陳軍， 洪俐超， 華蓓， 袁濤

《請(qǐng)您診斷》病例117答案：隱源性機(jī)化性肺炎繼發(fā)真菌感染

陳軍， 洪俐超， 華蓓， 袁濤

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 機(jī)化性肺炎； 真菌感染

病例資料 患者，男，73歲。26天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，口服抗炎藥物治療后癥狀緩解不明顯。20天前患者突發(fā)高熱，體溫最高達(dá)40.0℃，伴寒戰(zhàn)；當(dāng)?shù)匦夭緾T平掃示“兩肺多發(fā)病變，考慮感染可能”，先后使用哌拉西林、他唑巴坦、頭孢孟多、左氧氟沙星及美羅培南等藥物進(jìn)行治療，癥狀稍緩解，仍有低熱、咳嗽。3天前出現(xiàn)胸悶、氣短，活動(dòng)后加重，休息后不能緩解。既往無(wú)結(jié)核病史，否認(rèn)過(guò)敏史。查體：體溫37.7℃，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.80×109/L，中性粒細(xì)胞5.80×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)稍升高(0.70×109/L)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)稍減低(0.90×109/L)，血沉加快(87 mm/h)，超敏C反應(yīng)蛋白升高(198.3 mg/L)，血漿白蛋白含量降低(32.0 g/L)。多次痰培養(yǎng)、細(xì)菌及真菌涂片、結(jié)核分支桿菌抗體檢測(cè)、真菌D-葡聚糖檢測(cè)、細(xì)菌毒素測(cè)定、自身抗體-1+抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體+抗核抗體分型滴度測(cè)定均未見(jiàn)異常。支氣管鏡：右中葉及左下葉支氣管稍充血水腫，各段支氣管均未見(jiàn)新生物，行支氣管肺泡灌洗。刷片病理檢查顯示支氣管黏膜上皮及少許淋巴細(xì)胞；灌洗液涂片及培養(yǎng)未見(jiàn)異常。肌電圖及肌肉活檢未見(jiàn)異常。入院7日后再次痰培養(yǎng)及真菌涂片，鏡下示酵母樣真菌孢子及假菌絲；真菌藥敏實(shí)驗(yàn)：白色假絲酵母菌(+)。隨后給予伏立康唑進(jìn)行抗真菌治療，患者癥狀未見(jiàn)減輕，氣喘漸進(jìn)性加重。

胸部增強(qiáng)CT(圖1～6)：兩肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影及實(shí)變影，以兩肺下葉為著，邊界模糊，病灶沿支氣管血管束周圍分布，內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征，并見(jiàn)胸膜下多發(fā)條索影；實(shí)變區(qū)呈較明顯強(qiáng)化，肺動(dòng)脈期、主動(dòng)脈期及靜脈期CT值分別為80～95、75～90和65～85 HU；氣管前及隆突下可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大者短徑1.1 cm；兩側(cè)胸腔背側(cè)有少量弧形水樣密度影，最大厚度0.8cm。治療后復(fù)查胸部CT，兩肺病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)，殘留少許條索影及磨玻璃密度影(圖7、8)。

左肺下葉穿刺活檢病理檢查，鏡下示肺泡腔內(nèi)見(jiàn)息肉樣纖維組織增生，少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主，可見(jiàn)少量泡沫細(xì)胞(圖9)。病理診斷：機(jī)化性肺炎。本病發(fā)病前無(wú)原發(fā)感染及結(jié)締組織病等，最終診斷為隱源性機(jī)化性肺炎、繼發(fā)真菌感染。

討論 隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)指無(wú)明確致病原(如感染)或其它伴隨疾病(如結(jié)締組織疾病)的機(jī)化性肺炎。1983年Davison等[1]首次提出COP的概念，Epler等[2]1985年進(jìn)一步對(duì)COP組織病理學(xué)特征進(jìn)行了經(jīng)典描述分析，并命名為閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP)。2002年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS)發(fā)布特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias，IIP)分類共識(shí)[3]，將COP歸類于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，并認(rèn)為COP這一名稱比特發(fā)性BOOP更接近疾病本質(zhì)。2013年ATS和ERS發(fā)布了IIP新分類[4]，將COP歸類于IIP主要類型，COP屬于急性和亞急性IP亞類。病理學(xué)上，COP以細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡腔內(nèi)肉芽組織栓形成為病理特征，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要與肺泡上皮損傷相關(guān)，其進(jìn)展過(guò)程主要包括三個(gè)階段：肺泡內(nèi)形成纖維蛋白性炎性細(xì)胞簇、纖維炎性肉芽組織形成、形成特征性成熟肉芽組織[5]。

COP好發(fā)于50～60歲，兒童罕見(jiàn)，無(wú)性別差異。常為亞急性起病，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，包括咳嗽、呼吸困難等及發(fā)熱、乏力等全身癥狀，咯血、胸痛少見(jiàn)[6]。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉及C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)升高，部分患者出現(xiàn)低白蛋白血癥、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)活性增高[7]。支氣管肺泡灌洗液可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞增高。部分患者淋巴細(xì)胞減少，提示預(yù)后不良[8]。但Fotios等[9]認(rèn)為低蛋白血癥、淋巴細(xì)胞比例高低等均與預(yù)后無(wú)明顯的相關(guān)性。本例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低及血白蛋白含量減低，而治療效果顯著，癥狀迅速消失，預(yù)后相對(duì)較好，與Fotios等[9]報(bào)道一致。而繼發(fā)性機(jī)化性肺炎與COP在臨床表現(xiàn)、病理特征及形成機(jī)制方面均無(wú)明顯差異，但有明確致病因素。

胸部HRCT是目前診斷COP的重要方法，其影像表現(xiàn)具有一定的特征性，特點(diǎn)為多態(tài)性、多發(fā)性、多變性、多復(fù)發(fā)性、常兩肺受累及少蜂窩肺[10]。主要征象[5,6,11]包括：①多發(fā)斑片狀肺泡實(shí)變影(典型COP)，病變大小不等，密度從磨玻璃影到實(shí)變影，并可見(jiàn)空氣支氣管征。病變以雙肺下葉多見(jiàn)，沿血管支氣管束分布。病灶具有游走性，包括大小、形態(tài)均可變化，所對(duì)應(yīng)的病理表現(xiàn)是肺泡壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及遠(yuǎn)端肺泡腔部分充滿肉芽組織。②局灶結(jié)節(jié)影或腫塊影(局灶COP)，大小不等，多見(jiàn)于上葉，沿血管支氣管束分布，邊緣不規(guī)則，部分可形成空洞，常需與肺癌鑒別。③浸潤(rùn)性陰影(浸潤(rùn)性COP)，為肺間質(zhì)病變與肺泡實(shí)變影疊加所致，早期表現(xiàn)為胸膜下網(wǎng)格影及小葉間隔增厚，隨之進(jìn)展為兩肺底網(wǎng)織狀陰影伴磨玻璃或?qū)嵶冇?，?duì)應(yīng)病理表現(xiàn)是肉芽腫機(jī)化伴間質(zhì)纖維化。④各類線帶狀影，主要包括胸膜下條帶影及小葉周圍線狀影。⑤反暈征，中央為磨玻璃密度影而外圍為新月形實(shí)變影環(huán)繞，該征象相對(duì)少見(jiàn)，但對(duì)診斷具有提示作用。⑥其他征象：常見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)輕度腫大，而胸膜滲出征象相對(duì)少見(jiàn)。本例具備典型COP表現(xiàn)，以多灶性磨玻璃病變?yōu)橹?，隨訪顯示線狀影。

影像學(xué)表現(xiàn)與預(yù)后：本病影像學(xué)表現(xiàn)類型與治療效果及預(yù)后有關(guān)。實(shí)變?yōu)橹髡咧委熜Ч顬轱@著，可完全吸收，但少數(shù)可殘留磨玻璃影及纖維條索，具體機(jī)制尚不明確[11]。本例治療

后病變大部分吸收，殘留少許磨玻璃影及纖維條索，可能與繼發(fā)的真菌感染所致肺間質(zhì)不可逆性纖維化有關(guān)。Nishino等[12]認(rèn)為病變的分布范圍較大(病變分布≥3個(gè)肺葉)可提示COP易復(fù)發(fā)，而病灶數(shù)與復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性。本例病變累及多個(gè)肺葉，但隨訪2個(gè)月病變無(wú)復(fù)發(fā)。

COP繼發(fā)細(xì)菌及真菌感染，需與原發(fā)性細(xì)菌或真菌感染繼發(fā)機(jī)化性肺炎相鑒別。本例患者病程初期多次痰培養(yǎng)及涂片、肺泡灌洗液培養(yǎng)及涂片檢查均未見(jiàn)細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)，而在病程后期出現(xiàn)真菌感染，因此符合繼發(fā)性真菌感染，原因可能是病程初期大量、聯(lián)合使用多種廣譜抗菌藥物致體內(nèi)菌群失調(diào)或支氣管鏡侵入性操作導(dǎo)致口腔常駐真菌白色假絲酵母菌移行所致[13]。

本病還需與下列疾病鑒別。①肺真菌?。航谑褂脧V譜抗菌藥物、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑或侵入性操作，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，常多種征象并存，包括肺葉、肺段實(shí)變、多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊、空洞、網(wǎng)狀影等，抗真菌治療后病變吸收緩慢。②細(xì)菌性肺炎：急性起病，患者多有高熱伴寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等癥狀，且抗感染治療后臨床癥狀迅速改善，影像學(xué)上可見(jiàn)肺內(nèi)實(shí)變影或磨玻璃密度影明顯消散。③慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎：部分患者有過(guò)敏性鼻炎、發(fā)作性哮喘等病史，常為亞急性發(fā)病，血嗜酸粒細(xì)胞可增多，影像學(xué)表現(xiàn)為肺外帶非節(jié)段性分布的實(shí)變影或斑片影，病理特點(diǎn)是肺泡及間質(zhì)內(nèi)大量嗜酸粒細(xì)胞聚集。

總之，COP診斷是臨床-影像-病理的綜合分析過(guò)程。對(duì)于臨床懷疑的COP，結(jié)合典型的影像學(xué)表現(xiàn)，如多發(fā)斑片狀肺泡實(shí)變影、反暈征等，即可提出診斷；而復(fù)雜COP，如臨床表現(xiàn)不典型、影像學(xué)征象不典型、繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染，則診斷比較困難，需進(jìn)一步行穿刺或手術(shù)病理證實(shí)，必要時(shí)可行短期激素診斷性治療。

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專家點(diǎn)評(píng)

隱源性機(jī)化性肺炎(COP)是一種排它性診斷，屬于原發(fā)性間質(zhì)性肺炎較少見(jiàn)亞型，在排除各種病原體感染、藥物及部分毒物、自身免疫性疾病等所致的機(jī)化性肺炎可方可作出診斷，糖皮質(zhì)激素及大環(huán)內(nèi)脂類藥物治療有效，因此，需多學(xué)科協(xié)作才能及時(shí)診斷。病理學(xué)檢查是確診COP的最重要手段，特點(diǎn)為遠(yuǎn)端氣腔內(nèi)肉芽組織增生呈息肉狀、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)結(jié)構(gòu)受侵，以及病變之間肺組織接近正常，本例即經(jīng)活檢診斷。本病影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，對(duì)于早期診斷及不具備活檢條件的患者具有重要意義。

可提示COP診斷的HRCT征象包括多發(fā)斑片狀實(shí)變及磨玻璃影、反暈征、環(huán)礁征，但COP也可出現(xiàn)彌漫性實(shí)變+磨玻璃影、非特異性間質(zhì)性病變表現(xiàn)、支氣管壁增厚、多發(fā)空腔，甚至表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，此時(shí)需經(jīng)手術(shù)或活檢病理診斷。本例以多發(fā)實(shí)變及磨玻璃病變?yōu)橹?，治療后出現(xiàn)纖維化征象，與既往報(bào)道的COP特點(diǎn)一致。但本例合并真菌感染使診斷復(fù)雜化，病程中多次痰培養(yǎng)及真菌涂片是及時(shí)發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥的有效手段。

需結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)及病理資料、臨床過(guò)程與其它多種疾病鑒別，包括其它原發(fā)性間質(zhì)性肺炎、細(xì)菌與真菌及病毒感染和過(guò)敏性肺炎等。

鑒于COP治療后既可吸收、消散，也可轉(zhuǎn)化為其它表現(xiàn)類型(如本例轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維化病變?yōu)橹?，還可復(fù)發(fā)，因此，有必要進(jìn)行連續(xù)影像學(xué)隨訪以確定疾病轉(zhuǎn)歸。

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科 全冠民)

050000 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科

陳軍(1989-)，男，河北唐縣人，碩士研究生，主要從事胸部及神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)診斷工作。

R814.42； R563.1

D

1000-0313(2016)12-1238-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.12.030

2016-07-20)