易靚 吳一鳴 段宏偉

(上海浦東醫(yī)院麻醉科，上海 201399)

異丙酚或七氟烷麻醉對心肌缺血患者血清肌鈣蛋白T和同型半管氨酸濃度的影響及臨床意義

易靚 吳一鳴 段宏偉

(上海浦東醫(yī)院麻醉科，上海 201399)

目的 探討異丙酚或七氟烷對心肌缺血患者麻醉前后血清肌鈣蛋白T(cTnT)和血清同型半胱氨酸(HCY)濃度的影響。方法 選擇48例缺血性心臟病史擇期手術(shù)的患者，隨機分成異丙酚組(A組)和七氟烷組(B組)，每組24例，于麻醉前、術(shù)畢及術(shù)后6 h、24 h、48 h分別采靜脈血檢測血清cTnT和HCY濃度。結(jié)果 兩組患者血清cTnT濃度在術(shù)后及術(shù)后6 h有所上升，但與麻醉前水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其中A組在術(shù)后24 h濃度開始回落，至術(shù)后48 h濃度顯著低于麻醉前水平(P<0.05)，B組在術(shù)24 h濃度均有所下降，但與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者血清HCY濃度在術(shù)畢上升，與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；其中A組術(shù)后6 h濃度開始回落，至術(shù)后48 h濃度較麻醉前顯著降低，B組在術(shù)畢濃度升高，并在術(shù)后6 h至48 h維持較高水平。結(jié)論 異丙酚能降低心肌缺血手術(shù)患者血清cTnT和HCY水平，減輕心肌損傷的作用較七氟烷明顯，且對心血管具有保護作用。

異丙酚； 七氟烷； 心肌缺血； 肌鈣蛋白T； 同型半胱氨酸

心肌缺血是指心臟因血液灌注減少導(dǎo)致供氧減少，心肌能量代謝失常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。冠心病是引起心肌缺血最主要、最常見的病因。手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛刺激均可引起交感神經(jīng)興奮和體內(nèi)的內(nèi)源性遞質(zhì)及活性物質(zhì)釋放,導(dǎo)致心動過速、心臟做功和氧消耗增加，從而增大心肌缺血和梗死的機會[1]。異丙酚和七氟烷都是臨床常用麻醉藥物，本研究主要通過觀察心肌缺血患者麻醉前后血清肌鈣蛋白T(cTnT)和同型半胱氨酸(HCY)濃度的變化，探討它們對心肌功能和心血管的影響，為臨床麻醉藥物的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇48例缺血性心臟病確診患者，年齡41～65歲，平均(45.6±3.8)歲；男性38例，女性10例。所行手術(shù)均為腹部手術(shù)。隨機分成異丙酚組(A組)和七氟烷組(B組)，各24例。

1.2 研究方法

常規(guī)術(shù)前準備、用藥?；颊呔捎渺o脈注射芬太尼5 μg/kg、咪達唑侖0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg誘導(dǎo)，誘導(dǎo)插管后A組泵入異丙酚1～2 mg/(kg·h-1),靜脈輸注瑞芬太尼2～3 μg/(kg·h-1)；B組患者吸入1.5%～2%七氟烷，靜脈輸注瑞芬太尼2～3μg/(kg·h-1)，兩組患者的麻醉深度基本維持在同一水平，直到手術(shù)結(jié)束。于麻醉前(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)、術(shù)后48 h(T5)分別采靜脈血檢測血清cTnT和HCY濃度。血清cTnT采用羅氏最新的化學(xué)發(fā)光儀檢測；血清HCY采用coombs生化儀檢測。對比手術(shù)前后血清cTnT和血清HCY的水平變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、身高、性別比、體質(zhì)量、手術(shù)時間、麻醉時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意(P>0.05)，見表1。

表1 納入患者一般資料

2.2 血清cTnT濃度的變化

A、B兩組患者血清cTnT濃度在術(shù)后均有不同程度變化，其中A組在術(shù)畢時有所上升，術(shù)后6 h依然維持類似水平，但與麻醉前水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.055)。術(shù)后24 h后血清cTnT濃度開始回落，術(shù)后48 h顯著低于麻醉前水平(P=0.042)。B組在術(shù)畢及術(shù)后6 h變化趨勢與A組相似，但差異亦不明顯。術(shù)后24 h后cTnT濃度有所下調(diào)，但48 h后水平與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.105)。見表2。

表2 兩組血清cTnT濃度變化(μg/L)

2.3 血清HCY濃度的變化

A、B兩組患者血清HCY濃度在術(shù)后均有不同程度變化，其中A組術(shù)畢時有所上升，但與麻醉前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.058)，術(shù)后6 h濃度開始回落，至術(shù)后48 h較麻醉前顯著降低(P=0.002)；B組術(shù)畢血清HCY濃度升高，并在術(shù)后6 ～48 h維持較高水平，未出現(xiàn)回落。見表3。

表3 兩組血清HCY濃度變化(μmol/L)

3 討 論

心肌缺血會導(dǎo)致心肌儲備力降低，一旦心臟負荷加重，心肌耗氧量增加超過固定狹窄病變的冠脈儲備能力，就會產(chǎn)生心絞痛，重者發(fā)生心肌梗塞。心肌缺血患者常常合并有心腦血管的病變,調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的能力變差;而麻醉誘導(dǎo)期自主神經(jīng)系統(tǒng)變化較明顯,尤其交感神經(jīng)的興奮性增強,會加快心率、升高血壓、增加心臟負荷及心肌氧耗，從而加重心肌缺血、缺氧，極易發(fā)生心肌梗死和致命性的心律失常[2]。因此，如何選擇合適的麻醉藥物，使心肌缺血患者能夠安全平穩(wěn)地渡過麻醉誘導(dǎo)期十分重要。

異丙酚是臨床常用麻醉藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性抗氧化劑VitE相似[3]，能清除氧自由基，防止鈣超載，且能增加內(nèi)皮細胞NO產(chǎn)生，擴張冠狀動脈，保證心肌血供[4]，降低心肌氧耗量，對心肌缺血再灌注有保護作用。研究表明異丙酚主要在心肌復(fù)氧后減少并清除自由基[5]，增加機體脂質(zhì)抗氧化能力并降低細胞內(nèi)鈣離子濃度[6-7]，通過抗氧化、清除氧自由基、保護心肌細胞膜上的Na+,K+-ATP酶和Ca2+,Mg2+-ATP酶、防止Ca2+超載等途徑發(fā)揮其心肌保護作用。七氟烷是鹵代羥基醚類吸人全身麻醉藥，誘導(dǎo)迅速且平穩(wěn)，已在臨床上廣泛應(yīng)用。研究表明，七氟烷主要通過心肌缺血前預(yù)處理發(fā)揮作用[8-9]。七氟烷可以影響心肌細胞膜的脂溶性，嵌入脂質(zhì)膜中使膜膨脹扭曲，從而減少CDllb在中性粒細胞的表達，抑制中性粒細胞與內(nèi)皮細胞以及缺血后血小板與血管內(nèi)皮的粘附，減少TNF-α分泌，降低血液中的TNF-α水平[10]。

血清cTnT是反映心肌損傷的指標，具有高特異性、高靈敏度[11]。而HCY是一種含硫氨基酸，可通過多方面的生理生化作用誘發(fā)凝血酶的產(chǎn)生和血小板聚集，進而導(dǎo)致動脈粥樣硬化血栓形成，血漿HCY水平升高已成為動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生的獨立危險因子之一[12]。據(jù)此，本研究主要通過血清cTnT和HCY這兩種標記物來評價異丙酚和七氟烷在心肌缺血患者手術(shù)麻醉中對心肌和心血管的保護作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，A、B兩組血清cTnT濃度在術(shù)畢都有上升，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。但在術(shù)后6～48 h，A組血清cTnT明顯回落，與麻醉前差異顯著，這與國內(nèi)學(xué)者[13]在異丙酚麻醉的老年開胸手術(shù)患者中也發(fā)現(xiàn)cTnT水平在術(shù)后6 h、24 h及48 h較麻醉前均顯著降低的研究結(jié)論相一致。而B組在術(shù)畢及術(shù)后6 h變化趨勢與A組相似，但差異亦不明顯，至48 h后水平與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。推測在心肌缺血患者手術(shù)麻醉中，異丙酚和七氟烷均可減輕心肌損傷，但異丙酚作用更明顯。而異丙酚和七氟烷對重癥心臟瓣膜病心內(nèi)直視術(shù)患者的cTnT水平影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究選擇的疾病類型存在一定的關(guān)系[14]。

A、B兩組血清HCY濃度在術(shù)后6 h呈現(xiàn)不同變化，A組出現(xiàn)明顯回落，至術(shù)后48 h較麻醉前顯著降低，B組在術(shù)后6～48 h維持較高水平，未出現(xiàn)明顯降低。在缺血再灌注損傷幼兔動物模型[15]中，異丙酚能降低其HCY水平，這與本研究中的發(fā)現(xiàn)類似。以上結(jié)果表明，在心肌缺血患者手術(shù)麻醉中，異丙酚能顯著降低血清cTnT和HCY濃度，減輕心肌損傷，對心血管具有較好保護作用。

綜上所述，在心肌缺血患者麻醉手術(shù)中，異丙酚或七氟烷麻醉均可降低血清cTnT水平，減輕心肌損傷，且異丙酚麻醉能顯著降低血清HCY水平，對心血管具有保護作用。因此推論異丙酚更適于心肌缺血患者手術(shù)的麻醉，更有利于患者安全平穩(wěn)地渡過麻醉誘導(dǎo)期。

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Effect of anesthesia with propoful or sevoflurane on cardiac troponin T and homocysteine in patients with myocardial ischemia

YiLiang,WuYiming,DuanHongwei.

DepartmentofAnesthesia,PudongHospitalofShanghaiCity,Shanghai201399,China.

Objective To investigate the effect of propofol or sevoflurane anesthesia on cardiac troponin T (cTnT) and serum homocysteine (HCY) in patients with myocardial ischemia, for guiding clinical reasonable choice of narcotic drugs. Methods 48 cases of patients with myocardial ischemia were randomly and averagely divided into propofol group (A) and sevoflurane group (B), and blood serum was collected at various time-points: pre-anesthesia, surgery, 6 hours after surgery, 24 hours after surgery and 48 hours after surgery. Results cTnT concentration increased after surgery and 6 hours after surgery in two groups, but no significant difference were observed when compared with the level before anesthesia. cTnT concentration in group A decreased at 24 hours and cTnT level at 48 hours were significantly lower than the level before anesthesia (P<0.05). Meanwhile, the level of cTnT in group B slightly decreased at 24 hours after surgery including 48 hours, but there were no statistical significantly differences with level of before anesthesia (P>0.05). HCY increased after surgery, but there was no significant difference between two groups (P>0.05). HCY in group A decreased after 6 hours, and the level at 48 hours was significantly lower than pre-surgery. HCY were at high level at end of operation and surgery after 6-48 hours in group B. Conclusion Propofol is more effective than sevoflurane in reducing serum cTnT, the serum HCY levels and protecting cardiovascular for patients with myocardial ischemia.

Propoful; Sevoflurane; Myocardial ischemia; Cardiac troponin Thomocysteine

R-33;R614.2

A

1000-744X(2016)02-0143-03

2015-11-18)