 骨缺損的處理方法 如前述，老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折多伴有嚴重的骨缺損，特別是在復(fù)位后骨折端的缺損更加嚴重，如果處理不當可能導(dǎo)致骨折再移位、骨折遲緩愈合、不愈合。眾多學(xué)者認為，缺損大于2 cm或缺損區(qū)域大于股骨周徑的50%是植骨的指證[9]。本研究的老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折患者在術(shù)中可見骨質(zhì)缺損與術(shù)前影像學(xué)評估結(jié)果相比更為嚴重，往往遠大于2 cm。因此，用可靠的植骨修復(fù)骨缺損是這類患者骨折愈合的必要物質(zhì)基礎(chǔ)。目前常用植骨材料多為自體骨或異體骨。異體骨可能存在排斥反應(yīng)、不愈合可能，且異體骨植骨需要較長的愈合過程，一般需要以12個月來判斷異體骨是否愈合。相比之下，自體骨植骨沒有免疫反應(yīng)，愈合良好，愈合時間較異體骨明顯縮短，是公認最佳的植骨材料。其中自體髂骨含有皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，且可根據(jù)具體情況進行修剪，已廣泛應(yīng)用于各種嚴重骨折造成的骨缺損以及脊柱結(jié)核等骨缺損病變[10-11]。本研究中病例在給予雙側(cè)鋼板牢固內(nèi)固定的前提下，通過Ⅰ期植入自體髂骨，加固了骨折端的接觸及穩(wěn)定性，尤其是內(nèi)側(cè)骨缺損，充分植骨修復(fù)，可以提供內(nèi)側(cè)良好的骨性支撐，以便內(nèi)側(cè)及時愈合。最終本研究中所有患者均獲得骨性愈合，平均愈合時間18.3周(12～28周)。這說明對于老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折患者的骨缺損，自體髂骨植骨效果確切。

3.2.3 切口的選擇 術(shù)區(qū)充分的顯露也是手術(shù)成功的關(guān)鍵點之一。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨遠端骨折的傳統(tǒng)切口多為股外側(cè)切口、髕骨外側(cè)旁切口或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，均為縱行切口，不損傷維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。其中股外側(cè)切口適用于較簡單的A型骨折，髕骨外側(cè)旁切口適用于B型骨折；對于股骨遠端的C型骨折手術(shù)最常用的切口為內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，但由于切口的張力，很難顯露股骨下段及股骨內(nèi)外側(cè)髁[12]，而且對于肥胖和糖尿病的患者，行內(nèi)外側(cè)雙切口容易發(fā)生術(shù)后內(nèi)側(cè)切口皮下脂肪組織液化壞死[13]，進而導(dǎo)致傷口感染和鋼板外露的發(fā)生。近年來，一些臨床醫(yī)生探索了新的改良切口，林達生等[14]采用股骨遠端“U”型切口結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨顯露膝關(guān)節(jié)，顯露清晰，但該切口手術(shù)創(chuàng)傷大，有術(shù)后皮緣壞死和脛骨結(jié)節(jié)截骨不愈合的可能。Ayman等[8]采用“Y”型入路結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨也獲得了良好的顯露，但仍存在著“U”型切口入路的缺點。

骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折部位傷情較常規(guī)C型骨折更為復(fù)雜，因此，充分的顯露是手術(shù)成功的前提。前正中切口入路為膝關(guān)節(jié)置換常用的手術(shù)入路，張志敏、賈健等[15-16]將該方法用于股骨遠端骨折，獲得了良好的顯露且并發(fā)癥較少。筆者將該方法用于復(fù)雜骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折的顯露，具有以下優(yōu)點：a)可充分顯露股骨內(nèi)外側(cè)髁及髁間，不僅明確骨折的詳細情況，而且還能明確前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶及半月板的損傷情況，可以Ⅰ期進行處理；b)一個切口便可以完成內(nèi)外側(cè)鋼板的固定，可在直視下判定骨折復(fù)位情況及固定牢固程度；c)暴露充分，無需過度牽拉，傷口并發(fā)癥少(本組患者無一例發(fā)生感染、脂肪液化及皮緣壞死等傷口并發(fā)癥)；d)若未來需要進行膝關(guān)節(jié)置換，仍可采用本次手術(shù)入路；e)無需截骨，術(shù)后可早期進行主被動膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；f)該入路可以很方便地上下延伸，如需固定脛骨平臺，可以向下延長切口。但采用本入路也需要注意以下幾點：a)注意保護髕腱止點部，以免撕脫；b)術(shù)畢縫合時保持膝關(guān)節(jié)半屈曲位，保持一定的縫合張力，為術(shù)后早期的膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉打下基礎(chǔ)；c)注意切口遠端脛骨結(jié)節(jié)部的縫合，要嚴密對合，縫合不嚴密，容易滲血并造成傷口愈合和局部皮膚壞死；d)該切口會損傷髕上囊，有伸膝裝置黏連的可能，但如果能早期功能鍛煉，黏連發(fā)生率并不高。本組患者在拔管后即早期進行膝關(guān)節(jié)主被動屈伸功能鍛煉，沒有黏連的發(fā)生，獲得了優(yōu)良的結(jié)果。

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端骨折傷情復(fù)雜，往往嚴重粉碎、移位，且伴有比影像學(xué)表現(xiàn)更為嚴重的骨缺損，治療難度大。本組研究病例的治療經(jīng)驗顯示：通過膝前正中切口為手術(shù)提供了充分的顯露，雙側(cè)鎖定鋼板固定提供了初始的骨折穩(wěn)定，為早期功能鍛煉和骨折的愈合打下了良好基礎(chǔ)，結(jié)合Ⅰ期自體髂骨植骨，為骨折的順利愈合提供了充分的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，Ⅰ期植骨前正中切口雙鎖定板法不失為治療老年骨質(zhì)疏松性股骨遠端粉碎骨折的一種行之有效的辦法。但本研究為回顧性分析，且病例數(shù)有限，尚需臨床中進一步研究證實。

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Clinical Features and Treatment Analysis of Distal Femur Fractures in Elderly Osteoporosis Patients

Yang Kai，Qu Xianfang

(Department of Orthopaedics，Affiliated Daxing Hospital of Capital Medical University，Beijing 102600，China)

Objective To investigate the clinical features and treatment of distal femur fractures in elderly osteoporosis patients.Methods A retrospective analysis was made for 15 cases of distal femur fractures in elderly osteoporosis from March 2010 to February 2014，comprising of 6 male and 9 female with an average age of 69.6 years (ranged 65 to 77 years).According to AO classification，10 cases were of type C2 and 5 of type C3.All patients were treated by stageⅠof bone graft procedures combined double-lock plating fixation via anteriormiddle approach.After operation，they were intervened by anti-osteoporosis treatment and functional exercise and guidance.All cases were followed up regularly and performed X-rays.The function of affected knee was evaluated at the end of the follow-up.Results The distal femur fractures in elderly osteoporosis patients was displacement and comminuted.The bone cortex of distal femur was visible thin while the cancellous bone was sparse.And there was serious bone defect which was more severe than that of preoperative imaging evaluation.With follow-up time of 12～18 months (average 13.7 months )，all patients got bone-healing during 12 weeks to 28 weeks (average 18.3 weeks ).According to knee functional evaluation，6 cases were excellent，8 good and 1 fair.The total excellent and good rate was 93.3%.Conclusion The distal femur fractures in elderly osteoporosis patients were much more complex.The surgery of stageⅠof bone graft procedures combined double-lock plating fixation via anteriormiddle approach is an effective way for them，which has advantages of obvious exposure，early stable fixation and support and less complication.

osteoporosis；distal femur fractures；bone graft；fracture fixation

1008-5572(2016)12-1065-04

R683.42

B

2016-05-17

楊愷(1980- )，男，主治醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院骨科，102600。