劉詠梅 趙蓉 李艷菊 李艷玲

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)院，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中心實驗室 貴州 貴陽 5500043. 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，貴州 貴陽 550004)

慢性心力衰竭合并缺鐵患者的臨床特征分析

劉詠梅1趙蓉2△李艷菊3李艷玲2

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)院，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中心實驗室 貴州 貴陽 5500043. 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，貴州 貴陽 550004)

慢性心力衰竭； 缺鐵； 臨床特征； 發(fā)病率

慢性心力衰竭(chronic heart failure ，CHF)為繼發(fā)于各種心臟疾病嚴重階段所表現(xiàn)出來的一種復(fù)雜的臨床癥狀群，發(fā)病率高及快速增長為其主要特點。然而，近期國外大宗報道指出缺鐵(iron deficiency ，ID)伴或不伴貧血在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中亦起較關(guān)鍵的作用。Dec GW等[1]認為慢性缺鐵本身可能與心肌超微結(jié)構(gòu)改變相關(guān)，而適量補鐵可能對ID伴/不伴貧血的CHF患者有益。Anker SD[2]等證實靜脈輸注蔗糖鐵可改善ID伴或不伴貧血 CHF患者的癥狀、心功能、生活質(zhì)量，且副作用在可接受范圍內(nèi)。然而，CHF合并ID伴/或不伴貧血的流行病學(xué)數(shù)據(jù)差異較大。本文觀察貴州地區(qū)CHF患者ID伴/不伴貧血的發(fā)生率及其臨床特征?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2011年1月慢性心衰患者235例，入組標準參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《2007年慢性心力衰竭診斷治療指南終稿》。參照《指南》中推薦的方案予CHF患者進行治療，方案為：呋塞米(髓袢利尿劑)+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)+β受體阻滯劑。此外，根據(jù)病情予CHF患者控制原發(fā)病、監(jiān)測體質(zhì)量、對癥支持治療等。

1.2 方法 (1)分別于入院時測CHF患者NYHA心功能分級、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、骨髓鐵染色。(2)分別于治療后4、8、12、24、48周監(jiān)測CHF患者6 min步行試驗、血漿腦鈉肽(BNP)、左室射血分數(shù)(LEVF)持續(xù)變化。缺鐵程度的判定參照既往文獻[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料分析主要用Chi-Square、Fisher exact test、Kruskal-Wallis test及Binomial test進行比較,計量資料主要用重復(fù)測量的方差分析進行比較。由于BNP為非正態(tài)分布，因此用lg值進行糾正，P<0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS13.0。

2 結(jié) 果

2.1 入院時患者臨床資料分析 235例CHF患者中，男性114例(48.51%)，女性121例(51.49%)； NYHAⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級例數(shù)分別為21例(8.94%)、45例(19.15%)、117例(49.78%)、52例(22.13%)。用Kruskal-Wallis法檢驗可知：不同的分組，其CHF的例數(shù)差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；平均秩次的比較表明：大多數(shù)CHF患者主要為NYHAⅢ、Ⅳ級組。本組資料中，CHF合并ID的患者為106例(45.11%)，利用Binomial test法將其與國外文獻報道的發(fā)生率進行比較，結(jié)果顯示：本組CHF合并ID的發(fā)生率高于國外文獻報道[4-6](45.11% vs 5%～21%、37%，P均<0.05)。而此106例CHF合并ID的患者中，NYHAⅢ級(38.68%)、Ⅳ級(33.02%)的CHF合并ID的患者例數(shù)明顯高于Ⅰ級(10.38%)、Ⅱ級(17.92%)組。此結(jié)果表明隨心衰嚴重程度的升高，CHF患者合并ID的可能性增加。而≤60歲組及>60歲組的比較結(jié)果表明：≤60歲組的CHF合并ID發(fā)生率明顯低于>60歲組(38.68% vs 61.32%，P<0.05)。而CHF合并ID伴貧血的數(shù)據(jù)表明：有48例CHF患者(占ID的45.28%；占總例數(shù)的20.43%)合并ID伴貧血，但隨心衰嚴重程度的增加，CHF合并ID伴貧血的發(fā)生率并無明顯差異(P>0.05)。而≤60歲組的CHF合并ID伴貧血發(fā)生率明顯低于>60歲組(35.42% vs 64.58%)

2.2 心衰指標長期監(jiān)測結(jié)果分析 根據(jù)重復(fù)測量的方差分析結(jié)果表明：NYHA評分心衰分級Ⅰ級(n=11)、Ⅱ級組(n=25)的6 min步行試驗距離、lgBNP水平、LEVF在ID與非ID組間各時間點的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。但Ⅲ、Ⅳ級組治療后ID組與非ID組間的6 min步行試驗距離、lg BNP、LEVF則在各時間點的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。固定分組因素，可見6 min步行試驗距離、LEVF均隨觀察時間的延長而逐漸升高，但至治療后12周，此升高趨勢變平緩。而固定時間因素，可見各時間點的ID組6 min步行試驗距離及LEVF均明顯低于非ID組(P均<0.05)；lg BNP水平隨觀察時間點的延長而進行性降低，至治療后12周，此降低趨勢變平緩。固定時間因素，可見ID組的lg BNP水平均高于非ID組。見圖1。

注：A～C為6min步行試驗距離、lg BNP、LEVF在不同分組、不同時間點的變化趨勢圖1 心衰指標長期監(jiān)測圖

2.3 死亡率分析 Fisher Exact test分析表明： ID組死亡率(23/72，31.94%)明顯高于非ID組(12/86，13.95%)，P=0.007，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

文獻表明，ID可作為一個獨立的危險因素，影響CHF患者的治療反應(yīng)、預(yù)后等，而糾正ID或ID伴貧血，可減輕患者臨床癥狀、延長生命、改善治療效果及生活質(zhì)量[7]。本組資料結(jié)果顯示CHF合并ID的發(fā)生率高達45.11%，此結(jié)果高于既往文獻數(shù)據(jù)，其原因可能為：(1)既往文獻中對于缺鐵的判定僅依賴于鐵蛋白，但炎癥及應(yīng)激狀態(tài)下，往往導(dǎo)致鐵蛋白的反應(yīng)性升高，因此，當本組資料增加外周鐵染色后，則發(fā)現(xiàn)CHF合并ID的發(fā)生率較既往報道明顯升高。(2)國人的飲食習(xí)慣導(dǎo)致其鐵攝入較歐美人群減少，且由于日常自身疾病管理的忽略及長期處于疾病負荷狀態(tài)下，導(dǎo)致其鐵攝入進一步減少。

貧血、心、腎功能紊亂常并發(fā)，既往研究者將其統(tǒng)稱為心、腎貧血綜合征(cardiorenal anaemia syndrome CRAS)，且將貧血的原因歸因為心、腎功能障礙及鐵缺乏共同導(dǎo)致，即將貧血的原因歸為慢性病貧血及缺鐵性貧血的綜合作用[8]。筆者通過對各種心功能評估指標的持續(xù)檢測(48周)結(jié)果表明，缺鐵組的CHF患者對治療的反應(yīng)性低于非缺鐵組。此結(jié)果進一步說明缺鐵可作為一個獨立的危險因素，影響CHF患者的生存率及生活質(zhì)量。理論上，國外文獻用“缺鐵性貧血”一詞描述慢性心力衰竭條件下的缺鐵合并貧血并不恰當。首先，CHF合并貧血，并非僅僅是由于缺乏鐵所致，而其它諸如心、腎相關(guān)性促紅素水平下降所致的慢性病貧血及其它造血原料缺乏所導(dǎo)致的貧血在這些報道中并未進行區(qū)別及糾正。本資料中缺鐵合并貧血者僅占ID患者的45%，占總例數(shù)的20.43%。更重要的是不同心衰程度分組的患者中，缺鐵合并貧血的發(fā)生率并無差異，而ID合并CHF的發(fā)生率卻主要集中于NYHAⅢ、Ⅳ級組。因此，缺鐵性貧血導(dǎo)致心肌代謝障礙—從而加重心衰—再反過來進一步加重貧血這一理論并不能解釋為何不同心衰分組的患者其合并貧血的發(fā)生率無差異。因此，我們更傾向于下列觀點：即缺鐵作為一獨立危險因素從而導(dǎo)致CHF患者的臨床表現(xiàn)及結(jié)果較非缺鐵的CHF患者更為明顯且預(yù)后更差。

本資料雖然存在未能從機制上如分子生物學(xué)、超微結(jié)構(gòu)水平及分子水平對缺鐵在CHF發(fā)生發(fā)展中的作用進行闡述，但僅本組結(jié)果而言，CHF合并ID的發(fā)生率明顯高于國外，而ID組的CHF患者其死亡率高于非ID組，且對治療的反應(yīng)亦低于非ID組。通過對缺鐵合并貧血及缺鐵在各NYHA組的比較，我們認為缺鐵作為一種獨立的危險因素，影響CHF發(fā)生發(fā)展。因此，對于此類患者，常規(guī)進行缺鐵相關(guān)指標的檢測及適當補鐵，或可改善CHF患者的生存質(zhì)量及提高治療療效，為臨床診療工作提供新見解。

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[2] Anker SD, Comin CJ, Filippatos G, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency[J]. N Engl J Med， 2009， 361(25): 2436-2448.

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R541.6；R591.1

B

1000-744X(2016)02-0180-03

2015-08-26)

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