趙東艷，李嘉茵，王向東

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院藥材科，廣東 廣州 510515）

合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)的無效警示統(tǒng)計與分析

趙東艷，李嘉茵，王向東

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院藥材科，廣東 廣州 510515）

目的 提高合理用藥審核水平，保障臨床用藥安全、合理。方法 提取醫(yī)院靜脈用藥調配中心2015年第1季度合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）中統(tǒng)計與分析工作站（3．2．1版）監(jiān)測的警示記錄，按警示級別與警示原因對其中的無效警示進行分類統(tǒng)計及分析，并對解決問題和發(fā)展提出合理化建議。結果 黑燈、紅燈、橙燈的警示總數(shù)5 088條，其中無效警示702條，占13．80%。無效警示的原因主要有系統(tǒng)程序、系統(tǒng)資料、審核標準和特殊情況處理等錯誤。結論 PASS監(jiān)測軟件開發(fā)公司應對系統(tǒng)及時維護、更新，做到完善、準確。

靜脈用藥調配中心；合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)；無效警示

合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）是四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司自主研發(fā)的數(shù)據(jù)庫應用軟件系統(tǒng)，可實現(xiàn)醫(yī)囑自動監(jiān)測和醫(yī)藥信息查詢，幫助醫(yī)生、藥師在審核與使用藥品過程中及時發(fā)現(xiàn)潛在的不合理用藥問題。但在實際工作中，發(fā)現(xiàn)存在系統(tǒng)審查警示與實際用藥合理性不符的現(xiàn)象，即無效警示。筆者依據(jù)2015年第1季度我院靜脈用藥調配中心PASS 3．0統(tǒng)計與分析工作站（3．2．1版）的監(jiān)測結果，分析并確定其中無效警示的類別與數(shù)量，并分類討論，查找原因，針對存在的問題及其發(fā)展，提出合理化建議，以提高臨床合理用藥的水平與質量。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

資料來源于2015年第1季度我院靜脈用藥調配中心PASS 3．0統(tǒng)計與分析工作站（3．2．1版）監(jiān)測的警示結果記錄，數(shù)據(jù)項目為PASS監(jiān)測結果問題明細清單表。從提取數(shù)據(jù)中篩選以靜脈滴注（VD）方式給藥而予以警示的醫(yī)囑，依據(jù)藥品說明書及第17版《新編藥物學》、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》等相關資料，確定VD警示醫(yī)囑中的無效警示，按警示級別統(tǒng)計警示與無效警示的數(shù)量及比例，按無效警示的原因統(tǒng)計數(shù)量及比例，對無效警示予以評價和分析。

2 結果與分析

2．1 統(tǒng)計結果

PASS監(jiān)測警示級別與警示內(nèi)容：黑燈表示禁忌，紅燈表示不推薦，橙燈表示慎用。結果見表1及表2。

表1 警示與無效警示統(tǒng)計結果

表2 無效警示原因統(tǒng)計結果

2．2 分析

2．2．1 系統(tǒng)程序錯誤

例1：復方氨基酸注射液20AA（豐諾安）500 mL，qd(每日1次)，VD。紅燈警示不推薦。系統(tǒng)警示信息提示，常用量7～15 mL／kg，qd，審查類型為劑量范圍問題，關聯(lián)因素為超每日常用劑量。查詢患者臨床資料，男，47歲，“身高1 cm，體重1 kg”。按此計算復方氨基酸注射液（豐諾安）500 mL／d的用量已超過每日常用量。

例2：香菇多糖注射液（力提能）1 mg和0．9%氯化鈉注射液250 mL，tid(每日 3次)，VD。紅燈警示不推薦。系統(tǒng)警示信息提示，常用量每次1 mg，每日1次或每周2次，審查類型為劑量范圍問題，關聯(lián)因素為超過常規(guī)用藥頻率。本條醫(yī)囑為臨時醫(yī)囑，處方醫(yī)師開具醫(yī)囑時未注明用藥頻次，而系統(tǒng)警示信息卻記錄為tid，故被確認為超過常規(guī)用藥頻率。臨床藥師在錄入患者資料時，有時未能完整、準確地填寫，出現(xiàn)患者身高、體重、用藥頻次、執(zhí)行時間等信息缺項的情況，而系統(tǒng)程序也未能正確處理，都會自動匹配數(shù)據(jù)，如“身高為1 cm、體重為1 kg”及用藥頻次為tid的情況下，由于系統(tǒng)程序錯誤地匹配數(shù)據(jù)，使很多需按患者體表面積或體重來計算用藥量的藥物，以及每日1次使用藥物的劑量，均可被確認為超劑量或超頻次用藥，從而產(chǎn)生大量無效警示。

例3：5%轉化糖注射液和注射用水溶性維生素（V佳林），VD。紅燈警示不推薦。系統(tǒng)警示信息提示，磺胺嘧啶鈉與維生素C配伍禁忌，審查類型是藥物－藥物相互作用，關聯(lián)因素是磺胺類藥／維生素C。V佳林含有維生素C，維生素C屬酸性物質，而磺胺類藥及其代謝產(chǎn)物在酸性環(huán)境中易形成磺胺結晶鹽，而形成泌尿系統(tǒng)結石，導致腎臟損害[1]?；颊哚t(yī)囑記錄：該患者同時還開具了磺胺嘧啶鈉注射液靜脈滴注，系統(tǒng)監(jiān)測應是對V佳林與磺胺嘧啶鈉之間相互作用提示的警告，但在監(jiān)測警示中，問題藥品項目記錄的卻是轉化糖與V佳林，原因也是系統(tǒng)程序錯誤。

2．2．2 系統(tǒng)資料收錄錯誤

例1：多索茶堿注射液（索霽）0．2 g和5%葡萄糖注射液100 mL，bid(每日2次)，VD。紅燈警示不推薦。系統(tǒng)警示信息提示，常用量每次不超過0．3 g，頻次不超過qd，審查類型為劑量范圍問題，關聯(lián)因素為超常規(guī)用藥頻率，參考文獻為藥品說明書（浙江北生藥業(yè)漢生制藥有限公司）。系統(tǒng)收錄的索霽（10 mL∶0．1 g）說明書（核準日期2007年5月4日）中，“成人每次20 mL，12小時一次，以50%葡萄糖注射液稀釋至40 mL緩慢靜脈注射20分鐘以上”。而目前臨床使用的索霽說明書（修改日期2013年10月28日）注明：“成人每次0．2 g，12小時一次，以50%或25%葡萄糖注射液稀釋至40 mL后緩慢靜脈注射。也可將本品0．3 g加入5%葡萄糖注射液或0．9%氯化鈉注射液100 mL后緩慢靜滴，每日一次”。按最新版本說明書的規(guī)定，索霽每次 0．2 g，bid，或每次0．3 g，qd，均可，而系統(tǒng)資料未及時更新，故提示用藥頻次不超過qd，因此造成超過常規(guī)用藥頻率的錯誤警示。

例2：香菇多糖注射液（天地欣）和注射用右丙亞胺（奧諾先），VD。

例3：鴉膽子油乳注射液和注射用核糖核酸Ⅱ，VD。橙燈警示，系統(tǒng)監(jiān)測提示，同為抗腫瘤輔助用藥，審查類型為重復治療問題。香菇多糖注射液為免疫調節(jié)劑，用于惡性腫瘤的輔助治療。作為免疫調節(jié)劑，胸腺五肽、核糖核酸Ⅱ、甘露聚糖肽、胎盤多肽等均具有調節(jié)和增強人體細胞免疫功能的作用，同屬抗腫瘤輔助用藥。但其他一些藥物如格拉司瓊（止嘔藥）、右丙亞胺（減少阿霉素引起的心臟毒性）、亞葉酸鈣（甲氨蝶呤解毒劑）、美司鈉（預防異環(huán)磷酰胺或環(huán)磷酰胺引起的泌尿道毒性）等，在抗腫瘤治療中與化療藥合用，輔助治療癥狀，與免疫調節(jié)劑的作用原理完全不同。鴉膽子油乳是中藥抗腫瘤制劑，用于肝癌、食管癌、肺癌等惡性腫瘤的治療，與免疫調節(jié)劑合用可增強機體免疫力，明顯提高患者的生存質量并降低毒副作用[2]。還有其他一些抗腫瘤中藥制劑，如苦參堿注射液可抑制肝癌細胞增殖、誘導分化，用于肝癌的治療[3]；欖香烯注射液對多種腫瘤細胞有顯著的抑殺作用，目前廣泛用于惡性胸膜腔積液、肺癌、消化道腫瘤、腦瘤及其他表淺性腫瘤的治療[4]等，均為抗腫瘤治療用藥，不屬于抗腫瘤輔助用藥。而系統(tǒng)資料錄入時把免疫調節(jié)劑、化療輔助用藥及抗腫瘤中藥制劑統(tǒng)統(tǒng)歸為一類，造成系統(tǒng)監(jiān)測確定為重復治療的無效警示。

2．2．3 系統(tǒng)審核標準錯誤

例1：10%葡萄糖酸鈣注射液和10%轉化糖注射液（英凡舒），VD。黑燈警示忌配。10%葡萄糖酸鈣注射液說明書注明“用10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射?！逼咸烟撬徕}含有鈣離子，刺激性較大，不宜皮下或肌肉注射，應以等量5%～10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，以免血鈣升高過快而引起心律失常[5]。用高糖稀釋，可提高滲透壓，減小組織的刺激性，防止外漏，避免組織壞死[6]。轉化糖由等量的果糖與葡萄糖組成，果糖與葡萄糖是一對同分異構體，作用機制類似，10%轉化糖注射液（英凡舒）每瓶 250 mL含12．5 g（5%）葡萄糖和 12．5 g（5%）果糖，滲透壓與10%葡萄糖注射液相同，用作葡萄糖酸鈣溶劑與10%葡萄糖并無區(qū)別。由于系統(tǒng)審核標準未收錄可與轉化糖注射液配伍的信息，因此確認為配伍禁忌，造成警示錯誤。

例2：左氧氟沙星注射液（左克），0．3 g，bid，VD。紅燈警示不推薦。系統(tǒng)警示信息提示，左氧氟沙星注射液常用量不超過每次750 mg，用藥頻次不超過每日1次。參考文獻來源于國家食藥監(jiān)局[2012]第373號文件，審查問題類型是劑量范圍問題，關聯(lián)因素是超過常規(guī)用藥頻率。左氧氟沙星為濃度依賴性抗生素，可通過增加單次用藥劑量而不是用藥次數(shù)來增強藥效，正確的合理用藥頻次應是每日 1次。2012年國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出《關于修訂左氧氟沙星口服和注射劑說明書的通知》（第373號文件），左氧氟沙星注射劑常用劑量為250 mg或500 mg，緩慢滴注，時間不少于60 min，1日1次或750 mg，緩慢滴注，時間不少于90 min，1日1次；并要求藥品生產(chǎn)企業(yè)要盡快修訂說明書及標簽的相關內(nèi)容。左克是揚子江藥業(yè)集團生產(chǎn)，其說明書修改日期為2013年2月22日，但用法用量仍為“成人每日0．4 g，分2次靜脈滴注”。重度感染患者或病原菌對本品的敏感性較差者（如綠膿桿菌），每日最大劑量可增至0．6g，分2次靜脈滴注。歐美多數(shù)國家近年來已根據(jù)左氧氟沙星藥代動力學／藥效動力學理論和相關循證醫(yī)學研究成果，對其用藥劑量和給藥方案進行了修正（每次750 mg，每日1次），因新用藥劑量和給藥方案的有效性和安全性缺乏基于我國人群的循證醫(yī)學研究證據(jù)，我國目前仍在沿用傳統(tǒng)的用藥劑量和給藥方案[7]；而且考慮到藥品說明書是目前臨床藥師審核合理用藥最具有法律效力的文件，因此，依據(jù)左克說明書的規(guī)定，左克可每日2次靜脈滴注使用。

2．2．4 特殊情況處理錯誤的無效警示

例1：10%氯化鉀注射液和中／長鏈脂肪乳注射液（力能）加入特定配液袋(三升袋)，靜脈滴注。黑燈警示忌配。腸外營養(yǎng)是由碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質及微量元素等各種營養(yǎng)成分按一定比例，混合于三升袋，以提供患者每日所需能量及各種營養(yǎng)物質。通常脂肪乳制劑不可與電解質溶液混合，因可引起破乳而呈配伍禁忌。但在全靜脈營養(yǎng)液中，控制單價陽離子濃度＜130 mmol／L，二價陽離子濃度＜8．0 mmol／L，其中Na＋＜100 mmol／L，K＋＜50 mmol／L，Ca2＋＜1．7 mmol／L，Mg2＋＜3．4 mmol／L，可保持營養(yǎng)液的穩(wěn)定性[8]，故在限定范圍內(nèi)，該類藥物用于三升袋時的特殊情況下配伍使用是允許的。

例2：注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬）0．25 g，試敏用和注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬）1．0 g，VD。橙燈警示重復成分。廣東省不良反應（ADR）監(jiān)測中心監(jiān)測結果顯示，在2007年至2009年，頭孢曲松鈉是廣東省引起ADR頻率最高的藥品[9]。羅氏芬2013年1月22日修改后的說明書新增注意事項：給藥前需進行過敏試驗。因此按說明書規(guī)定，在給藥前皮試是必要的。與青霉素皮膚過敏試驗（簡稱皮試）不一樣，一般醫(yī)院不會常備頭孢曲松鈉皮試液，如需過敏試驗，則要另外開具小量的該藥品臨時配制皮試液，因此醫(yī)師在下達輸液醫(yī)囑時就會出現(xiàn)2次開具同一藥品的情況，但這不屬于重復用藥。其他藥品如注射用拉氧頭孢（噻嗎靈）、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（新特滅）等也是相同情況，但系統(tǒng)監(jiān)測未能對此特殊情況具體處理，均確認為重復成分而提示了橙燈警示。

3 建議

3．1 藥品目錄與資料更新

軟件開發(fā)公司可依據(jù)醫(yī)療機構使用的品種收錄藥品目錄，量身定做，并按實際情況隨時增減，查閱與維護簡單方便。已收錄的品種目錄應注意及時更新及核對藥品信息，資料數(shù)據(jù)的收錄應完整、準確。

3．2 審核標準制訂

系統(tǒng)審核合理用藥的標準應以該藥品說明書為最權威的統(tǒng)一標準文件，并注意同一品種而不同生產(chǎn)廠家的藥品說明書可能存在不同，不可一概而論，更不可張冠李戴，特別注意新版說明書修改后系統(tǒng)資料的同步修改。

3．3 補充部分項目內(nèi)容

PASS 3．0統(tǒng)計與分析工作站（3．2．1版）監(jiān)測問題明細清單表“問題藥品”項目中的藥品名稱還有部分藥品僅以商品名標注，應以藥品通用名為統(tǒng)一名稱，商品名可附于括號內(nèi)。項目內(nèi)容僅記錄藥品名稱與用藥途徑是不夠完整的，還應補充該藥品的用法用量，以方便審查、判定警示原因是否合理。

3．4 特殊情況處理

對特殊用法用量及系統(tǒng)審查標準與實際用藥合理性不符的常用醫(yī)囑條目，可按藥品相關資料與實際用藥情況，依據(jù)合理用藥的原則，由臨床與藥學專家統(tǒng)一規(guī)定使用標準，匯總申報本醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療委員會批準后，信息工程人員按照醫(yī)院文件規(guī)定的標準予以修改，系統(tǒng)監(jiān)測不再予以警示。

3．5 正確使用系統(tǒng)與修補漏洞

臨床醫(yī)師錄入患者資料和開具醫(yī)囑時應完整、準確，如身高、體重、用藥頻次、執(zhí)行時間等不可缺項，避免不必要的錯誤發(fā)生；系統(tǒng)本身也需相應修改或彌補程序上的漏洞，以解決在上述項目空缺時，系統(tǒng)程序自動匹配其他數(shù)據(jù)而造成的錯誤。

4 結語

PASS監(jiān)測合理用藥，具有自動審查、快速方便、專業(yè)性強、資料記錄完整等優(yōu)點，但實際應用中仍暴露出很多問題，造成部分無效警示的出現(xiàn)。審方藥師在工作中面對問題醫(yī)囑時，還需結合自己的專業(yè)背景知識，對處方進行合理性審核[10]；不能盲目或簡單地依賴軟件，更不能因軟件存在一些問題而在不進行處理的情況下就放棄使用[11]。軟件開發(fā)公司也應對系統(tǒng)及時更新、改進，做到完善、準確，從而增加臨床醫(yī)師對系統(tǒng)的信任與執(zhí)行力度，使其合理用藥監(jiān)測不僅有預警和查詢作用，更重要的是有強制干預不合理用藥手段，以達到提高合理用藥水平和保障患者用藥安全的目的。

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R969．3；R952

A

1006－4931(2016)02－0086－04

趙東艷（1984－），女，漢族，大學本科，藥師，研究方向為醫(yī)院藥學，（電話）020－62787956；王向東（1964－），男，漢族，大學本科，主管藥師，研究方向為醫(yī)院藥學，本文通訊作者，（電話）020－62787956（電子信箱）wxdlxy＠sohu．com。

2015－07－30)