張 樂，馬晨光

羅哌卡因局部浸潤麻醉用于股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)后鎮(zhèn)痛效果研究

張 樂1，馬晨光2*

目的 評估羅哌卡因局部浸潤麻醉用于股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法 將94例因股骨粗隆間骨折并行閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內(nèi)固定手術(shù)的患者隨機(jī)分為2組，試驗組(48例)術(shù)后應(yīng)用羅哌卡因局部浸潤麻醉，對照組(46例)注射生理鹽水，在術(shù)后2、4、8、12、24 h評估兩組疼痛視覺模擬評分(Visual analogue score，VAS)及不良反應(yīng)。結(jié)果 術(shù)后2、4、8、12、24 h，試驗組患者的VAS評分低于對照組(P<0.05)。試驗組中要求增加鎮(zhèn)痛的病例數(shù)少于對照組(P<0.05)，且要求鎮(zhèn)痛的時間較晚(P<0.05)。結(jié)論 羅哌卡因局部浸潤麻醉用于股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)后鎮(zhèn)痛能安全有效地減輕術(shù)后疼痛。

羅哌卡因；髖部骨折；髓內(nèi)釘；鎮(zhèn)痛

0 引言

近年來，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)手術(shù)治療股骨粗隆間骨折由于具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點而備受關(guān)注[1]，但其術(shù)后疼痛仍劇烈、持續(xù)時間較長，是影響患者康復(fù)的原因之一。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可使患者舒適地度過恢復(fù)期，緩解其緊張情緒，減少并發(fā)癥。目前關(guān)于PFNA術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究較少。羅哌卡因(Ropivacaine)是一種新型的長效酰胺類局麻藥，臨床主要用于硬膜外麻醉、周圍神經(jīng)阻滯麻醉和疼痛治療等。本研究通過觀察比較患者術(shù)后的VAS評分差異，旨在評估羅哌卡因局部浸潤麻醉用于PFNA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供新的安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2015年4月因單側(cè)股骨粗隆間骨折行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)的患者94例，ASAⅠ～Ⅱ級，采用隨機(jī)、雙盲、對照的方法，將患者隨機(jī)分為2組。試驗組(局部浸潤麻醉組)48例，男20例，女28例，年齡72～90歲，平均(80.3±8.6)歲，體重(52.6±8.2) kg；對照組46例，男19例，女27例,年齡73～88歲，平均(81.5±7.3)歲，體重(53.1±9.6) kg?；颊呒凹覍偻膺M(jìn)行PFNA手術(shù)，簽署相關(guān)知情同意文件，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重系統(tǒng)疾病、精神疾病不能配合手術(shù)及研究及凝血功能障礙者；②存在穿刺部位皮膚感染等局部麻醉禁忌者；③對羅哌卡因有過敏史者。兩組患者的年齡、性別比例、體重、手術(shù)時間資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法 治療組：鹽酸羅哌卡因注射液50 mg+0.9%生理鹽水15 mL[2]，在股骨粗隆間骨折行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)畢縫合切口時，予術(shù)區(qū)皮下及肌內(nèi)注射。對照組：縫合切口時予術(shù)區(qū)皮下及肌內(nèi)注射0.9%生理鹽水20 mL。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評估 采用VAS評分，于紙上畫一條長10 cm的橫線，共10個刻度，無痛用0分表示，疼痛劇烈難以忍受用10分表示，中間部分代表不同程度疼痛，隨分?jǐn)?shù)增大而疼痛遞增。在術(shù)后2、4、8、12、24 h各進(jìn)行一次評估。觀察記錄術(shù)后24 h 內(nèi)患者要求再次使用藥物鎮(zhèn)痛的時間，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐等消化道癥狀，頭暈、頭痛、嗜睡等精神癥狀，及皮膚瘙癢、尿潴留等其他不良反應(yīng)。兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)均不再使用其他鎮(zhèn)痛方式。

2 結(jié)果

術(shù)后4 h兩組VAS評分均達(dá)到最高，之后隨時間延長VAS評分逐漸降低。在術(shù)后24 h內(nèi)各時間點，試驗組VAS評分均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較

注：*與對照組比較，P<0.05

試驗組要求增加鎮(zhèn)痛的病例數(shù)少于對照組，且要求鎮(zhèn)痛的時間較晚，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

表3 兩組患者術(shù)后首次要求鎮(zhèn)痛時間比較

注：*與對照組比較，P<0.05

3 討論

老年患者由于骨質(zhì)疏松，其股骨粗隆間骨折的發(fā)生率增高，治療中易出現(xiàn)臥床并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等，嚴(yán)重影響預(yù)后、增加死亡率，因此，粗隆間骨折治療的主要目標(biāo)應(yīng)使骨折獲得穩(wěn)定固定，以便患者早期離床活動，減少并發(fā)癥。近年來，PFNA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、對機(jī)體擾亂少、術(shù)后恢復(fù)佳、更符合生物力學(xué)等優(yōu)點[3]，目前發(fā)展迅速，倍受廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注。由于髖部關(guān)節(jié)囊和骨膜部位神經(jīng)末梢分布豐富，極為敏感，術(shù)后疼痛劇烈且持續(xù)時間較長，不同程度的術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)不僅使患者遭受痛苦及心理負(fù)擔(dān)，還能導(dǎo)致循環(huán)等系統(tǒng)功能紊亂，甚至出現(xiàn)深靜脈及其他部位血栓、心肺腦并發(fā)癥等，影響術(shù)后患肢康復(fù)功能鍛煉，以致髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)黏連、肌肉萎縮等不良后果，是嚴(yán)重影響患者康復(fù)的原因之一。因此，超前的術(shù)后疼痛管理在臨床上有重要意義，可減輕患者的緊張情緒，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有利于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，使其較為舒適地度過術(shù)后恢復(fù)期，減少術(shù)后并發(fā)癥，有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[4]。目前，有關(guān)股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究較少，且存在缺陷，如肌注嗎啡起效慢、椎管內(nèi)給藥操作復(fù)雜[5]、并發(fā)癥多等。

高齡患者大多存在不同程度的呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，加之多伴有基礎(chǔ)疾病，各系統(tǒng)功能儲備較差。圍手術(shù)期疼痛甚至對植物神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為精神抑郁、食欲下降、失眠等，產(chǎn)生負(fù)面情緒，可導(dǎo)致原有基礎(chǔ)疾病加重或系統(tǒng)代償功能下降。許多患者在術(shù)前臥床已久，生理功能儲備量進(jìn)一步降低。因此，高齡粗隆間骨折患者對于手術(shù)及麻醉的承受能力存在較大缺陷，在圍手術(shù)期極易出現(xiàn)各種風(fēng)險。因此要結(jié)合患者的實際情況，盡可能選擇起效快、安全性高、鎮(zhèn)痛效果好的麻醉方式，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行[6-7]。全身麻醉對患者的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)等可產(chǎn)生不同程度的影響，易導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥，且極易影響高齡患者的術(shù)后認(rèn)知功能。腰椎蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外腔阻滯麻醉比較常用，在高齡患者下肢手術(shù)中有著很大的優(yōu)勢[8]，具有操作簡單、用藥量小、無蘇醒困難問題、術(shù)后恢復(fù)快，全麻并發(fā)癥少等優(yōu)點[9]。硬膜外間隙阻滯時，下肢血流灌注增加、動靜脈擴(kuò)張，可緩解心肺負(fù)荷增高及血小板激活所致的高凝狀態(tài)[10]，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。保留椎管內(nèi)導(dǎo)管可行術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]，但存在導(dǎo)管斷裂、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥的可能性[11-12]。

羅哌卡因是繼布比卡因之后的首個純左旋體的長效酰胺類局部麻醉藥，其作用機(jī)制與其他局部麻醉藥相似，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷鈉離子進(jìn)入細(xì)胞膜，對沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯[13]。羅哌卡因化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因類似，僅氮己環(huán)側(cè)鏈為丙基所取代，為不對稱結(jié)構(gòu)的單一對映體，即S-對映體，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性較R-對映體低，且作用時間長。羅哌卡因與布比卡因的鎮(zhèn)痛效果一致，但其不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛時間長、效價比高，對心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性小，有利于心血管中樞發(fā)揮代償作用，保持血壓平穩(wěn)[14-16]。羅哌卡因PKA為8.1，血漿蛋白結(jié)合率為94%，對神經(jīng)細(xì)胞膜鈉離子通道的選擇性強(qiáng)，對心肌細(xì)胞鈉離子通道的作用弱，因此，其心臟毒性較小、心律失常閾值高，一旦因心臟毒性而致心跳驟停時，實施心臟復(fù)蘇的成功率更高。羅哌卡因由于脂溶性低而不易滲透入有髓鞘的運動神經(jīng)纖維，不作用于與運動功能有關(guān)的Aβ纖維，僅選擇性作用于傳遞痛覺的Aδ和C神經(jīng)纖維，具有感覺-運動神經(jīng)分離阻滯特性。低濃度羅哌卡因只產(chǎn)生感覺神經(jīng)阻滯，而無運動神經(jīng)阻滯，使患者快速恢復(fù)肢體運動，這種運動神經(jīng)與感覺神經(jīng)阻滯分離的特點，能使患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，保證依從性及康復(fù)效果，提高手術(shù)療效，也逐漸使其成為骨科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選藥物[17]。

局部浸潤麻醉是指沿手術(shù)切口分層注射麻醉藥物，阻滯神經(jīng)末梢，起到術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用；其操作簡單、花費低廉、起效迅速，無需通過胃腸道給藥[18]。同時，肌纖維中痛覺神經(jīng)末梢少，僅需少量麻醉藥便可產(chǎn)生一定的肌肉松弛作用，明顯減少術(shù)后傷口疼痛及患者麻醉藥物相關(guān)費用。羅哌卡因還有利于減少手術(shù)創(chuàng)面出血[19]，可能與其引起血管收縮有關(guān)[20]。血漿中低濃度的酰胺類局麻藥具有一定的抗炎性質(zhì)，可防止組織釋放超氧陰離子和溶酶體酶，促進(jìn)組織愈合，減少傷口感染機(jī)會[21]，本研究中兩組患者均未出現(xiàn)切口感染的病例。目前切口周圍浸潤麻醉已被應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等術(shù)后疼痛控制[22-24]，但未見在PFNA手術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的報道。其術(shù)后急性疼痛需多模式鎮(zhèn)痛，充分利用不同藥物的優(yōu)勢，消除或減輕單一模式鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)。常用的口服非類固醇抗炎鎮(zhèn)痛藥物可能會造成疼痛、惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，在老年患者中更加明顯。阿片類鎮(zhèn)痛藥可直接興奮延髓的嘔吐化學(xué)感受器，提高惡心、嘔吐的發(fā)生率，并抑制腸蠕動。有研究表明，局部注射羅哌卡因可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低術(shù)后嘔吐的發(fā)生率。本研究中，兩組惡心、嘔吐的發(fā)生率無顯著差異。Gill等[25]于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中在傷口周圍注射羅哌卡因鎮(zhèn)痛，術(shù)后患者羅哌卡因血漿濃度低于中毒濃度水平。與布比卡因相比，其心血管毒性與中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性劑量比值(CV/CNS)較高，因此羅哌卡因的安全性較高[26]。毒理學(xué)研究證實，羅哌卡因與布比卡因比較，毒性更小，且引起毒性反應(yīng)需要超大劑量的羅哌卡因。

本研究中兩組基線資料具有可比性，術(shù)后4 h兩組VAS評分均達(dá)到最高，之后VAS評分逐漸降低，且在術(shù)后2、4、8、12、24 h試驗組VAS評分均低于對照組，表明試驗組在各時間點鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對照組。此外，試驗組要求增加鎮(zhèn)痛的病例數(shù)少于對照組，且首次要求使用鎮(zhèn)痛藥的時間較晚。由于浸潤麻醉時局部血管收縮，羅哌卡因作用時間延長，甚至超過12 h，試驗組大多數(shù)患者在麻醉后未再要求其他藥物鎮(zhèn)痛。

綜上所述，將羅哌卡因局部浸潤麻醉用于股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種安全有效且操作簡單的鎮(zhèn)痛模式，可有效減輕術(shù)后切口疼痛，延長術(shù)后首次要求止痛的時間，利于患者術(shù)后早期活動和康復(fù)。同時，不增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，未發(fā)現(xiàn)心血管毒性及神經(jīng)毒性表現(xiàn)，局部給藥較為安全。但浸潤麻醉的最佳劑量、濃度及其對傷口愈合、肌肉損傷的影響等還有待于進(jìn)一步研究。

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Analgesic effect of ropivacaine local infiltration analgesia after proximal femoral nail anti-rotation surgery

ZHANG Le1,MA Chen-guang2*

(1.the Second Department of Orthopedics,the Central Affiliated Hospital of Shenyang Medical College,Shenyang 110024,China;2.the Frist Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To evaluate the effect of ropivacaine local infiltration on postoperative pain after proximal femoral nail anti-rotation surgery.Methods Totally 94 patients with intertrochanteric fracture of femur undergoing proximal femoral nail anti-rotation surgery were randomly divided into two groups.Patients in experiment group (n=48) were treated with wound local infiltration of ropivacaine,and control group (n=46) received NS.The visual analogue scale (VAS) at 2,4,8,12 and 24 h after surgery and the adverse effects were recorded.Results The VAS at 2,4,8,12 and 24 h after surgery in experiment group was lower than that of control group (P<0.05).The number of patients who requested for additional analgesia was fewer than that of control group (P<0.05),and the time for analgesia in experiment group was later than control group (P<0.05).Conclusion Ropivacaine local infiltration is safe and effective for analgesia after proximal femoral nail anti-rotation surgery.

Ropivacaine; Hip fractures;Bone nails;Analgesia

2016-01-21

1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科，沈陽 110024；

2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉一科，沈陽 110004

10.14053/j.cnki.ppcr.201612013

*通信作者