楊 春

(東南大學附屬南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南京 211100)

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氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物與單藥治療Barrett食管療效比較的Meta分析

楊 春

(東南大學附屬南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南京 211100)

目的：比較氬離子凝固(Argon plasma coagulation,APC)術(shù)聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療對Barrett食管的療效差異,為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。方法：通過計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、VIP、CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫，搜集從各數(shù)據(jù)庫建庫至2015年11月的相關(guān)文獻。采用Meta分析方法對其中篩出的4篇符合要求的文獻進行定量分析。結(jié)果：APC術(shù)聯(lián)合藥物治療的有效率為86.3 %,單純藥物治療的有效率為61.8 %，兩種療法加權(quán)合并率差均值為1.43，95 %CI=(1.05,1.94),聯(lián)合組患者的治療總有效率高于單藥組(P<0.05)；兩組患者的不良反應發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：APC術(shù)聯(lián)合藥物治療的有效率高于單純物藥治療。

Barret食管；氬離子凝固術(shù)；藥物治療；Meta分析

Barrett食管(Barrett's esophagus,BE)是食管下段的正常鱗狀上皮被柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，重度不典型增生時可進展為食管腺癌。目前該病病因并不清楚，也缺乏相關(guān)基礎(chǔ)研究，對其臨床表現(xiàn)、病理特征也尚未形成較為一致的觀點，治療方法包括藥物治療及內(nèi)鏡下微波、激光、熱凝電極等治療，但療效欠佳，且易復發(fā)。氬離子凝固(Argon plasma coagulation,APC)為近年來一種臨床廣泛采用的內(nèi)鏡下治療術(shù)，已應用于BE的治療但具體療效評估尚缺乏，我們通過Meta分析總結(jié)了近年來BE氬離子凝固治療與單純藥物治療療效比較的研究成果。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準 (1)國內(nèi)外公開發(fā)表并提供完整資料的關(guān)于氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物治療BE的臨床隨機對照試驗；(2)排除食管良惡性腫瘤及其它疾??；(3)所有病例治療方案一致；(4)研究樣本例數(shù)≥30例；(5)治療前無任何禁忌證。

1.1.2排除標準 (1)樣本量過小、數(shù)據(jù)不完整而無法采用的文獻；(2)綜述、短文、個案報道、重復發(fā)表或資料雷同以及質(zhì)量較差等利用率較低的文獻；(3)存在治療方案的不一致；(4)不包含BE局部療效有效率的研究。

1.2資料檢索 計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、VIP、CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫并輔以文獻追溯的方法，收集所有國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物治療BE的臨床隨機對照試驗。檢索時間從建庫至2015年11月。中文檢索詞為：Barret食管；氬離子凝固術(shù)；藥物治療。英文檢索詞為：barrett's esophagus，argon plasma coagulation，drug treatment。

1.3文獻篩選及資料提取 閱讀文章題名及摘要并剔除明顯與納入標準不符的文獻，通過仔細閱讀全文對無法判斷的文獻行二次篩選并確定最終是否納入文獻。提取納入文獻的編號、文題、作者、發(fā)表年限、原始文獻出處、樣本量大小、總有效率等數(shù)據(jù)。

1.4文獻質(zhì)量評價 按照Cochrane 5.0.2手冊推薦的隨機對照試驗的質(zhì)量評價標準進行。評價指標包括:隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)缺失、選擇性報道結(jié)果及其他可能的偏倚。每個指標按照發(fā)生偏倚由低到高的可能性，分為A、B、C三級。質(zhì)量評價由兩名工作人員獨立進行，遇到分歧時經(jīng)討論或請第三人協(xié)助解決。

1.5統(tǒng)計分析 用RevMan 5.0進行Meta分析。先對納入文獻進行χ2檢驗，分析是否存在異質(zhì)性并選用相應的數(shù)據(jù)合并法。當P<0.1、I2>50 %，存在異質(zhì)性，用隨機效應模型進行Meta分析，再行亞組分析或敏感性分析以確定其異質(zhì)性來源，若仍未找到導致異質(zhì)性的原因，則用隨機效應模型進行分析。若P≥0.1、I2≤50 %，無異質(zhì)性，用固定效應模型進行Meta分析。用OR及95 %CI作為各項結(jié)果的合并統(tǒng)計量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果 共檢索到104篇文獻，根據(jù)納入和排除標準，通過閱讀文題和摘要排除94篇，主要原因是缺乏對照組，只是進行了敘述性的臨床經(jīng)驗總結(jié)。初步納入10篇，對納入文獻進行全文閱讀，進一步排除治療方案不一致的4篇、資料缺乏2篇，最終納入4篇隨機對照研究[1-4]。

2.2納入研究的基本特征和質(zhì)量評價 納入的4個研究共包括389個病例。4個研究均以總有效率作為主要療效考核指標。因此，本文主要對有效率進行Meta分析。所納入的研究均提及隨機分組但均未敘述具體方法。所有研究均未提及是否運用分配隱藏，并且不存在不完全數(shù)據(jù)報告和選擇報告。是否存在其他偏倚均不清楚。4個研究的質(zhì)量評級均為B級。

2.3兩組治療方法的結(jié)果分析

2.3.1兩組治療方法有效率比較 4個研究均報道了氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物治療BE的總有效率情況。各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.002,I2=79 %)，故用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物治療BE組的總有效率高于單純藥物治療組 (OR=1.43,95 %CI=[1.05,1.94],P=0.02<0.05)。

2.3.2兩組治療的不良反應發(fā)生率對比 4個研究病例治療期間均無嚴重潰瘍、出血、穿孔和食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4發(fā)表偏倚分析 對4項研究進行漏斗圖分析，結(jié)果顯示大部分研究在漏斗中軸附近或較對稱地分布在中軸兩邊，說明本研究受發(fā)表偏倚影響較小，結(jié)論可靠。見圖1。

3 討論

Barrett食管是食管腺癌的一種癌前病變，它的癌變過程為腸上皮化生、輕度異型增生、重度異型增生、原位腺癌、浸潤性腺癌。其中，腸化處于起始階段，是關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，通過何種治療能使腸化上皮逆轉(zhuǎn)為鱗狀上皮，進而阻止食管腺癌的發(fā)生就顯得十分重要。

目前已有多種治療方法被應用于臨床，APC則被認為是能夠有效消除BE黏膜常用的方法之一。APC可將高頻電能通過電離的氬氣傳送至靶組織表面，使組織凝固、變性、脫落，而最終由新形成的鱗狀上皮取代腸化的BE上皮。由于氬氣流是散發(fā)的，可自動導向需要治療的組織表面，進行軸向、側(cè)向和自行逆向凝固，幾乎可到病變的每一個角落；其次，由于組織一旦干燥便失去導電性，離子流就無法向更深組織進展，故凝固作用僅限制在表層組織，不易出現(xiàn)穿孔，并因非直接接觸，故不易出現(xiàn)粘連，操作簡便、安全。但由于相關(guān)研究較分散且尚缺乏對其的具體療效評估，因此我們試圖通過Meta分析對氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物治療Barrett食管的應用價值進行初步的探討。

本研究結(jié)果顯示，氬離子凝固術(shù)聯(lián)合藥物治療組的總有效率優(yōu)于單純藥物組，充分顯示氬離子凝固術(shù)對藥物治療Barrett食管的協(xié)同增效作用。同時，相比單純藥物組，亦未增加嚴重潰瘍、出血、穿孔和食管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。這提示以氬離子凝固術(shù)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑等藥物有望使Barrett食管患者獲得較理想的療效。另外，本Meta分析的漏斗圖顯示大部分研究在漏斗中軸附近或較對稱地分布在中軸兩邊，說明本研究受發(fā)表偏倚影響較小，結(jié)論可靠。盡管本系統(tǒng)評價納入的4例研究都提及運用了隨機分組，但由于存在以下局限性，可能會影響到結(jié)果的論證強度。(1)各項研究均未闡述具體的隨機分組方法，加上樣本量過少不能代表目標人群，從而導致選擇偏倚的發(fā)生進而影響了結(jié)果的準確性；(2)由于APC治療的特殊性，本系統(tǒng)評價所納入的文獻中無1篇報道是否實施了隱蔽分組，而不實施或不充分實施隱蔽分組可能會夸大療效；(3)4項研究中的部分結(jié)論采用的統(tǒng)計量不一致，因而致部分實驗不能合并，所以不能得出一個較為統(tǒng)一的結(jié)論。綜上所述，本次Meta分析所納入的研究質(zhì)量尚可，對結(jié)果有一定的論證強度，但仍需大樣本多中心的隨機對照實驗進一步證實其臨床療效。

[1] 陳傳杰,游旭東,王艷巧.氬離子凝固術(shù)聯(lián)合埃索美拉唑治療Barrett食管100例臨床分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2011,16(1):55-57.

[2] 章昱,陳小嫦,周文龍.氬離子凝固術(shù)聯(lián)合埃索美拉唑治療Barrett食管療效觀察[J].中國臨床研究,2012,25(5):426-428.

[3] 馬潔云,王建紅,田曉峰，等.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)聯(lián)合埃索美拉唑治療Barrett食管[J].貴陽醫(yī)學院學報,2013,38(6):660-661.

[4] 杜亞平,劉址忠,陳玉,等.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)聯(lián)合埃索美拉唑治療Barrett食管156例療效觀察[J].中外健康文摘,2013,10(25):241-242.

Meta-analysis of comparison between APC combined with drug treatment and drug treatment alone in Barrett's esophagus

YANG Chun

(DepartmentofGastroenterologyofNanjingTongrenHospital,Nanjing211100,China)

Objective:To compare therapeutic effects of argon plasma coagulation (APC) combined with drug treatment and drug treatment alone in Barrett's esophagus so as to optimize the clinical treatment measure. Methods: The pertinent literature was collected by searching the databases such as PubMed, EMBASE, the Cochrane Library, VIP, CNKI and Wan Fang from the establishment of these databases to November 2015. Meta-analysis was adopted for quantitative analysis of 4 papers which meet the requirements. Results:The cure rate was 86.3% in the group of APC combined with drug treatment, and 61.8% in the group of drug treatment. The weighted overall mean quality score of the studies was 1.43(95 %CI=1.05,1.94). The total effective rate in the APC combined with drug group was significantly higher than that in the drug treatment group(P<0.05). There was no statistically significance in the incidence of adverse reactions between the two groups. Conclusion:The effective rate of method by combining APC with drug was higher than that by using drugs alone in the treatment of Barrett's esophagus.

Barrett's esophagus; Argon plasma coagulation (APC); Drug treatment; Meta analysis

2016-09-15)