李志剛，曹惠潔，袁建清，劉錚

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000)

·臨床研究·

阿司匹林與立普妥聯(lián)合口服對(duì)不同類(lèi)型頸動(dòng)脈斑塊的治療效果

李志剛，曹惠潔，袁建清，劉錚

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州341000)

目的 觀(guān)察阿司匹林與阿托伐他汀鈣片(立普妥)聯(lián)合口服對(duì)不同類(lèi)型頸動(dòng)脈斑塊的治療效果。方法 頸動(dòng)脈斑塊患者291例，聯(lián)合口服拜阿司匹林腸溶片(100 mg/d)和立普妥(20 mg/晚)，同時(shí)進(jìn)行降血壓、降血糖等治療。治療前、治療6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，觀(guān)察患者雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊類(lèi)型、大小變化。結(jié)果 291例患者中，治療前彩色多普勒超聲檢查確診為軟斑146例、混合性斑塊68例、硬斑77例；治療6個(gè)月時(shí)，軟斑100例、混合性斑塊107例、硬斑84例；治療12個(gè)月時(shí)，軟斑4例、混合性斑塊93例、硬斑177例、斑塊完全消失17例；治療6個(gè)月時(shí)與治療前相比，P<0.01；治療12個(gè)月時(shí)與治療6個(gè)月時(shí)相比，P<0.01。治療6個(gè)月時(shí)及12個(gè)月時(shí)，軟斑患者、混合性斑塊患者的斑塊明顯縮小，與治療前相比，P均<0.01，但硬斑斑塊大小變化不明顯(P>0.05)。結(jié)論 阿司匹林與立普妥聯(lián)合口服治療頸動(dòng)脈斑塊，軟斑和混合性斑塊的大小明顯縮小，且能穩(wěn)定斑塊。對(duì)硬斑患者，要慎重決定是否給予藥物治療。

阿司匹林；阿托伐他??；頸動(dòng)脈斑塊

頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要危險(xiǎn)因素之一，頸動(dòng)脈斑塊是頸動(dòng)脈粥樣硬化比較嚴(yán)重的類(lèi)型，與缺血性腦血管病有密切關(guān)系。頸動(dòng)脈斑塊分為軟斑、硬斑和混合性斑塊。發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊后要不要治療？哪種類(lèi)型的斑塊需要治療？藥物治療是否對(duì)所有類(lèi)型的斑塊有效？有關(guān)這些問(wèn)題，目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為此，我們觀(guān)察了阿司匹林與阿托伐他汀鈣片(立普妥)聯(lián)合口服對(duì)不同類(lèi)型頸動(dòng)脈斑塊的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月～2015年1月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者共291例，男163例，女128例；年齡40～86歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者[頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊定義為頸動(dòng)脈系統(tǒng)的任意一個(gè)血管節(jié)段存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，表面不光滑或內(nèi)膜中膜厚度(IMT)≥1.2 mm[1]]。排除標(biāo)準(zhǔn)：用藥過(guò)程中血清轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常值3倍及以上者、血清肌酶升高超過(guò)正常值5倍及以上者、消化道出血者、因胃腸道反應(yīng)不能耐受而自動(dòng)退出者。本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療與觀(guān)察方法 所有患者聯(lián)合口服拜阿司匹林腸溶片(100 mg/d)與立普妥(20 mg/晚)，同時(shí)進(jìn)行降血壓、降血糖等基礎(chǔ)治療。觀(guān)察治療前、治療6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)患者雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊大小和斑塊類(lèi)型變化。頸動(dòng)脈斑塊的檢測(cè)采用荷蘭PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處、分叉水平以下1～2 cm處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始處(分叉水平以上1～2 cm處)。觀(guān)察上述血管壁內(nèi)膜有無(wú)斑塊形成、斑塊大小以及斑塊類(lèi)型。根據(jù)超聲聲像圖特點(diǎn)判斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)：低回聲、等回聲為軟斑，混合回聲為混合性斑塊，軟斑與混合性斑塊屬于不穩(wěn)定性斑塊；高回聲為硬斑，屬于穩(wěn)定性斑塊。兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊均為硬斑者歸為硬斑患者，兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊均為軟斑者歸為軟斑患者，有混合性斑塊或同時(shí)具有硬斑和不穩(wěn)定性斑塊者歸為混合性斑塊患者[1]。斑塊大小用斑塊縱切面積表示，即兩側(cè)頸動(dòng)脈中最大斑塊縱切面面積之和[2～4]。

2 結(jié)果

291例患者中，治療前彩色多普勒超聲檢查確診為軟斑146例、混合性斑塊68例、硬斑77例；治療6個(gè)月時(shí)，軟斑100例、混合性斑塊107例、硬斑84例；治療12個(gè)月時(shí)，軟斑4例、混合性斑塊93例、硬斑177例、斑塊完全消失17例；治療6個(gè)月時(shí)與治療前相比，P<0.01；治療12個(gè)月時(shí)與治療6個(gè)月時(shí)相比，P<0.01。治療過(guò)程中，混合性斑塊患者先增多再減少，硬斑患者逐漸增加。

治療前的146例軟斑患者(A組)、68例混合性斑塊患者(B組)、77例硬斑患者(C組)治療前及治療6個(gè)月和治療12個(gè)月時(shí)頸動(dòng)脈斑塊大小比較見(jiàn)表1。

表1 治療前后A、B、C組頸動(dòng)脈斑塊大小比較

注：與同組治療前相比，＊P<0.01；與同組治療6個(gè)月時(shí)相比，△P<0.01。

3 討論

缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的腦血管病類(lèi)型，呈現(xiàn)高病死率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率“三高”特征[5～7]，這種特征與頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)有密切關(guān)系。頸動(dòng)脈斑塊主要是由致密結(jié)締組織纖維帽、脂質(zhì)核心、外膜和斑塊內(nèi)的新生血管構(gòu)成。纖維帽越薄，則脂質(zhì)核心越大、斑塊內(nèi)炎性浸潤(rùn)越明顯、新生血管越多，超聲檢查就表現(xiàn)為回聲越低，甚至無(wú)回聲，這類(lèi)頸動(dòng)脈斑塊(如軟斑、混合性斑塊)多為不穩(wěn)定狀態(tài)，容易出現(xiàn)斑塊內(nèi)出血、潰瘍，易形成血栓、脫落，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生；而超聲檢查表現(xiàn)回聲高、強(qiáng)的斑塊屬于穩(wěn)定性斑塊，不容易脫落形成栓子，不易引起缺血性腦卒中?？梢?jiàn)頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定與否與缺血性腦卒中發(fā)病直接相關(guān)[8～16]。對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行干預(yù)，有望降低缺血性腦卒中的發(fā)病率。本研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林與立普妥聯(lián)合口服治療頸動(dòng)脈斑塊，治療12個(gè)月時(shí)軟斑患者例數(shù)從146例減為4例，而硬斑患者例數(shù)從77例增加到177例；混合性斑塊則更多表現(xiàn)為軟斑向硬斑轉(zhuǎn)變的中間狀態(tài)，治療過(guò)程中先是由軟斑轉(zhuǎn)變成混合性斑塊，然后隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，到治療12個(gè)月時(shí)有更多的混合性斑塊轉(zhuǎn)變成硬斑，混合性斑塊數(shù)量減少，17例患者斑塊完全消失。以上結(jié)果提示阿司匹林與立普妥聯(lián)合口服治療過(guò)程中，頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性增強(qiáng)，治療12個(gè)月時(shí)大部分患者為硬斑，部分患者的斑塊完全被清除。另一方面，治療6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，軟斑患者、混合性斑塊患者的斑塊明顯縮小，但硬斑患者的斑塊大小變化不大。這就提示對(duì)不穩(wěn)定性斑塊來(lái)說(shuō)，藥物治療有明顯縮小斑塊作用，而穩(wěn)定性斑塊患者藥物治療效果不明顯。建議對(duì)不穩(wěn)定性的頸動(dòng)脈斑塊，藥物干預(yù)治療時(shí)間至少12個(gè)月。但對(duì)硬斑，不一定要積極給予藥物治療，可能需要結(jié)合患者其他方面的因素慎重決定是否給予藥物治療。

另外，本研究選擇頸動(dòng)脈斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)為IMT≥1.2 mm，并使用最大斑塊面積來(lái)表示斑塊大小。原因有兩方面：一是頸動(dòng)脈斑塊的定義尚有爭(zhēng)議[15～19]，許多研究者都建議以IMT>1.5 mm為頸動(dòng)脈斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但此標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致許多病例被排除，特別是硬斑病例；二是國(guó)內(nèi)很多學(xué)者[15,17]喜歡用斑塊積分即Crouse方法來(lái)評(píng)價(jià)斑塊大小, 即不計(jì)算斑塊長(zhǎng)度, 分別統(tǒng)計(jì)各個(gè)孤立的頸動(dòng)脈斑塊的最大厚度并相加, 從而得出該頸動(dòng)脈斑塊積分，不考慮斑塊長(zhǎng)度顯然會(huì)影響斑塊大小的計(jì)算[3]?；谝陨显蛞约盀榱嗽趯?shí)際工作中更好操作，本研究對(duì)頸動(dòng)脈斑塊大小用斑塊縱切面積表示[16]。

[1] 姚月嫻，楊月榕，王世紅，等．原發(fā)性高血壓患者頸動(dòng)脈斑塊與缺血性腦卒中的關(guān)系[J]．中華高血壓雜志，2011，19(10)：951-954.

[2] 夏菁，周維智，劉曉紅．小劑量阿托伐他汀聯(lián)合阿司匹林對(duì)腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及血液生化指標(biāo)的影響[J]．中國(guó)腦血管病雜志，2009,6(4)：189-193．

[3] Spence JD， Eliasziw M， DiCicco M， et al． Carotid plaque area： a tool for targeting and evaluating vascular preventive therapy[J]. Stroke， 2002，33(12)：2916-2922．

[4] Bogiatzi C， Spence JD． Ezetimibe and regression of carotid atherosclerosis: importance of measuring plaque burden[J]. Stroke， 2012，43(4)：1153-1155．

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2015,48(5):258-273.

[6] Wang Y，Cui L，Ji X，et al．The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events：design，rationale，and baseline patient characteristics[J]．Int J Stroke，2011，6(4)：355-361．

[7] Wang Y，Xu J，Zhao X，et al．Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J]．Stroke，2013，44(5)：1232-1237．

[8] Teng Z， Sadat U， Wang W， et al． Intraplaque stretch in carotid atherosclerotic plaque--an effective biomechanical predictor for subsequent cerebrovascular ischemic events[J]．PLoS One，2013，8(4)：61522．

[9] Gr?nberg C，Bengtsson E，F(xiàn)redrikson GN，et al．Human carotid plaques with high levels of interleukin-16 are associated with reduced risk for cardiovascular events[J]．Stroke，2015，46(10)：2748-2754.

[10] 李翔,畢曉林，王亞濱.立普妥治療老年頸動(dòng)脈粥樣硬化療效觀(guān)察[J].山東醫(yī)藥，2006,46(8):36-37.

[11] Qiao Y，Etesami M，Astor BC，et al． Carotid plaque neovascularization and hemorrhage detected by MR imaging are associated with recent cerebrovascular ischemic events[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2012，33(4)：755-760．

[12] Altaf N，Kandiyil N，Hosseini A，et al．Risk factors associated with cerebrovascular recurrence in symptomatic carotid disease: a comparative study of carotid plaque morphology, microemboli assessment and the European Carotid Surgery Trial risk model[J]．J Am Heart Assoc，2014，3(3)：173．

[13] Takaya N， Yuan C， Chu B, et al． Association between carotid plaque characteristics and subsequent ischemic cerebrovascular events: aprospective assessment with MRI--initial results[J]． Stroke， 2006，37(3):818-823．

[14] 朱宇，卓忠雄．超聲無(wú)創(chuàng)技術(shù)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究進(jìn)展[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14 (9)：616-618．

[15] 翟萬(wàn)慶，宋麗艷，何曉燕．阿托伐他汀鈣聯(lián)合抗血小板藥對(duì)腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊臨床研究[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2009，26(1)：83-85．

[16] 王夢(mèng)，謝高強(qiáng)，王浩．頸動(dòng)脈最大斑塊面積的進(jìn)展速率與新發(fā)缺血性心血管事件的關(guān)系[J]．中國(guó)循環(huán)雜志，2014，9(7)：532-536．

[17] 趙曉暉，周媛，陳翠榮，等．普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)腦梗死頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響[J]．中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2010，18(5)：380-384．

[18] Touboul PJ， Hennerici MG， Meairs S，et al．Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004-2006-2011) [J]．Cerebrovasc Dis， 2012，34(4)：290-296．

[19] 李超倫，王文平，何婉媛，等．不同回聲類(lèi)型頸動(dòng)脈斑塊超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度的分析[J]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2012，9(12)：1052-1059．

江西省贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目(GZ2014ZSF054)。

曹惠潔(E-mail： 411426354@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.015

R743；R543；R445.1

B

1002-266X(2016)43-0050-03

2016-07-06)