梁永忠

（甘肅省成縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 成縣 742500）

自擬溫通心腎湯佐治擴(kuò)張型心肌病并胸腔積液療效觀察

梁永忠

（甘肅省成縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 成縣 742500）

目的觀察自擬溫通心腎湯佐治擴(kuò)張型心肌病并胸腔積液的臨床療效。方法 將64例擴(kuò)張型心肌病并胸腔積液患者隨機(jī)分為治療組與對照組，各32例。治療組采用溫通心腎湯加西醫(yī)基礎(chǔ)治療，對照組采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療。結(jié)果 治療組總有效率為81.25%，對照組為71.88%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前兩組心臟多普勒檢查LVEDD、LVESD、LVEF、FS情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1個月、3個月時治療組LVESD、LVESD、LVEF、FS與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療2周、1個月、3個月時復(fù)查胸片顯示治療組胸腔積液較對照組顯著吸收（P＜0.05）。結(jié)論 溫通心腎湯佐治擴(kuò)張型心肌病并胸腔積液效果顯著。

擴(kuò)張型心肌病并胸腔積液 自擬溫通心腎湯 中西醫(yī)結(jié)合

擴(kuò)張型心肌?。―CM）是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病［1］。本病的特征為左或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭［2］。室性或房性心律失常多見。病情呈進(jìn)行性加重，死亡可發(fā)生于疾病的任何階段［3］。擴(kuò)張型心肌病并胸腔積液，是由擴(kuò)張型心肌病發(fā)展到一定階段所并發(fā)的非感染性的一類疾病，具有臨床多發(fā)，病程長，反復(fù)發(fā)作，病死率高，老年患者居多等特點［4-5］。本病西醫(yī)常采用對癥與支持治療［6］。近年來，筆者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用溫通心腎湯治療，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷參照文獻(xiàn)［7］制定。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［8］制定，辨證為心腎陽衰證。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）心力衰竭者；2）肺心病伴肺動脈高壓者；3）合并貧血、免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全者。

1.2 臨床資料 選取2009年10月至2014年12月在本院內(nèi)科住院治療的擴(kuò)張性心肌病并胸腔積液患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組兩組，各32例。治療組男性18例，女性14例；年齡54～78歲，平均（64.26±8.43）歲；病程 1.9～4.8年，平均（3.12±1.43）年；按紐約心功能標(biāo)準(zhǔn)（NYHA）［7］分級，心功能Ⅳ6例，Ⅲ級21例，Ⅱ級5例。對照組男性20例，女性12例；年齡52～76歲，平均（66.22±1.24）歲；病程1.7～4.3年，平均（2.84±1.53）年；按紐約心功能標(biāo)準(zhǔn)（NYHA）分級，Ⅳ級7例，Ⅲ級20例，Ⅱ級5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)抗心力衰竭藥物治療。包括給予洋地黃制劑、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。治療組在常規(guī)治療的同時，口服自擬溫通心腎湯治療，組方：附片30 g（先煎），桂枝10 g，干姜10 g，甘草10 g，紅參10 g，麥冬10 g，五味子6 g，丹參20 g，紅花10 g，澤蘭10 g，益母草30 g，葶藶子30 g。腹脹氣逆者，加枳殼10 g，厚樸10 g；痰濁壅盛者，加蘇子10 g，杏仁10 g；納差者，加菖蒲10 g，莪術(shù)10 g；口干者，將紅參改為西洋參，加沙參20 g。水煎取汁400 mL，每日1劑，共治療14 d，視癥狀改善情況，隔日1劑，或2 d 1劑，或3 d 1劑，直至臨床癥狀消失。

1.4 觀察項目 觀察兩組在治療2周、1月、3月時胸片檢查及治療前、治療1月、3月時心臟多普勒檢查結(jié)果（觀測左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左心室短軸縮短率（FS）。察診療前后兩組患者臨床癥狀、體征、心功能分級，判定臨床療效。治療期間觀察不良反應(yīng)。兩組患者治療前、治療2周、1個月、3個月時進(jìn)行胸部正位片（站立位），彩色多普勒檢查，測量左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、并測算左心室收縮末內(nèi)徑（LVEF）及左心室短軸縮短率（FS），連續(xù)測量3個心動周期取平均值。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：主要癥狀及體征明顯改善，心功能提升2級；有效：主要癥狀及體征有所改善，心功能提升1級；無效：主要癥狀及體征加重或者死亡，心功能無提升?？傆行?（有效率+顯效率）/總例數(shù)×100%。胸片結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：胸腔積液吸收50%；有效：胸腔積液吸收30%；無效：胸腔積液吸收不明顯。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以表示，進(jìn)行t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果示治療組總有效率為81.25%，對照組為71.88%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療1月、3個月心臟多普勒檢查LVEDD、LVESD、LVEF、FS改善情況比較 見表2。結(jié)果示治療前兩組心臟多普勒檢查LVEDD、LVESD、LVEF、FS情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1個月、3個月時治療組LVESD、LVESD、LVEF、FS治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后多普勒檢查結(jié)果比較（）

表2 兩組治療前后多普勒檢查結(jié)果比較（）

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2.3 兩組患者治療前后胸片檢查結(jié)果比較 見表3。結(jié)果示治療2周、1個月、3個月時復(fù)查胸片顯示治療組胸腔積液較對照組顯著吸收（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后胸片檢查結(jié)果比較n

3 討 論

擴(kuò)張型心肌病的主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退［10］。其病因目前尚不明確，可繼發(fā)導(dǎo)致心肌間質(zhì)纖維化、心室肥厚擴(kuò)大、重構(gòu)等病理變化［11］。臨床觀察顯示，合并胸腔積液者，為病情加重的因素之一，依胸片及超聲探查，可發(fā)現(xiàn)或診斷［12］。擴(kuò)張型心肌病合并胸腔積液的發(fā)病機(jī)理，可能為擴(kuò)張型心肌病心臟功能減退后，或心功能減退，機(jī)體在缺血缺氧，酸性代謝產(chǎn)物增多，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，尿排泄能力進(jìn)行性下降，水鈉潴留，導(dǎo)致靜脈壓力增大，回流受阻，滲出增多，胸腔積液形成；或因患者病程長，營養(yǎng)不良，膠體滲透壓降低，滲出增多；或長期缺氧，毛細(xì)血管壁受損，血漿外滲，積于胸腔而成等［13］。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“懸飲”“水腫”之范疇。多由先天稟賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，飲食失節(jié)，過食肥甘厚味，嗜煙酒，勞累過度，或病后失治、延治、誤治發(fā)展而成［14］。本病的病位在心，與肝、脾、腎、肺相關(guān)，證屬本虛標(biāo)實，本為五臟虧損，標(biāo)為瘀血、痰濁、水飲。病發(fā)多以心腎陽衰為本，瘀血、水飲為標(biāo)。治療上以溫通心腎，化瘀利水，兼以顧護(hù)肝脾為急務(wù)。臨床觀察表明，溫通心腎湯治療本病，效果滿意。

溫通心腎湯取《傷寒論》中桂枝干姜甘草湯溫心陽［15］，加附片既可增強(qiáng)前者溫通心陽的效果，又其為溫腎陽之要藥，可心腎同治，為溫通心腎藥之首選，依病情輕重而定計量，多在15～30 g之間，重危者可用至60 g，大劑量使用時，需先煎30 min以上，以取其燥性，用生脈飲益氣養(yǎng)陰，有與桂枝干姜甘草湯協(xié)同作用，也可防止溫陽過度，潤燥降濁，起調(diào)和益陰之效。丹參、紅花、澤蘭、益母草活血利水之效顯著。葶藶子既有瀉肺降濁，消除水飲之效，又有強(qiáng)心利尿之性，在該方中具有通上達(dá)下，聯(lián)動諸藥之功效，諸藥共奏溫通心腎，利水消腫，活血化瘀之效。

從本組觀察病例看，無論從胸腔積液的消除、心臟結(jié)構(gòu)的“重建”上，還是患者的生活質(zhì)量提高上，治療組療效均優(yōu)于觀察組。鑒于本病的發(fā)病，主要為心功能減退引起，故治療上改善心功能，有效糾正心衰，是關(guān)鍵所在，無需胸腔穿刺引流。自擬溫通心腎湯佐治本病的機(jī)理，主要是通過心腎同治，改善患者心腎功能，進(jìn)而改善患者體質(zhì)，來達(dá)到截斷或延緩病情發(fā)展的目標(biāo)，可能與調(diào)節(jié)、改善腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能及Na+-K+-ATP酶活性有關(guān)，優(yōu)勢獨特，療效顯著，且未見明顯不良反應(yīng)。

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R542.2

B

1004-745X（2016）11-2173-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.053

（2015-12-14）