高 鴿，焦 丹，楊宏鳳，王 蕾，程 飛，楊 斌

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.病理科；2.乳甲外科,吉林 長(zhǎng)春130033)

甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前FNAB檢查與術(shù)后組織病理診斷結(jié)果符合率的對(duì)比分析

高 鴿1，焦 丹1，楊宏鳳1，王 蕾1，程 飛1，楊 斌2*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.病理科；2.乳甲外科,吉林 長(zhǎng)春130033)

甲狀腺癌早期發(fā)現(xiàn)早期診斷非常重要，為患者是否需要手術(shù)治療提供重要依據(jù)，臨床工作中往往通過(guò)超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)，憑借經(jīng)驗(yàn)提示良惡性，若要提供定性診斷只有通過(guò)細(xì)胞病理學(xué)和組織病理學(xué)檢查。比較這兩種定性方法，細(xì)胞病理學(xué)相對(duì)而言更適合用于早期篩查，因其既能達(dá)到微創(chuàng)，又方便得到廣泛推廣。通過(guò)FNAB細(xì)胞學(xué)定性診斷或提示惡性腫瘤后，擇期手術(shù)切除腫物并做組織病理學(xué)檢查，驗(yàn)證細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果。所以，F(xiàn)NAB在甲狀腺結(jié)節(jié)篩查中，擔(dān)當(dāng)著重要的角色，是甲狀腺微小癌早期診斷的重要依據(jù)。本文通過(guò)回顧性分析1065例甲狀腺微小癌術(shù)前FNAB細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果和術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果，分析探討FNAB在甲狀腺微小癌中診斷的價(jià)值和意義。

1 資料與方法

1.1 資料 選取吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2015年1月-6月期間經(jīng)FNAB細(xì)胞學(xué)檢查并手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)病例1090例，對(duì)比術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，分析比較FNAB檢查方法的檢出率及意義。

1.2 儀器 日本CL型活檢針(兩個(gè)型號(hào)：23Gx50MM，22Gx70MM),意大利百勝M(fèi)ylad90彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4-13 MHZ，日本OLYMPUS顯微鏡(兩個(gè)型號(hào)：BX41，BX51T)。

1.3 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

超聲定位：首先對(duì)甲狀腺行多方位多切面超聲掃描，全面觀察甲狀腺左葉、右葉及峽部?jī)?nèi)結(jié)節(jié)的部位、大小、是否鈣化及周邊界限是否清晰等，同時(shí)觀察結(jié)節(jié)與周邊血流關(guān)系，并選擇最佳穿刺點(diǎn)。

穿刺：穿刺前需要常規(guī)檢查出凝血時(shí)間、血常規(guī)，并簽好手術(shù)同意書(shū)，患者仰臥位暴露頸前區(qū)，常規(guī)消毒并局部麻醉，左手固定穿刺部位，適當(dāng)壓迫穿刺部位，使局部毛細(xì)血管關(guān)閉，減少穿刺物中的血液成分。 右手握住針頭刺入選好的穿刺點(diǎn)，進(jìn)針至病變處，反復(fù)進(jìn)退旋轉(zhuǎn)穿刺2-3次，為了獲得足量有代表性的標(biāo)本，必要時(shí)需要改變進(jìn)針?lè)较?，再次旋轉(zhuǎn)穿刺2-3次，針對(duì)鈣化結(jié)節(jié)、邊界不清的結(jié)節(jié)，為了獲得診斷性標(biāo)本，需要多次穿刺才能從結(jié)節(jié)的不同區(qū)域獲得標(biāo)本，但大多數(shù)患者經(jīng)歷3次穿刺后耐受性越來(lái)越差，同時(shí)抽取的標(biāo)本也幾乎為血液成分。所以，穿刺部位盡量選擇實(shí)性組織，且避免損傷甲狀腺腺體及鄰近器官。穿刺后局部至少壓迫5分鐘至止血。局部包扎并觀察無(wú)礙后才能離開(kāi)。是否能制備良好的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本關(guān)鍵就在于穿刺操作過(guò)程，最重要的就是減少標(biāo)本的含血量，除非是囊性病變，一般取樣量不應(yīng)該超過(guò)針頭和針頭接口處的容量(大約200 μl)。

涂片固定：將每針取出物(大約50 μl)采用直接涂片法，一般可涂2-4張，經(jīng)典的涂片制備方法是將另一張用作拉片的載玻片放有標(biāo)本滴的載玻片上方，并垂直于該載玻片，然后緩慢下落，直至輕輕接觸位于其下的標(biāo)本滴，此時(shí)標(biāo)本將在兩片載玻片之間擴(kuò)散，充分?jǐn)U散后向著一個(gè)方向涂布，即制成兩張涂片。

染色：立即放入95%的乙醇中固定30 min做HE染色。

FNAB診斷標(biāo)準(zhǔn)及組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：FNAB參照2007年巴氏細(xì)胞病理學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將甲狀腺細(xì)胞病理診斷分為6類(lèi)，為未診斷、良性病變、濾泡性病變及濾泡性腫瘤、瘤樣病變(見(jiàn)少數(shù)異型細(xì)胞或不典型增生)、可疑癌和癌。因本文資料有限，僅能可查看到4種診斷結(jié)果，為了方便統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)一分類(lèi)為：①未診斷(包括僅見(jiàn)少許異型細(xì)胞；僅見(jiàn)少許細(xì)胞呈不典型增生，細(xì)胞成分過(guò)少無(wú)法診斷等)；②良性腫瘤；③惡性腫瘤(包括可疑癌和癌)。

2 結(jié)果

通過(guò)組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)的異型性判定診斷結(jié)果，通過(guò)2位資深細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師和2位組織病理診斷學(xué)醫(yī)師分別診斷并復(fù)查細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)，二者符合率較高，且惡性腫瘤均為乳頭狀癌。鏡下可見(jiàn)細(xì)胞的乳頭狀結(jié)構(gòu)和組織病理的乳頭狀結(jié)構(gòu)，F(xiàn)NAB細(xì)胞病理的乳頭狀結(jié)構(gòu)常常只能看到乳頭樣的細(xì)胞堆積，組織病理的乳頭狀結(jié)構(gòu)常常能看到纖維血管帶，如圖1，2；高倍鏡下FNAB細(xì)胞病理和組織病理的細(xì)胞特點(diǎn)均可見(jiàn)：核內(nèi)包涵體、核溝和毛玻璃樣核如圖3，4。良性腫瘤、惡性腫瘤及未能診斷病例具體數(shù)據(jù)如表1。

圖1 乳頭狀癌FNAB細(xì)胞學(xué)HE×40倍 圖2 乳頭狀癌組織學(xué)HE×40倍

圖3 乳頭狀癌FNAB細(xì)胞學(xué)HE×400倍 圖4 乳頭狀癌組織學(xué)HE×400倍

表1 細(xì)胞學(xué)與病理學(xué)診斷結(jié)果對(duì)比分析

組織病理診斷惡性病例總數(shù)為1065例，其中FNAB惡性診斷率為94.55%(1007/1065)；組織學(xué)診斷良性病例總數(shù)為17例，其中FNAB良性診斷率為94.12%(16/17)；FNAB惡性診斷病例總數(shù)為1014例，其中可疑癌診斷的病例有145例，其惡性率為14.30%(145/1014)，這與文獻(xiàn)報(bào)道的FNAB可疑診斷的惡性率15%-20%比較接近。

3 討論

3.1 FNAB細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)治療的臨床指導(dǎo)意義

良性腫瘤者(如甲狀腺腺瘤)：一是患者要求手術(shù)者，可行手術(shù)；二是患者選擇觀察并復(fù)查者，這部分患者人數(shù)較多，在本院2016年1-6月份期間FNAB檢查結(jié)果中良性腫瘤病例總數(shù)為1704例，其中手術(shù)者如表1僅有17例，其中1例未能診斷者參考組織病理學(xué)診斷為甲狀腺囊腫病例，F(xiàn)NAB細(xì)胞學(xué)檢查鏡下僅見(jiàn)大量血細(xì)胞，診斷的有效細(xì)胞均未見(jiàn)，所以未能診斷。未經(jīng)手術(shù)的1687例良性病例因無(wú)病理診斷對(duì)照，只能進(jìn)一步觀察隨診。

惡性腫瘤(如甲狀腺乳頭狀癌)：FNAB細(xì)胞學(xué)檢查主要用于篩查惡性腫瘤，所以其惡性腫瘤的診斷區(qū)別于組織病理學(xué)診斷，包括癌及高度可疑癌病例。惡性腫瘤(直徑>1 cm)可選擇手術(shù)切除，微小惡性腫瘤(直徑≤1 cm)即可以選擇手術(shù)切除，部分病例亦可選擇微創(chuàng)的消融手術(shù)。本文FNAB細(xì)胞學(xué)檢查診斷惡性腫瘤病例共1117例，其中只有1007例做了手術(shù)并獲得組織診斷學(xué)確診，另外110例行消融手術(shù)治療。而消融手術(shù)指征相對(duì)嚴(yán)格，只適用于直徑0.5 cm左右的單發(fā)癌灶，同時(shí)需要滿足無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及不愿手術(shù)或繼續(xù)觀察的患者。因消融手術(shù)無(wú)組織病理確診，所以未收入到病例之內(nèi)。

未能診斷病例共59例，未能診斷病例主要包括三種類(lèi)型：見(jiàn)少許異型細(xì)胞者、見(jiàn)不典型性增生者及細(xì)胞成分過(guò)少未能診斷者。其中1例組織學(xué)診斷為甲狀腺囊腫，細(xì)胞學(xué)檢查鏡下見(jiàn)滿視野紅細(xì)胞，未見(jiàn)有效診斷細(xì)胞；57例鏡下有效診斷細(xì)胞均過(guò)少，且其中大部分病例結(jié)合超聲及組織診斷學(xué)檢查結(jié)果中可見(jiàn)為鈣化結(jié)節(jié)，所取細(xì)胞不足以診斷。其中部分病例結(jié)節(jié)直徑0.05 cm之內(nèi)，均為微小癌，組織學(xué)診斷也僅在鏡下才能看到；另外1例為疑難病例。這類(lèi)病例體現(xiàn)了FNAB的局限性，對(duì)直徑過(guò)小的微小癌及鈣化、囊性等形態(tài)的腫物，無(wú)法取材成功，進(jìn)而無(wú)法準(zhǔn)確診斷，需要結(jié)合臨床的患者信息，才能決定患者的進(jìn)一步治療方案。

3.2 FNAB細(xì)胞學(xué)診斷的影響因素

一方面是取材，取材的好壞，往往決定了后期病理細(xì)胞學(xué)專(zhuān)家是否能找到診斷的依據(jù)。而取材受多方面的影響，其中包括：①超聲下是否能準(zhǔn)確定位腫物或多個(gè)腫物；②穿刺手法是否嫻熟，準(zhǔn)確的尋找定位點(diǎn)，并達(dá)到穿刺終點(diǎn)，切取腫物的有效診斷細(xì)胞；③腫物的形態(tài)是取材質(zhì)量的主要影響因素：腫物鈣化者常常很難取材，且取材的細(xì)胞成分往往不足；腫物過(guò)小者，往往需要術(shù)者和患者協(xié)力配合，保證穿刺的準(zhǔn)確和患者安靜的配合，否則取材難度較大；囊性腫物取材時(shí)，血液細(xì)胞成分較多，有效成份較少。以提高診斷率為方向，以上三種情況均且只能依賴(lài)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)才能克服，術(shù)者需要熟練掌握頸前區(qū)的局部解剖結(jié)構(gòu)，且對(duì)穿刺超聲等多方位的技能熟練操作。

另一方面是診斷，甲狀腺細(xì)胞學(xué)診斷依賴(lài)鏡下有限的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和局部細(xì)胞學(xué)結(jié)構(gòu)，以甲狀腺乳頭狀癌為例：組織學(xué)結(jié)構(gòu)如乳頭狀的結(jié)構(gòu)等，細(xì)胞學(xué)結(jié)構(gòu)則包括核溝、核內(nèi)包涵體和“爆米花樣”核等。在送檢的有效細(xì)胞里，尋找診斷依據(jù)，如果二者都具備，且成分足夠，可以診斷為甲狀腺乳頭狀癌；如果二者之中只具備一樣，且量較足，需酌情考慮診斷乳頭狀癌或者可疑癌；如果二者之中只具備一樣，且量不足，只能診斷可疑癌；如果診斷成分很少，需要再撿或者結(jié)合臨床考慮。

FNAB細(xì)胞學(xué)診斷用于篩查甲狀腺微小癌檢出率較高，細(xì)胞學(xué)診斷雖然有一定的局限性，對(duì)于疾病無(wú)法做到全面的觀察。但對(duì)于早期的篩查，細(xì)胞學(xué)給出的提示及完全診斷具有相當(dāng)大的價(jià)值，而且準(zhǔn)確率較高。對(duì)于未能診斷、但臨床又高度懷疑惡性的病例，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床資料或進(jìn)一步的隨診等檢查，進(jìn)一步?jīng)Q策治療方案。FNAB確診為惡性或者高度可疑惡性的病例，臨床醫(yī)生可根據(jù)具體情況決定是否需要手術(shù)或局部消融等應(yīng)對(duì)方法。

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1007-4287(2016)12-2099-03

2016-02-19)

*通訊作者