汪志炯 嚴(yán)松鶴

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214076）

中醫(yī)特色治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析

汪志炯 嚴(yán)松鶴

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫 214076）

目的觀察中醫(yī)手法治療結(jié)合無創(chuàng)外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效。方法 將入選的66例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者隨機(jī)分為兩組，所有患者均接受中醫(yī)特色手法整復(fù)治療骨折、并聯(lián)合中藥外敷內(nèi)服，其中治療組患者在手法復(fù)位的基礎(chǔ)上，通過無創(chuàng)調(diào)節(jié)式夾板托支架行外固定治療；對照組患者則在手法復(fù)位的基礎(chǔ)上聯(lián)合紙質(zhì)小夾板行外固定治療。通過對兩組患者的臨床療效，治療前后橈骨高度和腕部功能情況等進(jìn)行綜合對比分析。結(jié)果 治療組患者治療后的腕關(guān)節(jié)活動在橈偏、尺偏、背伸、掌曲、旋前、旋后等活動度評分要明顯優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）；治療組優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）；治療組治療后橈骨高度平均值均大于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 通過中醫(yī)手法治療結(jié)合無創(chuàng)調(diào)節(jié)式夾板托支架對于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行保守治療，其具有十分良好治療效果。

橈骨遠(yuǎn)端骨折 非手術(shù) 中醫(yī)特色治療 無創(chuàng)調(diào)節(jié)式夾板托支架

橈骨遠(yuǎn)端骨折定義為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，為臨床上最常見的骨折之一［1］，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm處是松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的交界處，生物力學(xué)研究證明［2］通過腕部沖擊力達(dá)到1.1～4.1 kN就可以造成橈骨遠(yuǎn)端骨折。而骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折的一個(gè)主要因素［3］。治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬，嚴(yán)重影響手的功能；所以良好的骨折復(fù)位是關(guān)鍵因素［4］。紙質(zhì)小夾板固定即“彈性固定法”［5］在基層醫(yī)院中應(yīng)用廣泛但也存在不足之處。筆者通過傳統(tǒng)中醫(yī)保守治療結(jié)合無創(chuàng)調(diào)節(jié)式夾板托支架行外固定治療，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)文獻(xiàn)［6］標(biāo)準(zhǔn)擬定：患者有明確的外傷史；腕部局部出現(xiàn)腫脹疼痛，局部出現(xiàn)壓痛陽性和（或）可觸及的明顯骨擦感，局部出現(xiàn)明顯皮下瘀斑，患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能活動部分或全部受限；病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)患側(cè)腕部的局部畸形；入院后完善影像學(xué)檢查，如腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片、腕關(guān)節(jié)CT+三維重建等，根據(jù)檢查結(jié)果明確診斷并診斷骨折分型；橈骨遠(yuǎn)端骨折依據(jù)創(chuàng)傷機(jī)制［7］分為Fernandez-型、Fernandez-Ⅱ型和Fernandez-Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者依從性較差，無法耐受治療或完成整個(gè)治療過程；患肢既往有陳舊性骨折病史或存在病理性骨折；合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無法進(jìn)行本次治療方案。

1.2 臨床資料 選取本院從2014年1月至2016年2月在我院治療橈骨遠(yuǎn)端骨折共66例，隨機(jī)分為兩組。治療組32例，男性12例，女性20例；年齡23～89歲，平均65.3歲；其中Fernandez-Ⅰ型10例，F(xiàn)ernandez-Ⅱ型10例，F(xiàn)ernandez-Ⅲ型12例。觀察組34例，男性15例，女性19例；年齡25～87歲，平均61.6歲；按Fernandez-Ⅰ型11例，F(xiàn)ernandez-Ⅱ型16例，F(xiàn)ernandez-Ⅲ型7例。兩組患者入院時(shí)性別、年齡、具體的骨折部位、分類、掌傾角、尺偏角和橈骨高度等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予手法整復(fù)治療：患者平臥或坐位，術(shù)者和助手均位于患者的患側(cè)，助手雙手分別握住患者拇指及其余四指，另一助手雙手握于患肢前臂近端做對抗拔伸牽引，中醫(yī)特色手法“骨欲合先使其分離，筋出槽，旋轉(zhuǎn)折頂使其合”，使骨折復(fù)位，糾正骨折短縮成角、橈偏或掌背側(cè)移位，以求最大限度的恢復(fù)正常的掌傾角及尺偏角。中醫(yī)特色治療：1）兩組均局部均外敷本院特色“劉氏骨傷”之消腫膏［8］（用乳香、白芷、川烏、草烏等多味中藥研粉制成）。所有病例均為新鮮橈骨遠(yuǎn)端骨折，中醫(yī)辨證為骨斷筋傷，氣滯血瘀，早期口服本院協(xié)定方——中藥治傷1號湯劑［當(dāng)歸6 g，赤芍3 g，參三七（80頭）5 g，桃仁5 g，川牛膝5 g，茯苓皮6 g］。2）調(diào)暢情志，良好的醫(yī)患溝通以增加患者對疾病的認(rèn)識，消除恐懼心理及不良情緒。3）功能鍛煉：囑患者握拳及屈伸指鍛煉利于消腫，注意患者手指血運(yùn)感覺變化，每日檢查夾板松緊情況及時(shí)調(diào)整。兩組不同之處為治療組以無創(chuàng)調(diào)節(jié)式夾板固定，對照組以含鉛絲紙質(zhì)夾板固定。患者治療完成后，每周定期門診隨訪，隨訪時(shí)復(fù)查X片，觀察骨折復(fù)位，是否存在骨折異位等情況發(fā)生，必要時(shí)再次復(fù)位及固定。夾板固定時(shí)間總共為6～8周，根據(jù)復(fù)查時(shí)X片結(jié)果解除夾板外固定，并指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性功能恢復(fù)性鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，參照Dienst［9］腕關(guān)節(jié)功能評估標(biāo)準(zhǔn)評分表（見表1），計(jì)算優(yōu)良率。2）采用Gartland-Werley功能評定標(biāo)準(zhǔn)。記錄患肢關(guān)節(jié)完成背伸、掌曲、橈偏、尺偏、旋前、旋后的角度。3）橈骨高度的影像學(xué)數(shù)據(jù)測量在治療后24 h內(nèi)以及治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月分別隨訪完成。

表1 Dienst腕關(guān)節(jié)功能評估標(biāo)準(zhǔn)評分表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SSPS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能比較 見表2。治療組患者治療后的腕關(guān)節(jié)活動在橈偏、尺偏、背伸、掌曲、旋前、旋后等活動度評分要明顯優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）。

表2 兩組Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能比較（°，）

表2 兩組Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能比較（°，）

與對照組比較，△P ＜ 0.05。下同。

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2.2 兩組Dienst腕關(guān)節(jié)功能評分療效比較 見表3。治療組優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組Dienst腕關(guān)節(jié)功能評分療效比較（n）

2.3 兩組橈骨高度比較 見表4。兩組橈骨高度平均值與正常成人橈骨高度正常值相近，表明兩組治療后橈骨高度都能得到有效恢復(fù)；兩組治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月橈骨高度比較，治療組橈骨高度平均值均大于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組橈骨高度比較（mm，）

表4 兩組橈骨高度比較（mm，）

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3 討 論

傳統(tǒng)中醫(yī)在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有豐富獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)及整復(fù)手法，中醫(yī)正骨強(qiáng)調(diào)“筋骨并重”，除《醫(yī)宗金鑒》正骨八法外，結(jié)合我院劉氏傷科“三指按摩”等手法［10］，以疏松肌肉、理順經(jīng)絡(luò)、分離粘連、鎮(zhèn)痛解痙。同時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端骨折強(qiáng)調(diào)早期治療，早期整復(fù)，術(shù)后強(qiáng)調(diào)“動靜結(jié)合”，在腕部夾板保護(hù)下，早期行功能鍛煉可防止肌腱粘連，利于消腫，手指屈伸練習(xí)，肩肘關(guān)節(jié)活動。中醫(yī)認(rèn)為骨折病早期以活血祛瘀，行氣止痛為主；中期接筋續(xù)骨為主；后期補(bǔ)益氣血，強(qiáng)筋壯骨為主。本文采用治傷號1方以行氣活血、通瘀導(dǎo)滯、溫經(jīng)止痛，方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，桃仁活血祛瘀，參三七止血化瘀、消腫定痛，赤芍溫經(jīng)祛瘀，川牛膝活血化瘀，茯苓皮利水消腫。骨折后早期服用有利于骨折后腫脹消退。

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床治療的常用方法為傳統(tǒng)夾板固定、石膏固定、外固定支架或切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定［11］。國外Wada［12］學(xué)者及國內(nèi)于金河等學(xué)者［13］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)橈骨短縮4 mm、橈骨高小于6 mm時(shí)，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)縱向力傳導(dǎo)方式發(fā)生變化，應(yīng)力中心偏向尺側(cè)，尺骨承受的載荷增加40%。部分學(xué)者認(rèn)為橈骨的短縮影響下尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及發(fā)生活動時(shí)疼痛［14］。目前能解決橈骨短縮移位的較好方法為鎖定鋼板內(nèi)固定治療［15］，但也有學(xué)者通過保守治療也收到了較滿意的效果［16］。相對于柳木夾板、紙質(zhì)鉛絲夾板等傳統(tǒng)中醫(yī)外固定材料，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然在橈骨遠(yuǎn)端骨折的基礎(chǔ)研究方面取得突破，多種多樣現(xiàn)代化治療方案也應(yīng)運(yùn)而生，其中多種有創(chuàng)性治療方案都對患者有著不同程度的損傷及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究使用的無創(chuàng)調(diào)節(jié)式夾板托支架主要由手部、前臂夾板托各1個(gè)，牽引萬向調(diào)節(jié)桿1根，連接器2枚等多個(gè)部分組成，依據(jù)損傷機(jī)制及骨折錯(cuò)位方向，調(diào)整夾板分別予以掌屈尺偏位或背伸尺偏位固定，旋緊連接器及螺帽，通過旋轉(zhuǎn)撐開調(diào)節(jié)螺帽，提供斷端間持續(xù)撐開力，臨床觀察患者耐受性好，維持骨折復(fù)位尤其是橈骨高度復(fù)位滿意。具有操作簡單、無創(chuàng)，不破壞骨折端及周圍軟組織血運(yùn)，提供斷端間縱向牽引力，并發(fā)癥少，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳等優(yōu)勢，亦符合現(xiàn)代骨折治療的生物學(xué)固定及微創(chuàng)原則。Batra和Gupta［17］隨通過大量臨床隨訪發(fā)現(xiàn)X線上患側(cè)橈骨高度對于患者的綜合臨床療效有著至關(guān)重要的作用，且橈骨高度的恢復(fù)程度是影響橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)功能的重要影像學(xué)測量指標(biāo)之一。無創(chuàng)調(diào)節(jié)式夾板托支架作為新型外固定裝置可以有效地防止手法復(fù)位后出現(xiàn)的骨折斷端再移位，對于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折導(dǎo)致的短縮畸形及功能障礙具有良好的治療效果，其創(chuàng)傷小、操作簡單、調(diào)節(jié)方便使其成為臨床工作中治療橈骨遠(yuǎn)端骨折理想方法，值得在基礎(chǔ)臨床工作中推廣。

綜上所述，影響橈骨遠(yuǎn)端骨折綜合臨床療效的因素是多元性的，由于目前沒有任何一種單獨(dú)的方法可處理全部的橈骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體病情和一般情況制定個(gè)體化治療方法，從而提高綜合療效。

［1］ 王和鳴．中醫(yī)骨傷科臨床標(biāo)準(zhǔn)制訂的背景與建議［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2006，14（6）：1．

［2］ 程方榮，王學(xué)昌，王健智.橈骨遠(yuǎn)端骨折的生物力學(xué)分析［J］.中醫(yī)正骨，2001，13（2）：43-44.

［3］ 霍力為，王廣偉，庾偉中，等.同一機(jī)構(gòu)1年1875例橈骨遠(yuǎn)端骨折流行病學(xué)分布特征［J］.中國組織工程研究，2012，16（30）：5591-5595.

［4］ Hanel DP，Jones MD，Tremble TE.Treatment of Complex fractures wrist fractures［J］.Orthopedic Clinics of North America，2002，33（1）：35-38．

［5］ 董福慧，朱龍.中醫(yī)正骨學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：26.

［6］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：168-169.

［7］ Fernandez DL．Fraetuers of the distal radius．operative treatnlent［J］．AA0S Inst Course Lec，1993，42：73-88．

［8］ 王建偉.名中醫(yī)劉秉夫正骨經(jīng)驗(yàn)［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2014，25（6）：1488-1490.

［9］ Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external Fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1997，（338）：160-171．

［10］沈杰楓，蔡建平，王建偉，等.劉氏傷科“三指按摩”［J］.中醫(yī)正骨，2013，25（12）：79-80，

［11］劉光明，陳建華.Colles骨折的非手術(shù)療法研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)正骨，2011，23（12）：66.

［12］Wada T，Tsuji H，Iba K，et a1．Simultaneous radial closing wedge and ulnar shortening osteotomy for distal radius malunion［J］．Tech Hand Up Extrem Surg，2005，9：188-194．

［13］于金河，李增炎，彭阿欽，等.橈骨短縮對腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23（1）：103-105.

［14］孫浩林，李淳德，劉憲義，等.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后橈骨短縮的影響因素［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（8）：694.

［15］劉兆杰，張銀光，胡永成.鎖定加壓鋼板治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（8）：698.

［16］吳聲中，吳修軍.中老年Colles骨折手法復(fù)位后再次嵌插移位治療探討［J］.2013，21（7）：41-42.

［17］Batra S，Gupta A．The efect of fracture-related factors on the functional out come at l year in distal radius fractures［J］．Injury，2002，33：499-502．

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.051

（2016-07-20）