侯光華胡啟江郝建軍時昭紅

（1.湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430300；2.湖北省武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

中藥退黃灌腸方治療病毒性肝炎高膽紅素血癥的臨床觀察

侯光華1胡啟江1郝建軍2時昭紅2

（1.湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430300；2.湖北省武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

目的觀察中藥退黃灌腸方對病毒性肝炎高膽紅素血癥患者的臨床療效及對患者血清內毒素及TNF-α水平的影響。方法 采用隨機數字表法，將102例病毒性肝炎高膽紅素血癥患者隨機分為治療組和對照組各51例，兩組患者均給予復方甘草酸苷針、還原型谷胱甘肽針、思美泰針等進行綜合治療，治療組加用中藥退黃灌腸方灌腸治療，兩組患者均治療4周。治療結束后，檢測兩組患者TBiL、ALT、AST及血清內毒素、TNF-α水平。結果 治療后兩組患者血清TBiL、ALT、AST及內毒素、TNF-α水平均較治療前均明顯降低（P＜0.01），治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01），且治療組血清內毒素、TNF-α水平較對照組明顯降低（P＜0.01）。結論 通過降低血清內毒素及TNF-α水平，降低TBiL、ALT、AST，可能是中藥退黃灌腸方治療病毒性肝炎高膽紅素血癥的重要作用機制。

病毒性肝炎 高膽紅素血癥 中藥灌腸 內毒素 TNF-α

臨床中高膽紅素血癥多以病毒性肝炎所引起者最為常見。在以往研究的基礎上［1-2］，本文通過觀察中藥退黃灌腸方對病毒性肝炎高膽紅素血癥患者血清內毒素及TNF-α水平的影響，以期闡明該方法輔助治療病毒性肝炎高膽紅素血癥的可能相關作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月至2015年6月在武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院肝病科及武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院消化內科的住院病毒性肝炎高膽紅素血癥患者102例。病毒性肝炎西醫(yī)診斷標準符合2000年中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的診斷標準［3］。同時血清總膽紅素（TBil）均大于171 μmol/L。中醫(yī)診斷標準參照 《中藥新藥治療病毒性肝炎的臨床研究指導原則》［4］，中醫(yī)辨證屬于肝膽濕熱證和熱毒熾盛證者。102例患者按隨機數字表法分為治療組與對照組，各51例。治療組男性30例，女性21例；年齡20～61歲，平均（41.00±10.25）歲；其中甲型病毒性肝炎11例，慢性乙型病毒性肝炎22例，戊型病毒性肝炎18例。對照組男性29例，女性22例；年齡19～62歲，平均（39.00±11.39）歲；其中甲型病毒性肝炎13例，慢性乙型病毒性肝炎21例，戊型病毒性肝炎17例。兩組患者的一般臨床資料如性別、年齡、病程、病史、肝功能指標等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 1）對照組采用西醫(yī)進行一般綜合治療，如護肝降酶退黃（復方甘草酸苷針、還原型谷胱甘肽針、思美泰針等）、抗病毒（慢性乙型病毒性肝炎患者符合慢性乙肝抗病毒標準［5］）及對癥支持療法（輸注新鮮冰凍血漿、人血白蛋白）。2）治療組在對照組治療基礎上，加用中藥退黃灌腸方進行保留灌腸治療。組方：茵陳蒿50 g，金錢草30 g，生大黃20 g，土茯苓20 g，車前子20 g，山梔子15 g，赤芍藥30 g，丹參20 g，醋柴胡10 g。水煎取汁240 mL，每袋120 mL，共2袋以備用。中藥灌腸操作方法［6-7］：灌腸前，對患者做好心理疏導及宣傳教育工作，并囑患者在灌腸操作前排空大、小便。將中藥湯劑水浴加熱至38～40℃，后加入到輸液瓶，依據患者體型胖瘦下接14號或16號一次性硅膠導尿管。取左側臥位，床尾抬高10 cm左右，使臀部抬高共約15～20 cm，用石蠟油潤滑導管前端及患者肛周，把導管輕輕插入肛門約25～35 cm，到達直腸上段以上，緩慢打開輸液器的調節(jié)器，調整至60～90滴/min，灌腸速度不宜過快，壓力要低，灌腸完畢，留置3～5 min后拔除導尿管，操作護士協(xié)助患者調整體位為俯臥位，30 min后改平臥位休息，每次保留灌腸1 h左右，早晚各1次，每日2次，共4周。

1.3 觀察指標 1）兩組治療過程中注意觀察患者惡心嘔吐、腹脹等消化道癥狀及皮膚鞏膜黃染的變化情況。2）取患者清晨空腹肘靜脈血，采用偶氮顯色鱟實驗方法測血清內毒素?；颊咔宄靠崭怪忪o脈血，ELISA雙抗體夾心法測定血清TNF-α（試劑盒由美國Biosource公司提供），并按照說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后TBiL、ALT、AST水平比較 見表1。治療后兩組肝功能指標與治療前比較均有明顯改善（P＜0.01），且治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組治療前后TBiL、ALT、AST水平比較（）

表1 兩組治療前后TBiL、ALT、AST水平比較（）

與本組治療前比較，*P ＜ 0.01；與對照組治療后比較，△P ＜ 0.05，△△P ＜0.01。下同。

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2.2 兩組治療前后血清內毒素、TNF-α水平的比較見表2。治療后兩組血清內毒素、TNF-α水平與治療前比較均有明顯降低（P＜0.01），且治療組改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后血清內毒素、TNF-α水平比較（）

表2 兩組治療前后血清內毒素、TNF-α水平比較（）

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3 討 論

目前臨床認為，病毒性肝炎高膽紅素血癥發(fā)病關鍵環(huán)節(jié)是肝細胞對膽紅素結合和排泄障礙［8-9］。高膽紅素血癥持續(xù)存在，可發(fā)生廣泛性肝內泥沙樣結石、膽汁性肝硬化淤積，甚至慢性膽汁淤積性肝病及肝硬化，是影響病毒性肝炎預后的主要原因。

內毒素（LPS）由腸道革蘭陰性細菌，特別是大腸桿菌等細菌在死亡后細胞壁崩解時釋放或由活菌在代謝過程中以發(fā)泡形式釋出［10］。病毒性肝炎高膽紅素血癥患者，肝細胞受破壞、功能損害，肝臟組織發(fā)生廣泛炎癥，肝巨噬細胞功能受損，解毒能力下降，同時病毒性肝炎高膽紅素血癥患者腸道黏膜屏障受損，腸源性內毒素吸收增加，繼而出現(xiàn)內毒素血癥［11-12］。韓德五等［13-15］認為在各種肝炎發(fā)展過程中機體內均出現(xiàn)腸源性內毒素血癥，內毒素可造成肝細胞的損傷，同時內毒素可激活造成的肝細胞的進一步損傷，而嚴重的腸源性內毒素血癥?？梢疬^度炎癥反應，發(fā)生肝細胞炎性壞死，加重肝臟組織的炎癥，甚至發(fā)生嚴重的急性肝功能衰竭。在各種病毒性肝炎發(fā)展過程中，肝巨噬細胞功能失調，其參與免疫調節(jié)功能的作用發(fā)生異常，其一方面表現(xiàn)在枯否細胞清除內毒素能力下降，容易形成內毒素血癥；另一方面肝巨噬細胞被內毒素激活，釋放TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、氧自由基、ET-1、LTs、NO等細胞因子和炎癥介質，而這些細胞因子和炎癥介質構成一個獨特的網絡系統(tǒng)，具有直接或間接損傷肝細胞的作用，共同參與肝組織的損傷，甚至造成急性和慢性肝功能衰竭。內毒素的病理生理作用主要由TNF-α所介導，而TNF-α在肝病損傷過程中發(fā)揮著關鍵與核心作用。內毒素-TNF-α等細胞因子的這種網絡作用，被稱作為“第二打擊學說”［16］?；顒悠诓《拘愿窝谆颊唧w內血清內毒素水平異常升高，內毒素直接或間接引起的膽紅素結合、排泄和代謝的障礙，血清膽紅素水平升高，進而極易形成高膽紅素血癥。

病毒性肝炎高膽紅素血癥歸屬于中醫(yī) “黃疸”“急黃”范疇。本病病位在中焦脾胃肝膽，濕熱是高膽紅素血癥基本病因，濕熱郁久化毒、成瘀。故治以利濕解毒退黃、活血涼血為主。筆者采用中藥退黃灌腸方灌腸輔助治療病毒性肝炎高膽紅素血癥。方中茵陳蒿、金錢草除濕利膽退黃；土茯苓、車前子、生大黃除濕解毒通腑，使?jié)穸緩拇笮”闩懦?；赤芍藥、丹參、山梔子、醋柴胡具有清熱活血涼血、疏肝解郁，諸藥合用使?jié)駸崛ァ⒍攫錾?，故而黃疸自除。筆者臨床采用灌腸的方法治療，使藥物經腸道可促進胃腸蠕動，增加大便次數，保持大便通暢，有利于腸源性內毒素的排出，同時通過減少膽紅素吸收，阻斷膽紅素的腸肝循環(huán)，有利于降低血清總膽紅素水平；另一方面，經腸道途徑給藥，藥量較大，藥物經肝臟門脈系統(tǒng)吸收直接到達肝臟，而直達病所。

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與對照組相比較，采用中藥退黃灌腸方輔助治療病毒性肝炎高膽紅素血癥，顯著降低病毒性肝炎高膽紅素血癥患者血清內毒素及TNF-α水平（P＜0.05或P＜0.01），降低TBiL、ALT、AST水平（P＜0.05或P＜0.01），從而改善高膽紅素血癥患者肝功能。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該方具有促進胃腸蠕動，減少腸道膽紅素及腸源性內毒素的吸收，促進受損肝細胞的修復，降低高膽紅素血癥患者血清膽紅素水平等作用，其機制可能與中藥退黃灌腸方能降低病毒性肝炎高膽紅素血癥患者血清內毒素及TNF-α水平有關。

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1004-745X（2016）11-2180-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.056

（2016-02-11）