劉金虎

(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科，北京100026)

老年患者全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的logistic回歸分析

劉金虎

(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科，北京100026)

目的 探討老年患者全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素。方法 選取2014年1月至2016年1月期間行全麻下手術(shù)治療的住院患者 230 例，根據(jù)鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)(SAS)評(píng)分量表分為躁動(dòng)組和非躁動(dòng)組。收集所有患者的一般臨床資料、麻醉和手術(shù)相關(guān)資料，首先進(jìn)行單因素分析，再進(jìn)行多因素logistic回歸分析篩選出蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 共有 41 例患者出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率為 17.83%。單因素分析顯示，兩組患者在年齡、性別、高血壓病史、留置胃管/導(dǎo)尿管、術(shù)前應(yīng)用咪達(dá)唑侖、術(shù)中應(yīng)用右美托咪定、麻醉維持方法、蘇醒方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.013、0.005、0.030、<0.001、0.038、0.004、0.002、0.008、0.028)。多因素logistic回歸結(jié)果顯示，男性(OR=3.020，95%CI 1.295-7.042)、留置胃管/導(dǎo)尿管(OR=4.213，95%CI 1.800-9.861)、單純吸入維持麻醉(OR=2.918，95%CI 1.327-6.417)、藥物催醒(OR=3.268，95%CI 1.136-9.404)是發(fā)生EA的危險(xiǎn)因素，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定為保護(hù)因素(OR=0.323，95%CI 0.149-0.700)。結(jié)論 男性、留置胃管/導(dǎo)尿管、單純吸入維持麻醉、藥物催醒是老年患者全麻后蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定有助于減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。

蘇醒期躁動(dòng)；全身麻醉；危險(xiǎn)因素；logistic回歸分析

(ChinJLabDiagn,2016,20:2030)

蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation，EA)是全身麻醉術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，指患者從麻醉狀態(tài)到完全清醒過程中出現(xiàn)的短暫性意識(shí)和行為分離的狀態(tài)，臨床可表現(xiàn)為情緒激動(dòng)、躁動(dòng)并伴有定向力障礙。盡管EA持續(xù)時(shí)間較短，但可造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如嗆咳、氣管痙攣、手術(shù)切口裂開、引流管等管道脫出等，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生[1,2]。國內(nèi)研究顯示[3]，EA還是麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。老年患者存在生理機(jī)能的退化，且常合并多種內(nèi)科疾病，對(duì)內(nèi)外刺激的緩沖能力較小，EA對(duì)老年患者的危害也會(huì)相應(yīng)增大。因此，探討老年患者EA發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)于全身麻醉的順利實(shí)施和蘇醒期的管理具有重要指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)院倫理論證委員會(huì)論證通過，患者或家屬簽署知情同意書后實(shí)施。選取2014年1月至2016年1月期間在我院行全麻下手術(shù)治療的住院患者，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共有230例資料完整者納入研究。其中，男性129例，女性101例，年齡在65-87歲之間，手術(shù)部位包括耳鼻咽喉、胸腹及四肢等部位的手術(shù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選患者年齡≥ 65周歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)，術(shù)前意識(shí)正常，并排除顱腦手術(shù)患者。術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的診斷參照Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)(SAS)評(píng)分量表，4分為不躁動(dòng)，5分及以上定義為躁動(dòng)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡 < 65歲；(2)ASA評(píng)分在Ⅳ級(jí)及以上患者；(3)SAS評(píng)分在4分以下(即不能喚醒、非常鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)靜)患者；(4)重度肥胖(BMI ≥ 30)患者；(5)麻醉留觀室停留時(shí)間不足，影響SAS評(píng)分判定者；(6)既往長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或安眠藥物者；(7)智力障礙或術(shù)前存在意識(shí)障礙者；(8)既往明確的神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病或正在服用抗精神病藥物者；(9)合并有嚴(yán)重的心肺等功能障礙者；(10)臨床資料不完整，影響資料提取及分析者。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料的收集 詳細(xì)記錄所有入選患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、腦血管病史等一般臨床資料。吸煙定為吸煙時(shí)間在1年以上，每天在1支以上；飲酒定義為飲酒時(shí)間在1年以上，每周在3 次以上，平均每次飲酒量大于50 g。

1.3.2 麻醉和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的收集 記錄術(shù)后躁動(dòng)和非躁動(dòng)患者的手術(shù)性質(zhì)(急診或擇期)、類型(開放性或腔鏡)、手術(shù)部位、術(shù)前是否貧血、術(shù)中出血量、手術(shù)過程中是否放置胃管或?qū)蚬?、ASA分級(jí)、術(shù)前用藥、麻醉維持方式(單純吸入麻醉或靜吸復(fù)合)、麻醉時(shí)間、蘇醒方式(藥物催醒或自然蘇醒)、術(shù)后鎮(zhèn)痛與否等指標(biāo)的差別。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 根據(jù)是否出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，將 230 例患者分為躁動(dòng)組(EA組)和非躁動(dòng)組(對(duì)照組)，兩組分別有 41 例和 189 例患者，蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率為 17.83%。對(duì)兩組患者的一般臨床資料進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示兩組患者在年齡、性別、高血壓病史等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。

表1 兩組患者一般臨床情況的比較

2.2 麻醉和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者在手術(shù)過程中是否留置胃管/導(dǎo)尿管、術(shù)前是否應(yīng)用咪達(dá)唑侖、術(shù)中是否應(yīng)用右美托咪定、單純吸入或靜吸復(fù)合維持麻醉、藥物催醒或自然蘇醒、術(shù)后是否鎮(zhèn)痛等方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在其他指標(biāo)方面無明顯差別(P>0.05)。見表 2。

2.3 EA危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析 以是否出現(xiàn)EA為因變量，以年齡、性別、高血壓病史、留置胃管/導(dǎo)尿管、術(shù)前應(yīng)用咪達(dá)唑侖、術(shù)中應(yīng)用右美托咪定、麻醉維持方式、蘇醒方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛等指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示男性、留置胃管/導(dǎo)尿管、單純吸入維持麻醉、藥物催醒是發(fā)生EA的危險(xiǎn)因素，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定為保護(hù)因素。見表 3。

表2 兩組患者麻醉和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 EA危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

全身麻醉患者從麻醉到完全清醒需經(jīng)過淺麻醉—非麻醉—蘇醒三個(gè)階段，這一過程稱之為“全麻蘇醒期”。在全麻蘇醒期，患者的保護(hù)性生理反射尚未完全恢復(fù)，可出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)的異常變化，體現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)方面即為蘇醒期躁動(dòng)(EA)。EA的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，目前考慮可能為全麻藥對(duì)不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制程度存在差異，造成神經(jīng)系統(tǒng)各部分復(fù)原不同步，從而出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)異常和反射性對(duì)抗等[4]。第四軍醫(yī)大學(xué)曾對(duì) 2000 例全麻成年患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，結(jié)果顯示國人EA的發(fā)生率為21.3%[5]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)老年全麻患者EA的發(fā)生率為 17.83%，低于上述研究結(jié)果，考慮可能與納入人群不同及年齡差異相關(guān)。

在EA的危險(xiǎn)因素中，年齡、性別等基本臨床資料也被較多研究探討。許多研究認(rèn)為，男性是發(fā)生EA的危險(xiǎn)因素，原因主要有：男性的疼痛閾值較低，對(duì)疼痛更加敏感；男性尿道較長，插入導(dǎo)尿管引起的刺激更大。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)老年男性患者EA的發(fā)生率明顯高于女性患者，回歸分析顯示男性是EA的危險(xiǎn)因素之一。另外，插入胃管/導(dǎo)尿管等也是EA的危險(xiǎn)因素。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，插入胃管或?qū)蚬芫c麻醉術(shù)后EA的發(fā)生明顯相關(guān)[1,6]。國內(nèi)朱雯霏等[7]研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用利多卡因涂抹導(dǎo)尿管進(jìn)行局麻后，再插入導(dǎo)尿管能夠顯著降低EA的發(fā)生。

麻醉維持方式與EA的關(guān)系也是較多研究所關(guān)注的。Liang等[8]對(duì)擇期行胃腸道手術(shù)患者進(jìn)行研究顯示，與單純吸入七氟醚相比，聯(lián)合應(yīng)用七氟醚和丙泊酚有助于減輕術(shù)后EA的發(fā)生。Costi等[9]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，七氟醚誘導(dǎo)后、改用丙泊酚維持麻醉，或單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚麻醉，都是EA的保護(hù)性因素。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)單純吸入麻醉是發(fā)生EA的危險(xiǎn)因素之一。目前吸入麻醉增加EA的機(jī)制尚不明確，只能是通過測(cè)定麻醉氣體的濃度調(diào)節(jié)麻醉深度，盡量減少吸入麻醉劑的蓄積。我們認(rèn)為，為加強(qiáng)麻醉可控性和減少EA發(fā)生，在未來的全身麻醉中，應(yīng)盡量減少吸入麻醉藥的使用。

藥物催醒是加速患者清醒的有效方法之一，對(duì)于部分危重患者具有重要意義，但需警惕EA的發(fā)生。鄧立琴等[10]發(fā)現(xiàn)，自然蘇醒患者EA的發(fā)生率為10.64%，應(yīng)用新斯的明和多沙普侖催醒后EA的發(fā)生率高達(dá)41.54%，催醒藥物能夠明顯增加EA的發(fā)生。Yu等研究[5]發(fā)現(xiàn)，使用多沙普侖催醒是EA的主要危險(xiǎn)因素(OR=9.2)。催醒藥物導(dǎo)致EA增加的機(jī)制可能是：多沙普侖等催醒藥物只能興奮延髓呼吸、循環(huán)中樞，促進(jìn)交感神經(jīng)過度興奮，但對(duì)大腦皮層的作用微弱，導(dǎo)致中樞局灶性敏感，患者出現(xiàn)劇烈掙扎、躁動(dòng)等表現(xiàn)。

在本研究中，右美托咪定是EA的保護(hù)因素。右美托咪定是一種新型的α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗交感、抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，應(yīng)用右美托咪定誘導(dǎo)的麻醉作用類似于非快速動(dòng)眼睡眠(NREM)，使患者的麻醉狀態(tài)類似于正常的睡眠過程[11]。當(dāng)前研究認(rèn)為，右美托咪定能夠降低兒童全麻后EA的發(fā)生，但其對(duì)成年患者的作用尚無明確定論。Kim等[12]對(duì)老年骨科手術(shù)患者進(jìn)行研究顯示，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定有助于降低EA的發(fā)生。魏兵華等[13]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠通過改善老年全麻患者的腦氧代謝，從而減少EA發(fā)生。但Ham等[14]研究認(rèn)為，右美托咪定對(duì)嗆咳、心動(dòng)過速及疼痛等癥狀具有緩解作用，但對(duì)EA無明顯作用。有關(guān)右美托咪定對(duì)老年全麻患者的作用效果有待進(jìn)一步研究。

此外，在本研究中，年齡、術(shù)前應(yīng)用咪達(dá)唑侖、術(shù)后鎮(zhèn)痛等指標(biāo)在單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但三者均未進(jìn)入到logistic回歸方程中。另外，三者也曾在其他研究中被提及。不同的研究得出的危險(xiǎn)因素不盡相同，考慮可能與研究對(duì)象的選擇、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及研究方法的差異有關(guān)。年齡、術(shù)前應(yīng)用咪達(dá)唑侖、術(shù)后鎮(zhèn)痛與EA的關(guān)系，可在將來的研究中進(jìn)一步探討。

綜上所述，男性、留置胃管/導(dǎo)尿管、單純吸入維持麻醉、藥物催醒是老年患者全麻后蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定有助于減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。

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Logistic analysis of risk factors for postoperative emergence agitation in elderly patients after general anesthesia

LIUJin-hu.

(BeijingFirstHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Beijing100026,China)

Objective To investigate associated risk factors for postoperative emergence agitation in general anesthesia.Methods 230 cases underwent general anesthesia were enrolled,and they were divided into 2 groups according to sedation-agitation scale.The clinical characteristics,operating and anesthetic indexes were collected.Risk factors for emergence agitation were analyzed using multivariate logistic regression.Results 41 cases were considered as emergence agitation and the prevalence of emergence agitation in elderly patients was 17.83%.Univariate analysis revealed that,there were significant differences in age,sex,history of hypertension,tracheal intubation/catheter,midazolam,dexmedetomidine,methods of maintaining anesthesia,recovery mode and postoperative analgesia (P=0.013,0.005,0.030,< 0.001,0.038,0.004,0.002,0.008,0.028,respectively).The logistic regression analysis showed that,the risk factors for postoperative emergence agitation were male (OR=3.020,95%CI 1.295-7.042),tracheal intubation/catheter (OR=4.213,95%CI 1.800-9.861),inhalation anesthesia (OR=2.918,95%CI 1.327-6.417) and analeptic agents (OR=3.268,95%CI 1.136-9.404),while intranperative dexmedetomidine was a protective factor (OR=0.323,95%CI 0.149-0.700).Conclusion The risk factors for postoperative emergence agitation were male,tracheal intubation/catheter,inhalation anesthesia and analeptic agents,while giving dexmedetomidine during operation may reduce the incidence.

Emergence agitation;General anesthesia;Risk factors;Logistic regression

1007-4287(2016)12-2030-04

R971

A

劉金虎(1973-)，男，副主任醫(yī)師，碩士學(xué)位，研究方向：電針對(duì)全麻患者肺功能的影響。

2016-05-17)