周志可，趙傳勝

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

不同類型老年小腦梗死患者椎-基底動脈狹窄及其程度觀察

周志可，趙傳勝

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

目的 觀察不同類型老年小腦梗死患者的椎-基底動脈狹窄情況及其狹窄程度。方法 老年小腦梗死患者38例。在患者的MRI圖像上確定小腦動脈供血責任區(qū)并將小腦梗死分為小腦后下動脈(PICA)梗死、小腦前下動脈(AICA)梗死、小腦上動脈(SCA)梗死三種類型。對38例患者實施頭頸部CT血管造影(CTA)，觀察其椎動脈、基底動脈是否有狹窄；根據(jù)北美癥狀性動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究協(xié)助組制定的椎-基底動脈狹窄標準判斷椎-基底動脈狹窄程度。結(jié)果 38例老年小腦梗死患者中，PICA梗死23例、AICA梗死5例、SCA梗死10例；發(fā)現(xiàn)椎動脈狹窄22例、基底動脈狹窄5例、椎-基底動脈共同狹窄11例。椎動脈狹窄、基底動脈狹窄、椎-基底動脈共同狹窄的患者中，輕中度狹窄者分別為4、2、2例，重度閉塞者分別為18、3、9例；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，有椎動脈狹窄者分別為18、1、3例，PICA梗死與AICA梗死、SCA梗死者相比，P均<0.05；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，發(fā)生基底動脈狹窄者分別為2、1、2例，發(fā)生椎-基底動脈共同狹窄者分別為3、3、5例。PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，椎-基底動脈輕中度狹窄的病變血管分別為5、3、5條，重度閉塞的病變血管分別為39、5、10條，PICA梗死與AICA梗死、SCA梗死相比，P均<0.05。結(jié)論 老年小腦梗死的常見類型是PICA梗死；老年小腦梗死患者常見椎動脈狹窄，狹窄程度以重度閉塞為主；PICA梗死患者常見椎動脈狹窄，狹窄程度以重度閉塞為主；AICA梗死、SCA梗死患者常見椎-基底動脈共同狹窄。

腦梗死；小腦梗死；椎動脈狹窄；基底動脈狹窄

小腦梗死在臨床上相對少見，占缺血性腦卒中的5%～15%[1,2]，其在發(fā)病早期缺乏特異的癥狀和體征，患者往往僅表現(xiàn)為眩暈或步態(tài)不穩(wěn)[3]，易被漏診或誤診，梗死面積較大時患者病情可能進展迅速。隨著MRI、頭頸部CT血管造影(CTA)等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，小腦梗死的診斷準確性有了明顯提高，同時也使小腦梗死的診斷更加及時。這些臨床輔助檢查手段的應(yīng)用，使研究者們對小腦梗死的發(fā)病因素有了更深的認識。目前認為小腦梗死的發(fā)病可能與原位血栓形成、栓子脫落及遠端低灌注等有關(guān)[2,4]。但關(guān)于小腦梗死與椎-基底動脈狹窄關(guān)系的研究報道較少。為此，我們對38例不同類型老年小腦梗死患者的椎-基底動脈狹窄情況及其狹窄程度進行了觀察。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年7月～2015年6月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的老年小腦梗死患者38例，男29例，女9例；年齡64～82歲。其中有高血壓病史者24例，有糖尿病史者15例，血脂異常者13例，有吸煙史者19例，既往曾發(fā)生腦梗死者6例。小腦梗死的診斷符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準，經(jīng)頭MRI檢查證實為急性小腦梗死，排除心源性栓塞、瘤卒中、血液成分異常、感染、自身免疫性疾病等引起的腦梗死。

1.2 小腦梗死分型方法 小腦供血動脈分別為小腦后下動脈(PICA)、小腦前下動脈(AICA)和小腦上動脈(SCA)。采用Vuillier等[5]方法，在患者的MRI圖像上確定其小腦動脈供血責任區(qū)。根據(jù)上述三條動脈的供血分布將小腦梗死分為PICA梗死、AICA梗死和SCA梗死。其中MRI常規(guī)圖像顯示小腦梗死灶的形狀、大小及位置，彌散加權(quán)成像(DWI)圖像顯示彌散受限高信號、表觀擴散系數(shù)(ADC)顯示低信號(提示為近期梗死灶)。

1.3 椎-基底動脈狹窄情況觀察 對38例患者實施頭頸部CTA檢查，對主動脈弓、兩側(cè)椎動脈、基底動脈、Willis環(huán)及其分支等血管進行掃描，對掃描圖像進行三維重建處理，觀察患者的椎-基底動脈狹窄情況。

1.4 椎-基底動脈狹窄程度判斷 參照北美癥狀性動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究協(xié)助組制定的椎-基底動脈狹窄標準[6]判斷椎-基底動脈的狹窄程度。根據(jù)狹窄程度分為輕度狹窄(血管管腔狹窄率<50%)、中度狹窄(血管管腔狹窄率50%～70%)、重度閉塞(血管管腔狹窄率>70%)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

38例老年小腦梗死患者中，PICA梗死23例、AICA梗死5例、SCA梗死10例；發(fā)現(xiàn)椎動脈狹窄22例、基底動脈狹窄5例、椎-基底動脈共同狹窄11例。椎動脈狹窄、基底動脈狹窄、椎-基底動脈共同狹窄的患者中，輕中度狹窄者分別為4、2、2例，重度閉塞者分別為18、3、9例；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，有椎動脈狹窄者分別為18、1、3例，PICA梗死與AICA梗死、SCA梗死者相比，P均<0.05；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，發(fā)生基底動脈狹窄者分別為2、1、2例；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，發(fā)生椎-基底動脈共同狹窄者分別為3、3、5例。PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，椎-基底動脈輕-中度狹窄的病變血管分別為5、3、5條，重度閉塞的病變血管分別為39、5、10條，PICA梗死與AICA梗死、SCA梗死相比，P均<0.05。

3 討論

小腦梗死好發(fā)于中老年患者，男性明顯多于女性[7]，常見危險因素包括年齡、性別、高血壓、血脂異常、糖尿病、心臟病、既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史等。MRI、CTA等臨床輔助檢查手段的廣泛應(yīng)用，大大提高了小腦梗死診斷的準確性。小腦的供血動脈主要發(fā)自椎-基底動脈，其中椎動脈發(fā)出PICA，供血小腦半球下面、后內(nèi)側(cè)部和下蚓部；基底動脈近段發(fā)出AICA，供血小腦單葉、上葉、下半月小葉的前面和絨球；基底動脈遠段發(fā)出SCA，供血小腦半球上部和上蚓部。當椎-基底動脈及其分支出現(xiàn)狹窄或閉塞時，可導致相應(yīng)供血區(qū)的缺血梗死。本組MRI結(jié)果顯示小腦梗死主要以PICA梗死為主，提示PICA梗死是小腦梗死的常見類型，與國外報道一致[8]。CTA顯示PICA梗死的病變血管主要分布于椎動脈，狹窄程度以重度閉塞為主。Kim等[9]報道PICA原位血栓所致的狹窄或栓子脫落引起的遠端栓塞很少發(fā)生小腦梗死，這可能是由于PICA與AICA、SCA的分支有豐富的血管網(wǎng)，三者構(gòu)成有效的次級側(cè)支循環(huán)。國內(nèi)報道[10]，PICA梗死與椎動脈Ⅵ段狹窄程度以及對側(cè)血管的代償有關(guān)，椎動脈重度狹窄或閉塞時，PICA作為分支動脈最先受累，出現(xiàn)局部血流速度減慢甚至中斷，Willis環(huán)及次級側(cè)支循環(huán)代償有限，PICA供血區(qū)灌注不足，隨著代謝儲備的耗盡，缺血半暗帶不可逆轉(zhuǎn),最終導致PICA梗死。椎動脈重度狹窄或閉塞所致的低灌注可能是導致PICA梗死的主要原因[11]。

本組SCA梗死10例、AICA梗死5例，病變血管主要以椎-基底動脈共同狹窄為主，但差異無統(tǒng)計學意義。這提示AICA梗死和SCA梗死可能與椎-基底動脈共同狹窄有一定的相關(guān)性。推測原因可能與神經(jīng)解剖有關(guān)：AICA、SCA分別發(fā)自基底動脈起始部和末端，當一側(cè)椎動脈狹窄時，基底動脈可通過對側(cè)椎動脈代償保持AICA和SCA的血流供應(yīng)，不易出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)的梗死[6]；基底動脈起始部狹窄時可引起AICA和SCA灌注不足，導致AICA梗死和SCA梗死[12]；基底動脈中部及以上(發(fā)出AICA之后)狹窄時，只引起SCA低灌注或栓子脫落導致SCA梗死[13]。也就是說，狹窄位置在基底動脈起始部或中部時均可累及SCA而出現(xiàn)SCA梗死，而只有在基底動脈起始部狹窄時才會累及AICA，因此AICA梗死的發(fā)病率明顯低于其他類型的小腦梗死[14]。本組AICA梗死占小腦梗死的13.2%，與國外報道[15]的6%～25%相符。由于本研究針對SCA梗死和SCA梗死的觀察例數(shù)有限，結(jié)果存在一定的局限性，有待更大樣本的相關(guān)研究證實。

總之，不同類型的小腦梗死與顱內(nèi)外血管病變的分布及狹窄程度具有一定的相關(guān)性，其中PICA梗死是小腦梗死的常見類型，椎動脈重度狹窄或閉塞所致的低灌注可能是PICA梗死的主要因素；AICA梗死的發(fā)病率低于其他類型的小腦梗死，椎-基底動脈共同狹窄可能與AICA梗死和SCA梗死關(guān)系密切。頭頸部CTA可以清晰顯示顱內(nèi)外動脈的結(jié)構(gòu)、發(fā)育情況、狹窄程度及位置分布[16]，與DSA相比，CTA具有安全無創(chuàng)、操作簡便、價格低廉等優(yōu)點，而且敏感性與特異性與DSA相當，并優(yōu)于磁共振血管造影[17]，更容易被患者及醫(yī)師所接受，臨床普及率高。針對急性小腦梗死患者，首先經(jīng)頭MRI、DWI檢查明確梗死灶的面積和部位，初步判斷病情嚴重程度及導致梗死的責任血管，病情允許則行CTA檢查評估血管病變情況及側(cè)支循環(huán)代償能力，這對小腦梗死的個體化治療、改善預(yù)后及預(yù)防復發(fā)具有一定的指導作用，必要時實施血管內(nèi)治療或外科干預(yù)[18,19]。

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趙傳勝(E-mail: zhaochsh@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.018

R743.3

B

1002-266X(2016)43-0057-03

2016-03-03)