焦麗娜

(秦皇島市工人醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

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葡萄糖酸鈣聯(lián)合卡前列素氨丁三醇對高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防作用

焦麗娜

(秦皇島市工人醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

目的 探討葡萄糖酸鈣聯(lián)合卡前列素氨丁三醇預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床療效，為臨床治療方案的選擇提供理論依據(jù)。方法 選取行剖宮產(chǎn)手術(shù)的135例高危產(chǎn)婦，其中45例在胎兒娩出后采用縮宮素靜脈滴注(A組)，45例采用縮宮素靜注聯(lián)合卡前列素氨丁三醇肌注(B組)，45例在前兩組基礎(chǔ)上給予在術(shù)前葡萄糖酸鈣靜脈滴注(C組)，比較三組子宮收縮情況，產(chǎn)后2 h內(nèi)和2 h后的出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率，并觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 子宮收縮優(yōu)良率從低到高分別為A組、B組和C組(P<0.01)；產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量從低到高分別為C組、B組和A組(P<0.01)；2 h后出血量三組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 葡萄糖酸鈣聯(lián)合卡前列素氨丁三醇在預(yù)防高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中可有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生率和出血量，改善子宮縮復功能，不良反應(yīng)低，具有較高的臨床療效和安全性。

葡萄糖酸鈣；縮宮素；卡前列素氨丁三醇；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)失血量超過500 mL，是孕產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期的災(zāi)難性并發(fā)癥，在我國孕婦死亡原因中排在首位，給孕婦及胎兒的生命安全及生存質(zhì)量帶來極大的不良影響[1]。如何有效預(yù)防產(chǎn)后出血，保護子宮收縮功能是產(chǎn)科研究熱點之一。為了有效預(yù)防產(chǎn)后出血，必須加強對其產(chǎn)生機制的認識。產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力、胎盤或軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙，其中以宮縮乏力為主要因素。因此，如何促進子宮規(guī)律性宮縮也是治療產(chǎn)后出血的重點。縮宮素是以往常用的藥物，但是存在半衰期短，患者對藥物反應(yīng)不一等缺點，應(yīng)用范圍受到限制[2]?？ㄇ傲兴匕倍∪际且环N前列腺素F2的衍生物，可激動鈣離子受體，收縮子宮平滑肌。葡萄糖酸鈣是一種外源性鈣離子制劑，可補充肌纖維收縮所需要的鈣離子[5]。本研究將卡前列素氨丁三醇、葡萄糖酸鈣和縮宮素聯(lián)合應(yīng)用，探討其對產(chǎn)后出血的預(yù)防作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年5月至2015年12月需要行剖宮產(chǎn)手術(shù)的135例高危產(chǎn)婦。納入標準：(1)足月妊娠；(2)均為單胎妊娠；(3)無手術(shù)禁忌；(4)有產(chǎn)后出血高危因素，如羊水過多、胎盤前置、妊娠期高血壓、產(chǎn)程異常、妊娠合并子宮肌瘤等；(5)所有患者或家屬均知情同意本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)有嚴重的并發(fā)癥或合并癥，不能實施剖腹產(chǎn)者；(2)浸潤性宮頸癌及生殖道感染者；(3)有藥物過敏史者。135例患者中45例在胎兒娩出后采用縮宮素靜脈滴注(A組)，年齡23～36歲，平均(29.3±2.2)歲，孕周(40.2±1.5)周；45例在胎兒娩出后采用縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇肌注(B組)，年齡23～37歲，平均(29.6±1.6)歲，孕周(40.1±2.4)周；45例在以上基礎(chǔ)上在術(shù)前予葡萄糖酸鈣靜脈注射(C組)，年齡22～36歲，平均(28.7±2.3)歲，孕周(40.0±2.0)周。三組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學軟件分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 A組：于胎兒娩出后10 U縮宮素肌肉注射(河南輔仁懷慶堂制藥有限公司，國藥準字H19993526)。B組：縮宮素用法與前相同，另外胎兒娩出后立即予卡前列素氨丁三醇250 μg宮體注射(美國輝瑞法瑪西亞-普強公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號:H20070251)。C組：在B組基礎(chǔ)上，在術(shù)前予10% 葡萄糖酸鈣(河北天成藥業(yè)有限公司，國藥準字 H13021759)10 mL靜脈滴注。比較三組子宮收縮情況，產(chǎn)后2 h內(nèi)和2 h后的出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率，并觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 子宮收縮效果評價 主要宮底位置及宮體硬度進行評價。良好：產(chǎn)后宮底降至臍下、宮體堅硬；差：子宮輪廓不清、觸之柔軟，或按摩時宮體變硬，停止后變軟者[3]。

1.3.2 產(chǎn)后出血量的測量 采用容積法。先收集產(chǎn)婦陰道出血，儀器為有容積刻度的積血盤，記錄刻度；再按以下公式：(分娩后墊巾重量-分娩前墊巾重量)/1.05計算容積。取均值即為相對準確的出血量[4]。

2 結(jié)果

2.1 三組子宮收縮效果比較 見表1。與B組相比，A組良好率降低，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.29,P=0.000)；與B組相比，C組良好率升高，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.14,P=0.000)；與A組相比，C組良好率升高，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.29,P=0.000)。

表1 三組子宮收縮效果比較

2.2 三組產(chǎn)后2 h內(nèi)和2 h后的出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較 見表2。與B組相比，C組出血發(fā)生率降低，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.11,P=0.000)；與B組相比，A組出血發(fā)生率升高，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.15,P=0.000)；與A組相抵，C組出血發(fā)生率降低，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.45,P=0.000)。

表2 三組產(chǎn)后2 h內(nèi)和2 h后的出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況 三組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，C組1例出現(xiàn)心率增快，1例出現(xiàn)下肢浮腫，休息和停藥后緩解；B組和A組各1例出現(xiàn)顏面潮紅，1例出現(xiàn)惡心嘔吐；三組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

產(chǎn)后出血時孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡的重要原因，預(yù)后嚴重不良。宮縮乏力是導致產(chǎn)后出血的首要原因?？s宮素是長期以來治療和預(yù)防產(chǎn)后出血的一線藥物，可選擇性結(jié)合并激活子宮平滑肌的的縮宮素受體，增強子宮平滑肌的收縮張力，加快收縮頻率[5]?？s宮素具有起效快、副反應(yīng)少，價格便宜等特點，長期以來在臨床上使用較為廣泛[6]，但也存在個體反應(yīng)差異性大，對子宮不同部位平滑肌作用強度不均勻，尤其對于子宮下段平滑肌收縮功能較差等缺點，也因此在近年來成為臨床醫(yī)生一直試圖改進的重點之一[7]。卡前列素氨丁三醇是一種前列腺素類衍生藥物，可結(jié)合鈣離子，促進其向胞漿內(nèi)轉(zhuǎn)移。其收縮子宮平滑肌功能個體反應(yīng)差異較小，收縮均勻，同時也可促進子宮腔內(nèi)創(chuàng)面開放的血竇快速閉合，另外半衰期較短，不良反應(yīng)也較少，近年來在臨床上逐漸得到應(yīng)用[8]。在子宮平滑肌的收縮過程中，胞漿內(nèi)的鈣離子發(fā)揮重要作用。在妊娠晚期，血清總鈣水平會降至生理范圍最低點，因此補充外源性鈣離子是提高胞漿鈣離子濃度，加強宮縮的必要保證[9]。因此本文對此進行相關(guān)研究，具有一定的臨床意義。

本研究對單用縮宮素，縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇以及三者聯(lián)合應(yīng)用進行對比分析，結(jié)果顯示，在產(chǎn)后出血量和出血例數(shù)方面，縮宮素、卡前列素氨丁三醇和葡萄糖酸鈣聯(lián)合使用效果明顯好于單用，且B組高于A組，其差異有統(tǒng)計學意義。這與對子宮收縮優(yōu)良率的評估結(jié)果一致。說明在預(yù)防產(chǎn)后出血方面，卡前列素氨丁三醇比縮宮素療效更好，而加入葡萄糖酸鈣后，效果更佳。卡前列素氨丁三醇只是增加了胞漿細胞膜上鈣離子的受體，從而增加細胞外鈣離子往細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運的能力；同時抑制腺苷酸環(huán)化酶，降低環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平，從而抑制肌質(zhì)網(wǎng)膜蛋白的磷酸化，發(fā)揮增加細胞內(nèi)鈣離子濃度的作用[10]。在此基礎(chǔ)上，增加外源性鈣離子水平，對提高細胞內(nèi)鈣離子濃度具有促進作用。本實驗結(jié)果也證明了這點。本研究結(jié)果也提示，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在提高療效的同時，用藥安全性也較好。在不良反應(yīng)方面，觀察組也未出現(xiàn)以往文獻報道的胃腸道不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)心率一定程度的升高，停藥和休息后患者，不影響療效。同時，本研究中我們在三組病例中均未觀察到明顯的重大并發(fā)癥，說明這三種方法都具有較高的安全性，但是這也與本研究納入病例數(shù)量和質(zhì)量有關(guān)。葡萄糖酸鈣在術(shù)前即給藥，可增加胞漿Ca2+濃度；而卡前列素氨丁三醇和縮宮素一樣，在胎兒娩出后給藥，由于鈣離子發(fā)揮作用需要一定時間，因此葡萄糖酸鈣藥效起始于術(shù)前，而在胎兒娩出后達到高峰，在效應(yīng)觀察上表現(xiàn)為觸發(fā)肌原纖維收縮能力更強，可同時增加子宮收縮力和收縮頻率，壓迫子宮肌壁間血管而達到止血目的，同時促進胎盤剝離[11]。但其具體機制尚須進一步研究。

綜上所述，葡萄糖酸鈣聯(lián)合卡前列素氨丁三醇預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中可有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生率和出血量，改善子宮縮復功能，不良反應(yīng)低，具有較高的臨床療效和安全性。在國家放寬二孩政策的形式下，使用葡萄糖酸鈣聯(lián)合卡前列素氨丁三醇用藥方便，可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，值得臨床推廣。同時各種藥物劑量和用法還需要進一步研究。

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Preventive effect of calcium gluconate combined with carboprost tromethamineon postpartum hemorrhage of high-risk cesarean puerpera

JIAO Lina

(Worker′sHospital,Qinhuangdao,Hebei066000,China)

Objective To investigate the preventive effect of calcium gluconate combined withcarboprosttromethamineon postpartum hemorrhage of high-risk cesarean puerpera,and to provide a theoretical basis for clinical treatment.Methods A hundred and thirty-five high-risk women undergoing obstetric cesarean section from May 2014 to December 2015 in Worker′s Hospital of Qinhuangdao city were enrolled in the study,of which 45 were treated with intravenous oxytocinafter delivery(group A),45 caseswith oxytocin combined withcarboprosttromethamine(group B),and another 45 cases with additional preoperative calcium gluconate infusion(group C).The uterine contraction,the postpartum bleeding volume within and after 2 hours,the incidence of postpartum hemorrhage and the adverse events were observed and compared amongthe three groups.Results The excellent rates of uterine contraction ranking from low to high were group A,group B and group C(P<0.01);2-hour postpartum hemorrhage ranking from low to high were group C,group B and group A(P<0.01);bleedingafter 2 hours had no significant difference amongthe three groups(P>0.05).Conclusions Calcium gluconatecombined withcarboprosttromethamine in preventing high-risk postpartum hemorrhage can effectively reduce the incidence of postpartum hemorrhage and bleeding,improve uterine contractions,and reduceadverse reactions,which achieve better clinical efficacy and safety.

Calciumgluconate;Oxytocin;Card prostaglandin tromethamine;Postpartum hemorrhage

河北省秦皇島市科技支撐計劃項目(201302A158)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.042

2016-04-21，

2016-08-05)