張朱婷+劉永軍

摘 要：選取國內(nèi)11座城市602名在職醫(yī)師進(jìn)行調(diào)研，結(jié)合獨(dú)立性檢驗、線性回歸模型等方法對獲取的信息進(jìn)行分析。結(jié)果顯示醫(yī)院級別、醫(yī)院類型和醫(yī)師性別是影響我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主要客觀因素。

關(guān)鍵詞：多點執(zhí)業(yè)；獨(dú)立性檢驗；Logistic回歸模型

中圖分類號：F24

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.08.045

自2009年全國多座城市開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點工作以來，眾多城市出現(xiàn)了“叫好不叫座”的局面。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施預(yù)冷，后續(xù)政策能否順利推行，不僅取決于有關(guān)政府部門的決心；另一方面也與醫(yī)院和醫(yī)師息息相關(guān)。醫(yī)師作為獨(dú)立經(jīng)濟(jì)主體，如何選擇第二、三執(zhí)業(yè)醫(yī)院都受政策和所在醫(yī)院背景的影響。因此，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)影響要素進(jìn)行研究能夠探索多點執(zhí)業(yè)推行的難易程度，進(jìn)一步明確政策制定中的細(xì)節(jié)問題，為今后改善工作提供支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取了國內(nèi)11個城市作為樣本區(qū)域進(jìn)行實地調(diào)研，樣本城市問卷合計發(fā)放602份，共回收598份，有效596份，回收率為99.34%，有效率為99.67%。

1.2 研究對象

通過問卷收集醫(yī)師個人基本情況、所在醫(yī)院、科室情況等信息，探討影響醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)選擇的客觀因素。醫(yī)師性別、年齡、婚姻、學(xué)歷、職稱、行政職務(wù)等情況見表1。被調(diào)查醫(yī)院的級別、類型、性質(zhì)、病床數(shù)、成立年限及醫(yī)師所在科室情況見表2。

2 研究方法與結(jié)果

2.1 影響因素列聯(lián)表獨(dú)立性檢驗

通過Pearson Chi-Square檢驗，其中醫(yī)師性別、工作科室、醫(yī)院級別和醫(yī)院類型四個因素對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的選擇有顯著性差異，P值分別為0.000、0.035、0.007、0.046，小于α值0.05，認(rèn)為此四個因素與醫(yī)師是否多點執(zhí)業(yè)顯著相關(guān)。由獨(dú)立性檢驗可知，性別方面，男性比女性更傾向于進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)；在醫(yī)院級別方面，中間級別醫(yī)院的醫(yī)師更傾向于多點執(zhí)業(yè)，且綜合性醫(yī)院相較?？漆t(yī)院的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿更強(qiáng)烈；在工作科室方面，大外科和口腔科醫(yī)師較其他科室更傾向于多點執(zhí)業(yè)。

2.2 影響因素Logistic回歸模型分析

利用SPSS11.5，以受調(diào)查醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)意愿為因變量，以其性別、年齡、婚姻、文化程度、職稱、行政職務(wù)、所在科室、醫(yī)院級別、類型和醫(yī)院性質(zhì)作為自變量，建立Binary Logistic回歸模型進(jìn)行分析。最終模型納入了醫(yī)師性別、醫(yī)院級別、醫(yī)院類型三大方面，各自回歸系數(shù)顯著性檢驗的Wald觀測值所對應(yīng)的概率P值都小于顯著性水平α，均拒絕零假設(shè)，即與LogitP的線性關(guān)系顯著，可得出Logistic回歸方程：

LogitP=1.048-0.705GENDER（1）①

LogitP=1.048-0.705GENDER（1）+0.623LX（1）②

LogitP=1.048-0.705GENDER（1）+0.623LX（1）-0.283JB（1）③

LogitP=1.048-0.705GENDER（1）+0.623LX（1）+0.407JB（2）④

LogitP=1.048-0.705GENDER（1）+0.623LX（1）+0.340JB（3）⑤

LogitP=1.048-0.705GENDER（1）+0.623LX（1）+0.900JB（4）⑥

①式反映了醫(yī)師性別對于是否多點執(zhí)業(yè)的影響，參照水平為男性，可見女性較男性使Logit平均降低了0.705個單位，結(jié)合發(fā)生比，女性是男性發(fā)生比的0.494倍，因此男性更傾向于多點執(zhí)業(yè)。②式反映了醫(yī)院類型對多點執(zhí)業(yè)的影響，參照水平為?？漆t(yī)院，認(rèn)為綜合醫(yī)院醫(yī)師更傾向于多點執(zhí)業(yè)。③④⑤⑥式反映了醫(yī)院級別對多點執(zhí)業(yè)的影響，參照水平為其他，JB（1）是三甲醫(yī)院，JB（2）是三乙醫(yī)院，JB（3）是二甲醫(yī)院，JB（4）是二乙醫(yī)院。結(jié)合發(fā)生比，可以認(rèn)為三甲醫(yī)院醫(yī)師不如其他醫(yī)院醫(yī)師傾向于多點執(zhí)業(yè)的執(zhí)行。由④可知三乙醫(yī)院醫(yī)師相較于其他醫(yī)院醫(yī)師更傾向于多點執(zhí)業(yè)。根據(jù)⑤可知二甲醫(yī)院醫(yī)師相比其他醫(yī)院醫(yī)師更傾向于多點執(zhí)業(yè)，但不及三乙醫(yī)院醫(yī)師的意愿強(qiáng)烈。由⑥可得二乙醫(yī)院醫(yī)師較之其他醫(yī)院醫(yī)師更傾向于多點執(zhí)業(yè)，且意愿比三乙醫(yī)院醫(yī)師強(qiáng)烈得多。

結(jié)合上述分析，研究認(rèn)為醫(yī)師性別、醫(yī)院級別和醫(yī)院類型對醫(yī)師在宏觀政策條件允許的情況下是否愿意多點執(zhí)業(yè)都有影響，且男性、綜合醫(yī)院以及處于中間級別的三乙、二甲和二乙醫(yī)院醫(yī)師有較高的多點執(zhí)業(yè)意愿。

3 討論

本研究分別通過獨(dú)立性檢驗結(jié)果與Logistic回歸模型研究獲得了在宏觀條件允許的情況下影響醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的客觀因素。結(jié)合列聯(lián)表分析，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)師性別、工作科室、醫(yī)院級別、醫(yī)院類型4個因素對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有影響；而在回歸模型中僅納入了醫(yī)師性別、醫(yī)院級別、醫(yī)院類型3個因素。為何運(yùn)用兩種不同類型分析方法針對同一問題得出的結(jié)果卻不完全相同？從計算角度出發(fā)，可以看出列聯(lián)表檢驗僅出于單個因素與最終結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)性角度考慮，并未涉及各因素之間的聯(lián)系，而Logistic回歸則是從方程宏觀角度出發(fā)，在計算過程中通過分析變量間的相關(guān)關(guān)系，逐步引入合適的自變量。可以推斷列聯(lián)表檢驗得出的影響因素，除了與受損結(jié)果有關(guān)聯(lián)之外，其他影響因素之間也存在相關(guān)性，因而造成了兩種方法結(jié)果的差異。通過Fishers Exact Test檢驗可知，性別與醫(yī)院類型、性別與科室、醫(yī)院級別與類型、醫(yī)院級別與科室、醫(yī)院類型與科室之間都有相關(guān)關(guān)系。由此可知，以上4種因素之間的相關(guān)關(guān)系造成了獨(dú)立性檢驗和Logistic回歸模型研究的結(jié)果不同。