羅浩 敖英芳

1北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191）

2北京市運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)傷病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

翼狀韌帶在膝關(guān)節(jié)是一個(gè)常見(jiàn)結(jié)構(gòu)，有時(shí)也稱為粘膜韌帶。它從髁間窩頂發(fā)出，向前止于髕下脂肪墊區(qū)，向后通過(guò)前后交叉韌帶之間，與后縱隔連接[1]。目前關(guān)于翼狀韌帶的解剖研究不多。本研究通過(guò)對(duì)新鮮尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本的解剖，探討膝關(guān)節(jié)翼狀韌帶的形態(tài)分型及其與后交叉韌帶上止點(diǎn)之間的解剖關(guān)系。

1 材料與方法

解剖新鮮冷凍成人膝關(guān)節(jié)13個(gè)（左膝6個(gè)，右膝7個(gè)）。所有膝關(guān)節(jié)標(biāo)本在生前無(wú)損傷史，無(wú)破壞內(nèi)部結(jié)構(gòu)的手術(shù)史，標(biāo)本均有完整的關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)（各包括股骨下段和脛骨上段至少20 cm）。實(shí)驗(yàn)前一天，將標(biāo)本流水沖洗解凍。剔除周圍軟組織暴露清楚后，從髕骨上方約5 cm及其兩側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，然后擴(kuò)大切口充分暴露關(guān)節(jié)腔。在暴露膝關(guān)節(jié)前方時(shí)，注意保持膝關(guān)節(jié)縱隔與脂肪墊、翼狀皺襞或粘膜韌帶之間連接的完整性。為了看清楚前、后交叉韌帶之間的縱隔結(jié)構(gòu)，在脛骨端切斷前、后交叉韌帶的脛骨止點(diǎn)，直視下觀察記錄翼狀韌帶的不同形態(tài)，并觀察翼狀韌帶股骨止點(diǎn)與后交叉韌帶上止點(diǎn)的解剖關(guān)系。并對(duì)后交叉韌帶上止點(diǎn)-翼狀韌帶股骨止點(diǎn)做HE染色組織切片，觀察二者之間的關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)13個(gè)膝關(guān)節(jié)標(biāo)本的解剖，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)存在一個(gè)從前至后的縱隔結(jié)構(gòu)，其前方與脂肪墊連接的就是翼狀韌帶，中間位于前、后交叉韌帶之間，后方形成膝關(guān)節(jié)的后縱隔。翼狀韌帶位于膝關(guān)節(jié)的前側(cè)，后方與前后交叉韌帶之間的縱隔延續(xù)，前方與脂肪墊相連。通過(guò)觀察，發(fā)現(xiàn)翼狀韌帶在形態(tài)學(xué)上分為三種類型：完整型（膜型），2個(gè)，占15.4%，翼狀韌帶通過(guò)一層膜狀結(jié)構(gòu)與前交叉韌帶內(nèi)側(cè)面連接，將膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)與外側(cè)分為兩個(gè)獨(dú)立的單元（圖1）；不完整型（分離型），10個(gè)，占76.9%，翼狀韌帶與前交叉韌帶內(nèi)側(cè)面之間沒(méi)有膜性結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)與外側(cè)是貫通的（圖2）；缺如型，1個(gè)，占7.7%，前交叉韌帶前方?jīng)]有任何組織，前交叉韌帶直接暴露于眼前（圖3）。

圖1 完整型（膜型）翼狀韌帶。翼狀韌帶（白箭頭所指）通過(guò)一層膜狀結(jié)構(gòu)（*）與前交叉韌帶（黑箭頭所指）內(nèi)側(cè)面連接。F：股骨

圖2 不完整型（分離型）翼狀韌帶。翼狀韌帶（白箭頭所指）與前交叉韌帶（黑箭頭所指）是分離的。F：股骨

圖3 缺如型翼狀韌帶。前交叉韌帶（黑箭頭所指）前方?jīng)]有任何組織，前交叉韌帶直接暴露于眼前。F：股骨

翼狀韌帶位于膝關(guān)節(jié)前側(cè)，前方與髕下脂肪墊相延續(xù)，其后方與前后交叉韌帶之間的縱隔相連。所有縱隔結(jié)構(gòu)均通過(guò)后交叉韌帶的外緣經(jīng)過(guò)后交叉韌帶到達(dá)后側(cè)間室（圖4）。另外，通過(guò)HE染色切片發(fā)現(xiàn)，翼狀韌帶為滑膜組織，它的股骨止點(diǎn)與后交叉韌帶的股骨止點(diǎn)連接靠近（圖5）。

圖4 后交叉韌帶股骨止點(diǎn)與翼狀韌帶的位置關(guān)系模式圖（右膝）。PP點(diǎn)：翼狀韌帶與后交叉韌帶交匯點(diǎn)

圖5 后交叉韌帶與翼狀韌帶連接處切片，HE染色，×20。F：股骨；PCL：后交叉韌帶；IPP：翼狀韌帶；三角箭頭：后交叉韌帶與翼狀韌帶之間的連接

3 討論

Kim和 Choe等[2]報(bào)道，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中，翼狀韌帶是常見(jiàn)的解剖結(jié)構(gòu)，總的發(fā)生率達(dá)到86%。但Ogata[3]在他的胚胎學(xué)研究中，發(fā)現(xiàn)翼狀韌帶的發(fā)生率僅為50%。我們的研究發(fā)現(xiàn)翼狀韌帶在形態(tài)學(xué)上存在三種類型：完整型（膜型），占15.4%（圖1）；不完整型（分離型），占76.9%（圖2）；缺如型，占7.7%（圖3）。

髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皺襞多會(huì)引起臨床癥狀，多認(rèn)為是一種病理變化。因此內(nèi)側(cè)皺襞的報(bào)道比較多，包括許多系列研究[4-11]和個(gè)案報(bào)道[12，13]。而對(duì)于髕下翼狀韌帶的報(bào)道相對(duì)要少得多。Demirag等[14]報(bào)道了14例患者，膝前疼痛，除了髕下翼狀韌帶增厚外，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他病理因素。切除翼狀韌帶后，所有患者癥狀都明顯緩解，但有3例日后又復(fù)發(fā)了。Boyd等[15]報(bào)道了12例患者，出現(xiàn)膝前疼痛，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的病理因素，切除髕下翼狀韌帶后，11名患者的療效評(píng)分為優(yōu)。還有一些報(bào)道[16]，認(rèn)為完整型（膜型）的髕下翼狀韌帶有時(shí)與膝關(guān)節(jié)內(nèi)的一些解剖異常相關(guān)，比如盤狀半月板。有報(bào)道稱[1]，對(duì)于關(guān)節(jié)鏡操作不熟練的醫(yī)生，常常將翼狀韌帶誤認(rèn)為是前交叉韌帶，從而做出錯(cuò)誤的判斷。Kim等[17]做了2例個(gè)案報(bào)道，均為創(chuàng)傷后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。他認(rèn)為，創(chuàng)傷導(dǎo)致了髕下翼狀韌帶增粗增厚，以及纖維化，從而導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，以及膝關(guān)節(jié)伸直受限改變。而這2例患者通過(guò)關(guān)節(jié)鏡切除翼狀韌帶后，癥狀完全消失，功能恢復(fù)良好。

關(guān)于后交叉韌帶的解剖研究報(bào)道要比翼狀韌帶的報(bào)道多得多。Girgis等[18]將后交叉韌帶分為兩個(gè)功能束。從此，前外束和后內(nèi)束成為后交叉韌帶重要的基本解剖構(gòu)成[18-24]。對(duì)后交叉韌帶以及后交叉韌帶各束的研究比較多[25-28]。Van Dommelen和 Fowler[19]報(bào)道描述了后交叉韌帶的股骨止點(diǎn)，位于股骨髁間窩內(nèi)側(cè)面的前部。Cosgarea和Jay[29]報(bào)道，后交叉韌帶股骨止點(diǎn)的中心點(diǎn)距離股骨內(nèi)側(cè)髁前方軟骨緣1 cm。Wind等[30]也報(bào)道，后交叉韌帶股骨止點(diǎn)的中心點(diǎn)距離股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨緣1 cm。Mejia等[31]報(bào)道，通過(guò)多條測(cè)量線對(duì)后交叉韌帶股骨止點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量研究，這些測(cè)量線參考了不同的鐘點(diǎn)位置，從髁間窩頂?shù)谨灵g窩內(nèi)側(cè)壁。他們通過(guò)這些測(cè)量線，測(cè)量了后交叉韌帶股骨止點(diǎn)遠(yuǎn)端邊緣與近端邊緣和股骨內(nèi)側(cè)髁遠(yuǎn)端軟骨緣的距離。

關(guān)于翼狀韌帶相關(guān)的解剖研究非常少，而關(guān)于它與后交叉韌帶上止點(diǎn)之間關(guān)系的解剖研究，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。我們的研究發(fā)現(xiàn)，翼狀韌帶位于膝關(guān)節(jié)前側(cè)，前方與髕下脂肪墊相延續(xù)，其后方與前后交叉韌帶之間的縱隔相連。所有縱隔結(jié)構(gòu)都是通過(guò)后交叉韌帶的外緣經(jīng)過(guò)后交叉韌帶到達(dá)后側(cè)間室的（圖4）。髕下翼狀韌帶的股骨止點(diǎn)就在髁間窩頂部，與后交叉韌帶股骨止點(diǎn)的纖維束緊密連接。在我們的研究中，通過(guò)HE染色切片觀察發(fā)現(xiàn)，翼狀韌帶為滑膜組織，它的股骨止點(diǎn)與后交叉韌帶的股骨止點(diǎn)連接靠近（圖5）。因此，翼狀韌帶與后交叉韌帶上止點(diǎn)有著密切的關(guān)系。每個(gè)人的髁間窩形態(tài)都不一樣，有的寬大，有的狹窄，形態(tài)各異，但不論髁間窩的形態(tài)如何，翼狀韌帶的股骨止點(diǎn)始終與后交叉韌帶緊密連接，之間沒(méi)有間隔。翼狀韌帶股骨止點(diǎn)的位置是否對(duì)后交叉韌帶股骨止點(diǎn)的定位有指示作用，還有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

膝關(guān)節(jié)翼狀韌帶從形態(tài)學(xué)上可以分為完整型（膜型）、不完整型（分離型）和缺如型三種類型，并且它與后交叉韌帶上止點(diǎn)的解剖關(guān)系密切。