劉全

(洛陽(yáng)市中心醫(yī)院 腎病風(fēng)濕科 河南 洛陽(yáng) 471009)

腹膜透析和血液透析患者心血管危險(xiǎn)因素比較

劉全

(洛陽(yáng)市中心醫(yī)院 腎病風(fēng)濕科 河南 洛陽(yáng) 471009)

目的 比較腹膜透析和血液透析患者心血管危險(xiǎn)因素情況。方法 選取2014年1月至2016年6月在洛陽(yáng)市中心醫(yī)院行腎臟替代治療的50例血液透析患者和50例腹膜透析患者，分別測(cè)定空腹血糖、甘油三脂、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原、同型半胱氨酸及頸動(dòng)脈粥樣斑塊并進(jìn)行比較。結(jié)果 腹膜透析患者空腹血糖、LDL、甘油三酯、HDL、纖維蛋白原和同型半胱氨酸水平高于血液透析患者(P<0.05)。結(jié)論 腹膜透析患者心血管危險(xiǎn)因素發(fā)生率高于血液透析患者。

心血管危險(xiǎn)因素；動(dòng)脈硬化；血液透析；腹膜透析

慢性腎臟病患者中，心血管疾病的發(fā)生率為25%～65%，而在透析患者中，其發(fā)生率為健康人群的20～40倍[1]。在這些透析患者中，有一些危險(xiǎn)因素可增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可控制的因素如貧血、礦物質(zhì)代謝紊亂、高血壓、高胰島素血癥、血脂的變化、氧化應(yīng)激和炎癥等均可導(dǎo)致心血管疾病，非可控制的因素則包括年齡、性別和基因等[2]。心血管疾病是透析患者死亡的主要原因[3]。接受腎臟替代治療的患者中死于心血管疾病者達(dá)到40%～50%。一些研究表明，腹膜透析患者更容易存在血脂異常和高胰島素血癥的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。

葡萄糖透析液的使用會(huì)導(dǎo)致腹膜透析患者每天有100～200 g(320～640 kcal/d)的葡萄糖吸收量。第1年腹透患者的體質(zhì)量會(huì)增加，而葡萄糖透析液可能是其誘因[7]。腹膜透析患者脂肪量增加，血脂紊亂和高胰島素血癥經(jīng)常發(fā)生，且發(fā)生心臟代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高于血液透析患者。對(duì)于接受腎臟替代治療的患者，炎癥和氧化應(yīng)激對(duì)心血管疾病發(fā)生的影響已經(jīng)顯現(xiàn)出來(lái)。高同型半胱氨酸及纖維蛋白原水平、血脂代謝異常、高BMI、高C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平和營(yíng)養(yǎng)不良均可增加透析患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胰島素抵抗和由此而來(lái)的高胰島素血癥被認(rèn)為是終末期腎臟疾病(ESRD)心血管疾病的另一個(gè)致病因素[8-9]。本研究對(duì)比分析血液透析和腹膜透析患者中導(dǎo)致炎癥、動(dòng)脈硬化和代謝綜合征的心血管危險(xiǎn)因素，具體如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月至2016年6月在洛陽(yáng)市中心醫(yī)院行腎臟替代治療的50例血液透析患者(男26例和女24例)和50例腹膜透析患者(男23例和女27例)，年齡段為18～75歲。所有患者均在本中心接受透析治療≥1 a且無(wú)中斷，排除近1 a內(nèi)在其他透析中心接受透析者或未定期參加既定隨訪者，排除感染、慢性肝病、結(jié)締組織病和惡性腫瘤患者。

1.2 數(shù)據(jù)采集 記錄透析患者的年齡、性別、身高和體質(zhì)量(通過(guò)校準(zhǔn)的身高/體質(zhì)量秤確定)、BMI、動(dòng)脈血壓(用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量雙上肢3次，取后兩次結(jié)果)。采集清晨空腹靜脈血測(cè)量血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、CRP、纖維蛋白原和同型半胱氨酸水平。動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)為內(nèi)膜交界前緣和外膜交界前緣的距離，選取接近頸動(dòng)脈分叉處進(jìn)行測(cè)量，遠(yuǎn)離斑塊區(qū)域，測(cè)量3次取平均值。血液透析使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液和聚砜膜，每周透析3次，1次透析4 h，KT/V≥1.4和URR≥70%為透析充分。腹膜透析按標(biāo)準(zhǔn)操作來(lái)(1次4袋腹透液，3袋1.5%腹透液和1袋2.5%腹透液)。KT/V≥1.7為透析充分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 腹膜透析患者和血液透析患者年齡、性別、BMI、透析持續(xù)時(shí)間、收縮壓和舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 臨床生化指標(biāo) 腹膜透析患者空腹血糖、LDL、甘油三酯、HDL、纖維蛋白原和同型半胱氨酸水平高于血液透析患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 血液透析患者和腹膜透析患者一般資料比較

表2 血透患者和腹透患者臨床生化指標(biāo)比較

3 討論

長(zhǎng)期透析患者中，動(dòng)脈硬化和慢性炎癥與心血管疾病的發(fā)生高度相關(guān)。血液透析和腹膜透析的長(zhǎng)期生存率較相似[10]。在涉及預(yù)期壽命和生活質(zhì)量的研究中，心血管疾病危險(xiǎn)因素是核心。心臟代謝綜合征和它對(duì)心血管疾病的影響是當(dāng)前的熱點(diǎn)問(wèn)題[11]。有研究顯示，血透患者代謝綜合征的發(fā)生率為40%，腹膜透析患者代謝綜合征的發(fā)生率為60%，同時(shí)代謝綜合征患者的心血管事件發(fā)生率很高[12]。 McIntyre等[13]指出，與血透患者相比，葡萄糖溶液的使用能導(dǎo)致腹膜透析患者發(fā)生肥胖和代謝綜合征。葡萄糖透析液通過(guò)腹腔灌注進(jìn)行腹膜透析治療，可引起系統(tǒng)的糖毒性。鑒于使用葡萄糖透析液的腹膜透析患者腹膜功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，平行于透析時(shí)糖分吸收的糖基化終末產(chǎn)物在腹膜透析患者皮膚中的沉積也證實(shí)了系統(tǒng)性糖毒性的存在。

在本研究中，雖然不同透析群體的BMI無(wú)差別，但空腹血糖、低密度脂蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白在腹膜透析患者中顯著偏高。我們發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者高水平的血糖和低密度脂蛋白是由于葡萄糖腹透液的使用而引起的糖毒性造成的，且這些預(yù)示著動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)增加，同其他研究結(jié)論相似。那些由腹膜透析轉(zhuǎn)向血液透析的患者低密度脂蛋白和載脂蛋白的降低間接證明血脂異常和動(dòng)脈硬化在腹透患者中可能更普遍[14]。

為了確定腹膜透析和血液透析患者中炎癥和動(dòng)脈硬化的存在，我們檢測(cè)了同型半胱氨酸、纖維蛋白原水平和頸動(dòng)脈動(dòng)脈斑塊。在腹膜透析患者群體中，血清纖維蛋白原和血清同型半胱氨酸水平顯著偏高，但是動(dòng)脈斑塊的存在在兩個(gè)透析群體中無(wú)顯著差異。一些研究表明，炎癥存在于慢性腎臟病的每個(gè)階段，隨著疾病的發(fā)展，炎癥加重。血漿纖維蛋白原水平隨炎癥而增加，并且是心血管疾病發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。從目前的研究看，纖維蛋白原水平在兩種透析治療中都會(huì)偏高。然而，通過(guò)對(duì)腹膜透析和血液透析患者的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白原水平有差異。腹透患者纖維蛋白原水平高的原因仍然不清楚，但是一些因素如蛋白的丟失和高胰島素血癥可能與之有關(guān)[15]。中度腎功能損害患者同型半胱氨酸水平同樣偏高，大多數(shù)慢性腎臟病患者同型半胱氨酸水平是正常人的3～4倍。高同型半胱氨酸血癥被認(rèn)為是動(dòng)脈硬化的重要危險(xiǎn)因素。同型半胱氨酸水平在腹膜透析患者中偏高，且獨(dú)立于年齡、透析充分性、維生素B6和蛋白分解代謝率[16-17]。在本研究中，腹膜透析患者存在高同型半胱氨酸血癥可能證明腹透患者存在高動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)，腹膜透析不能清除同型半胱氨酸可能也增加了高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生。然而，考慮到血液透析和腹膜透析對(duì)同型半胱氨酸的清除效果大致相近，因此腹透患者高同型半胱氨酸水平可能與動(dòng)脈硬化高發(fā)生有關(guān)。

CIMT的增厚和動(dòng)脈硬化斑塊的出現(xiàn)被認(rèn)為是亞臨床動(dòng)脈硬化的標(biāo)志。一些研究顯示LDL水平的增加和血漿動(dòng)脈硬化指數(shù)與CIMT與動(dòng)脈斑塊的形成有關(guān)。透析患者血漿動(dòng)脈硬化指數(shù)和CIMT厚度較健康人群高。在本研究中，動(dòng)脈硬化斑塊的發(fā)生率在腹透患者中偏高，但無(wú)顯著差異。

該研究是一個(gè)橫向的觀察性研究，所以并不能評(píng)估心血管并發(fā)癥和(或)透析患者的死亡率。透析患者中傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和終末期腎病相關(guān)危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致心血管疾病的高發(fā)病率。在經(jīng)歷長(zhǎng)期透析的患者中，動(dòng)脈硬化和慢性炎癥與心血管疾病緊密相關(guān)。大量的研究證實(shí)腹膜透析患者發(fā)生心血管疾病和動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)很大。在我們的研究中，腹透患者心血管危險(xiǎn)因素中亞臨床動(dòng)脈硬化沒(méi)有明顯增加，這一方面有待更進(jìn)一步的研究。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.013

2016-03-20)